醫聲論壇

我對健保局的給付較不關心
政府不依法行政是習慣了
到時也是醫界買單
我比較有興趣的是
同樣薪資五萬的人
一個所得六十萬
一個所得六百萬
費率有不同嗎?
雇主的負擔有不同嗎?
還有家戶所得如果夫妻分開稅有沒有不一樣?

kathy 寫:

施肇榮 寫:

g96510083 寫:第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。但不可歸責於保險醫事服務機構者，得免返還。

顯然把舉證責任丟給醫療院所,醫療機構只能形式審查,又沒有強制力可以逼病人確認身份

改成
第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；如有可歸責於保險醫事服務機構而未查核者，保險人得不予支付醫療費用 ,或追還已領取醫療費用。

意思應該相差不遠
請繼續

第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，對其保險憑證應為形式查核, 已經形式查核者除故意或重大過失, 保險人不得藉故不予支付醫療費用或追還其已領取醫療費用。

雖然政府不依法行政已經不是新聞
讓大家對於法條內容比較冷感
但是 有法律依據 權益被政府侵犯時要救濟才有依據
法條內容關於重大權益的影響要字字計較
要不要 要怎麼妥協是一回事
但不能一開始就全盤放棄

像這條規定
理論上就是爭執
一般醫療院所對於持健保卡的民眾來就醫時

對於其真實身分所負擔的查核義務到底要高到什麼程度

這點不計較

到時候想盡各種辦法頂替盜刷健保卡的
全部要由院所自行吸收
已經給付的還可以追還


大家想看看要不要堅持?

保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證

法條原內容只規定 查核義務 但沒有講清楚 這個義務高到什麼程度
這就給 保險人很大的空間 刁難 醫療院所

形式查核

就是一般院所會用的方式

如 核對健保卡照片和本人 或者 核對健保卡和其他有照片的證件 如身分證
有做過這個程序 原則上 健保局就不可以再以其他理由認為院所未盡查核義務

chichang 寫:回應 http://forum.doctorvoice.org/posting.ph ... 9#pr587571
二代健保『監理會』擴權，師出無名且無法可管：文中所敘述的可能問題

第二十五條　本保險財務，由保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年。
前項精算，監理會得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查。

改成應如何

每次精算25年
會不會太久
有誰能預測5年內經濟狀況?

剛剛想到不知道是否相關...
二代健保的審查制度
除審查醫療院所外
是否應建立審查病人的部分
以遏止病人濫用健保的機制
畢竟健保為病人所享用
壓力不可單純集中於院所上.......
應部分回歸到病人身上
比如:
1. 過度診察
被保險人之高度回診為被保險人主動之行為且可歸咎於被保險人者
健保局應警示病人或訂定理賠上限或增加其續期保費或增加其部分負擔
2. 重複取藥
被保險人蓄意一病多看或一藥多拿且累犯者
健保局應向其追繳其診察/檢查/藥物費用
3. 核刪
經健保審查且核刪之項目，其可歸咎被保險人或病情未達健保給付程度者
健保應向被保險人告知並追繳其費用一倍 (免放大)
若被保險人前往任何院所欲繼續該經核刪之治療，健保應繼續追繳其費用
4. 被保險人因注意個人健康、珍惜健保資源者，得減免其續期保費
5. etc.....

以上個人淺見
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

ptt medstudent 上的意見，有點亂，有些想法可能也很難達成， 但是大家參考一下，算腦力激盪，

→ CKun:避免醫療費用過度侵蝕GDP成長之果實.....(情緒化字眼不妥) 04/03 03:55
推 CKun:將納入"津貼、歲費、獎金、紅利及各項補助費"...(很好) 04/03 04:00
→ CKun:"差旅費、日支費及加班費"不計算在內顯有失公平,特別 04/03 04:09
→ CKun:是常態加班佔據金額相當巨大,為主要漏洞 04/03 04:11
→ CKun:"加班"影響身體健康,增加健保使用,理應計入補償健保損失 04/03 04:12
→ CKun:健保費不是「稅」,最少目前定位不是,不該比照應用"所得稅法 04/03 04:14
→ CKun:第四條規定免稅之項目" 04/03 04:15
推 CKun:第四十二條部分負擔, 健保局若拒絕執行有何罰則? 04/03 04:28
→ CKun:如同目前一樣擺爛,知法犯法,該當何罪? 原來不守法,根本無罪! 04/03 04:31
→ CKun:門診12次自負額制度被刪除 (哭哭) 04/03 04:34
推 CKun:第四十四條長期住院,未規範目前漏洞「30天轉院規避負擔增加」 04/03 04:39
→ CKun:應增訂"轉院或出院14天內住院,視為同一次住院" 04/03 04:43
→ CKun:以杜絕權貴,鐵床,將醫院病床濫用為安養院用途等浪費健保情事 04/03 04:44
→ CKun:"預防保健服務項目回歸公務預算支應"...(很好) 04/03 04:46
推 CKun:第四十八條請增列「藥癮治療:含酒精檳榔相關疾病之治療」 04/03 04:58
→ CKun:而煙害因菸品健康捐可得納入保險 04/03 04:59
→ CKun:「日間住院:含病患多日請假外出,或夜不歸營」 04/03 05:02
推 CKun:第五十一條:改為由既得利益之被保險人負責! 04/03 05:07
→ CKun:世界各國被保險審核不給付之費用,皆需由病患支付,唯台灣例外 04/03 05:09
→ CKun:此條款是楊志良特地排除醫學專家參與決策時所定,還相當自豪! 04/03 05:13
→ CKun:請增設「審查病例需上網公告,受社會公評,以杜絕無理核刪」 04/03 05:18
推 CKun:第五十二條: 刪除台灣地區外, 旅居國外請購買當地保險 04/03 05:21
推 CKun:第六十一條:違反比例原則, 開立處方領多少錢? 04/03 05:35
→ CKun:卻要負擔處方相關藥,檢,處置等費用? 此為懲罰醫師條款,請刪! 04/03 05:37
→ CKun:第六十六條: 不可歸責者是否包括病患持有他人或偽造證件? 04/03 05:43
→ CKun:第七十三條: 酒品健康捐應以酒精度數計算,而非酒品售價 04/03 05:52
→ CKun:在酒品健康捐開徵之前,酒精相關疾病不得給付 04/03 05:53
推 CKun:第七十八條: 行政費用侵蝕全民繳納保費 3.5% (蛀米大蟲!) 04/03 05:56
→ CKun:既然改制行政機關,公務費用理應政府支出,而非由保費支應 04/03 05:58
→ CKun:第七十九條: 商業採購資料是否不得拒絕? 04/03 06:01
→ CKun:第八十六條:審核不給付之30倍放大懲罰,是否在2-10倍罰鍰範圍? 04/03 06:07
→ CKun:第八十七條:地方政府未依規定在期限前繳納,是否處2-4倍罰鍰? 04/03 06:10
推 CKun:第九十四條:代位求償不應訂立求償門檻,致使求償收益無法彌補 04/03 06:15
→ CKun:相關事故的健保支出,另外"加害人"應納入求償範圍 04/03 06:16
→ CKun:最後,雖不經轉診而逕赴醫院門診者，負擔增加，但未訂濫用急診 04/03 06:53
→ CKun:需增加多少負擔,將持續誘導民眾塞滿急診,影響真正病危急救. 04/03 06:54
推 dermis:只要訂民眾先付費 事後健保局審核退費 一切就搞定了 04/03 07:22
推 cGMP:大推d大，所有問題一次解決 04/03 07:45
→ CKun:建議審查病例結果公開方式,可比照法院判決書網路公告模式 04/03 08:21
→ CKun:目前黑箱作業模式,難令人心服口服 04/03 08:22
推 bathape:只要訂民眾先付費 事後健保局審核退費 一切就搞定了 04/03 08:27
→ CKun:雖然這也是楊的發明,但讓民眾先付費,出現一灘血誣陷事件怎辦? 04/03 09:13
→ pofenglee:CKun 大大，是否要上論壇詳述一下，還是由小弟代轉 ? 04/03 09:16
→ CKun:核刪後民眾支付"不給付"部分,會比較可行 04/03 09:17

kathy 寫:

g96510083 寫:第六十條 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；必要時，並得委託相關機構或醫事團體辦理。
前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。
第一項受託機構或團體之資格條件、產生、變更程序、受託事項及權利義務事項之辦法，由保險人擬訂，報請主管機關核定發布。

舊版是主管機關定之

新草案由健保局球員兼裁判不對吧,一起由主管機關定之。

這個部分 我想即便在舊版
衛生署應該也會授權 健保局擬定
新版修法應只是讓實務和法令相符

沒錯
這次修法很多是把原先的法規命令的文字拉到母法內

kathy 寫:

保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證

法條原內容只規定 查核義務 但沒有講清楚 這個義務高到什麼程度
這就給 保險人很大的空間 刁難 醫療院所

形式查核

就是一般院所會用的方式

如 核對健保卡照片和本人 或者 核對健保卡和其他有照片的證件 如身分證
有做過這個程序 原則上 健保局就不可以再以其他理由認為院所未盡查核義務

相關法規命令(醫療辦法 or 特約管理辦法)已明確規定

informer 寫:ptt medstudent 上的意見，有點亂，有些想法可能也很難達成， 但是大家參考一下，算腦力激盪，

→ CKun:避免醫療費用過度侵蝕GDP成長之果實.....(情緒化字眼不妥) 04/03 03:55
推 CKun:將納入"津貼、歲費、獎金、紅利及各項補助費"...(很好) 04/03 04:00
→ CKun:"差旅費、日支費及加班費"不計算在內顯有失公平,特別 04/03 04:09
→ CKun:是常態加班佔據金額相當巨大,為主要漏洞 04/03 04:11
→ CKun:"加班"影響身體健康,增加健保使用,理應計入補償健保損失 04/03 04:12
→ CKun:健保費不是「稅」,最少目前定位不是,不該比照應用"所得稅法 04/03 04:14
→ CKun:第四條規定免稅之項目" 04/03 04:15
推 CKun:第四十二條部分負擔, 健保局若拒絕執行有何罰則? 04/03 04:28
→ CKun:如同目前一樣擺爛,知法犯法,該當何罪? 原來不守法,根本無罪! 04/03 04:31
→ CKun:門診12次自負額制度被刪除 (哭哭) 04/03 04:34
推 CKun:第四十四條長期住院,未規範目前漏洞「30天轉院規避負擔增加」 04/03 04:39
→ CKun:應增訂"轉院或出院14天內住院,視為同一次住院" 04/03 04:43
→ CKun:以杜絕權貴,鐵床,將醫院病床濫用為安養院用途等浪費健保情事 04/03 04:44
→ CKun:"預防保健服務項目回歸公務預算支應"...(很好) 04/03 04:46
推 CKun:第四十八條請增列「藥癮治療:含酒精檳榔相關疾病之治療」 04/03 04:58
→ CKun:而煙害因菸品健康捐可得納入保險 04/03 04:59
→ CKun:「日間住院:含病患多日請假外出,或夜不歸營」 04/03 05:02
推 CKun:第五十一條:改為由既得利益之被保險人負責! 04/03 05:07
→ CKun:世界各國被保險審核不給付之費用,皆需由病患支付,唯台灣例外 04/03 05:09
→ CKun:此條款是楊志良特地排除醫學專家參與決策時所定,還相當自豪! 04/03 05:13
→ CKun:請增設「審查病例需上網公告,受社會公評,以杜絕無理核刪」 04/03 05:18
推 CKun:第五十二條: 刪除台灣地區外, 旅居國外請購買當地保險 04/03 05:21
推 CKun:第六十一條:違反比例原則, 開立處方領多少錢? 04/03 05:35
→ CKun:卻要負擔處方相關藥,檢,處置等費用? 此為懲罰醫師條款,請刪! 04/03 05:37
→ CKun:第六十六條: 不可歸責者是否包括病患持有他人或偽造證件? 04/03 05:43
→ CKun:第七十三條: 酒品健康捐應以酒精度數計算,而非酒品售價 04/03 05:52
→ CKun:在酒品健康捐開徵之前,酒精相關疾病不得給付 04/03 05:53
推 CKun:第七十八條: 行政費用侵蝕全民繳納保費 3.5% (蛀米大蟲!) 04/03 05:56
→ CKun:既然改制行政機關,公務費用理應政府支出,而非由保費支應 04/03 05:58
→ CKun:第七十九條: 商業採購資料是否不得拒絕? 04/03 06:01
→ CKun:第八十六條:審核不給付之30倍放大懲罰,是否在2-10倍罰鍰範圍? 04/03 06:07
→ CKun:第八十七條:地方政府未依規定在期限前繳納,是否處2-4倍罰鍰? 04/03 06:10
推 CKun:第九十四條:代位求償不應訂立求償門檻,致使求償收益無法彌補 04/03 06:15
→ CKun:相關事故的健保支出,另外"加害人"應納入求償範圍 04/03 06:16
→ CKun:最後,雖不經轉診而逕赴醫院門診者，負擔增加，但未訂濫用急診 04/03 06:53
→ CKun:需增加多少負擔,將持續誘導民眾塞滿急診,影響真正病危急救. 04/03 06:54
推 dermis:只要訂民眾先付費 事後健保局審核退費 一切就搞定了 04/03 07:22
推 cGMP:大推d大，所有問題一次解決 04/03 07:45
→ CKun:建議審查病例結果公開方式,可比照法院判決書網路公告模式 04/03 08:21
→ CKun:目前黑箱作業模式,難令人心服口服 04/03 08:22
推 bathape:只要訂民眾先付費 事後健保局審核退費 一切就搞定了 04/03 08:27
→ CKun:雖然這也是楊的發明,但讓民眾先付費,出現一灘血誣陷事件怎辦? 04/03 09:13
→ pofenglee:CKun 大大，是否要上論壇詳述一下，還是由小弟代轉 ? 04/03 09:16
→ CKun:核刪後民眾支付"不給付"部分,會比較可行 04/03 09:17

有點混亂

重點:
1.醫療費用談判三方必須對等
2.保費如何收、繳是保險人與被保險人的事，與醫療院所無關
3.醫療給付範圍明確，才不會造成醫療費用支付上的短缺

小花貓 寫:

chichang 寫:回應 http://forum.doctorvoice.org/posting.ph ... 9#pr587571
二代健保『監理會』擴權，師出無名且無法可管：文中所敘述的可能問題

第二十五條　本保險財務，由保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年。
前項精算，監理會得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查。

改成應如何

每次精算25年
會不會太久
有誰能預測5年內經濟狀況?

1.是 "保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年"
預測25年的狀況

2.精算原則由保險人，例外由監理會
若應由監理會的話，仇醫團體會趁機作亂

[quote="kcjeson"]我對健保局的給付較不關心
政府不依法行政是習慣了
到時也是醫界買單
我比較有興趣的是
同樣薪資五萬的人
一個所得六十萬
一個所得六百萬
費率有不同嗎?
雇主的負擔有不同嗎?
還有家戶所得如果夫妻分開稅有沒有不一樣?[/quote]

這一部分就由工商團體及勞工團體去廝殺
他們一定比我們更專業
如果我們的戰場搞得越大
火力必然無法集中

g96510083 寫:第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。但不可歸責於保險醫事服務機構者，得免返還。

顯然把舉證責任丟給醫療院所,醫療機構只能形式審查,又沒有強制力可以逼病人確認身份

改成
第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；如有可歸責於保險醫事服務機構而未查核者，保險人得不予支付醫療費用 ,或追還已領取醫療費用。

被保險人(患者)就醫時, 若故意冒用他人之身份看病, 致醫療院所未能查核清楚者, 為何患者可以不用負責任呢?患者故意要吃健保或陷害某醫療院所,可以有恃無恐,反正抓到了倒霉的是醫療院所?

hjh 寫:剛剛想到不知道是否相關...
二代健保的審查制度
除審查醫療院所外
是否應建立審查病人的部分
以遏止病人濫用健保的機制
畢竟健保為病人所享用
壓力不可單純集中於院所上.......
應部分回歸到病人身上
比如:
1. 過度診察
被保險人之高度回診為被保險人主動之行為且可歸咎於被保險人者
健保局應警示病人或訂定理賠上限或增加其續期保費或增加其部分負擔
2. 重複取藥
被保險人蓄意一病多看或一藥多拿且累犯者
健保局應向其追繳其診察/檢查/藥物費用
3. 核刪
經健保審查且核刪之項目，其可歸咎被保險人或病情未達健保給付程度者
健保應向被保險人告知並追繳其費用一倍 (免放大)
若被保險人前往任何院所欲繼續該經核刪之治療，健保應繼續追繳其費用
4. 被保險人因注意個人健康、珍惜健保資源者，得減免其續期保費
5. etc.....

以上個人淺見
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

這些看似醫療浪費主因
其實未必是
應該是置於"個人醫療支出"的框架之下
如新加坡模式

早上有患者Sciatica 卡號008
在甲醫院做了EMG NCV 照了X-ray
又到乙醫院照MRI
到丙醫院做CT-myelogram
累積醫療費用已經10+萬
遠超過診所就診21次 醫療費用一萬二的患者

過度查核重覆就診 等於把病人推往大醫院

施肇榮 寫: 3.醫療給付範圍明確，才不會造成醫療費用支付上的短缺

第四十八條
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

~~~

全民健保常見問答集專區

藥癮（含酒癮、煙癮）治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

ref: http://www.nhitb.gov.tw/tpbrief/questio ... &titleno=1

為甚麼原來的括弧拿掉 ?

~~~

試改成

第四十八條
三、藥癮治療、酒癮治療、煙癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

第五十一條
保險醫事服務機構對被保險人之醫療服務，經保險人審查認
定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行
負責。

~~~

(小弟不專業的幻想修改)

第五十一條
保險醫事服務機構對被保險人之醫療服務，經保險人審查認
定不符合本法規定者，保險人應將不符規定之理由，具文通
知被保險人與保險醫事服務機構，該文隱去隱私資料後，應
上網公告之，該次醫療服務費用，由該保險醫事服務機構與
被保險人共同負擔。

~~~

這一條大概是大家最痛苦的條款吧，大家想一想要如何作比較好。

~~~

→ CKun:世界各國被保險審核不給付之費用,皆需由病患支付,唯台灣例外 04/03 05:09
→ CKun:此條款是楊志良特地排除醫學專家參與決策時所定,還相當自豪!

~~~

具文通知的話，我們才有證據證明健保局的核刪是多麼的不合理。

上網公告，也有杜絕虛報的好處

~~~

共同負擔 ，但未明言比例 不知道好不好 ...

我的天真想法是，若責任在醫事服務機構，
eg: 虛報，亂報，當然醫事服務機構要負擔 99%

但如果是病患的責任，當然就是病患要多付一點
eg: 騙藥，doctor shopping

~~~

雖然最後可能還是不能真的向病人收錢，但是至少有債權。

informer 寫:

施肇榮 寫: 3.醫療給付範圍明確，才不會造成醫療費用支付上的短缺

第四十八條
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
~~~
全民健保常見問答集專區
藥癮（含酒癮、煙癮）治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
ref: http://www.nhitb.gov.tw/tpbrief/questio ... &titleno=1
為甚麼原來的括弧拿掉 ?
~~~
試改成
第四十八條
三、藥癮治療、酒癮治療、煙癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

誰來幫忙查一下 "藥癮" 的定義

經查證

第3款沒有修正
原款還是用 "藥癮治療 "

全民健保常見問答集專區
藥癮（含酒癮、煙癮）治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

是解釋何謂 "藥癮"
第3款沒有修正，原解釋還是適用

施肇榮 寫:

小花貓 寫:

chichang 寫:回應 http://forum.doctorvoice.org/posting.ph ... 9#pr587571
二代健保『監理會』擴權，師出無名且無法可管：文中所敘述的可能問題

第二十五條　本保險財務，由保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年。
前項精算，監理會得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查。

改成應如何

每次精算25年
會不會太久
有誰能預測5年內經濟狀況?

1.是 "保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年"
預測25年的狀況

2.精算原則由保險人，例外由監理會
若應由監理會的話，仇醫團體會趁機作亂

可是我看這條文是指保險人一定要定期精算，然後給監理會審查。
現在監理會成員並沒有特殊資格要求，一律稱專家，天曉得是什麼專家？
如果用上這個限制，那麼審查時就不會只是主管機關指定人選，還有插花的人。
插花人士的人數，資格，可以在細則中橋

現在是「得」，意思是可以一律都由監理會把關，不管專業人士的看法。條文擺在那邊只是摸摸頭而已，堵嘴巴用的。

informer 寫:第五十一條
保險醫事服務機構對被保險人之醫療服務，經保險人審查認
定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行
負責。
~~~
(小弟不專業的幻想修改)

第五十一條
保險醫事服務機構對被保險人之醫療服務，經保險人審查認
定不符合本法規定者，保險人應將不符規定之理由，具文通
知被保險人與保險醫事服務機構，該文隱去隱私資料後，應
上網公告之，該次醫療服務費用，由該保險醫事服務機構與
被保險人共同負擔。
~~~
這一條大概是大家最痛苦的條款吧，大家想一想要如何作比較好。
~~~
→ CKun:世界各國被保險審核不給付之費用,皆需由病患支付,唯台灣例外 04/03 05:09
→ CKun:此條款是楊志良特地排除醫學專家參與決策時所定,還相當自豪!
~~~
具文通知的話，我們才有證據證明健保局的核刪是多麼的不合理。
上網公告，也有杜絕虛報的好處
~~~
共同負擔 ，但未明言比例 不知道好不好 ...
我的天真想法是，若責任在醫事服務機構，
eg: 虛報，亂報，當然醫事服務機構要負擔 99%
但如果是病患的責任，當然就是病患要多付一點
eg: 騙藥，doctor shopping
~~~
雖然最後可能還是不能真的向病人收錢，但是至少有債權。

1.保險審核不給付之費用,皆需由病患支付,台灣並無例外，只是醫師從未主張 ，病人也不知悉。
2.楊志良特地排除醫學專家參與決策時所定 -- 只是未明文，並無排除
3.具文通知病人部分，全聯會這次健保特約談判時，有要求加入，惟健保局因實際作業上有困難，
未納入，但已記載在備忘錄內，下次偶有機會代表談判時，一定會記得。
4.但是，重點還是在於核刪理由，如果核刪理由直指醫師的錯誤又對病人有害，
醫師向病人要錢還真的有困難。

u22 寫:

g96510083 寫:第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。但不可歸責於保險醫事服務機構者，得免返還。

顯然把舉證責任丟給醫療院所,醫療機構只能形式審查,又沒有強制力可以逼病人確認身份

改成
第六十六條 保險醫事服務機構應於被保險人就醫時，查核其保險憑證；如有可歸責於保險醫事服務機構而未查核者，保險人得不予支付醫療費用 ,或追還已領取醫療費用。

被保險人(患者)就醫時, 若故意冒用他人之身份看病, 致醫療院所未能查核清楚者, 為何患者可以不用負責任呢?患者故意要吃健保或陷害某醫療院所,可以有恃無恐,反正抓到了倒霉的是醫療院所?

現行健保法第72條可用
修正條文是第幾條(8?)

chichang 寫:

施肇榮 寫:

小花貓 寫:

chichang 寫:回應 http://forum.doctorvoice.org/posting.ph ... 9#pr587571
二代健保『監理會』擴權，師出無名且無法可管：文中所敘述的可能問題

第二十五條　本保險財務，由保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年。
前項精算，監理會得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查。

改成應如何

每次精算25年
會不會太久
有誰能預測5年內經濟狀況?

1.是 "保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年"
預測25年的狀況

2.精算原則由保險人，例外由監理會
若應由監理會的話，仇醫團體會趁機作亂

可是我看這條文是指保險人一定要定期精算，然後給監理會審查。
現在監理會成員並沒有特殊資格要求，一律稱專家，天曉得是什麼專家？
如果用上這個限制，那麼審查時就不會只是主管機關指定人選，還有插花的人。
插花人士的人數，資格，可以在細則中橋

現在是「得」，意思是可以一律都由監理會把關，不管專業人士的看法。條文擺在那邊只是摸摸頭而已，堵嘴巴用的。

監理會成員照常理應該都是專家( "專門害人家" - 李明濱理事長的口頭禪)，如果這些天曉得的專家有爭議，無法擺平時，法即授權得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查


請多多發言
多多指正
謝謝

第五十一條 保險醫事服務機構對被保險人之醫療服務，經保險人審查認定不符合本法規定者，保險人與保險醫事服務機構應即通知被保險人，其醫療服務費用之分擔，不屬本保險給付範圍。

第五十條 被保險人有下列情形之一者，不予保險給付：
一、住院診療經診斷並通知出院而不出院，其繼續住院之費用。
二、有重複就醫或其他浪費醫療資源情形，未依保險人之輔導於指定範圍內之保險醫事服務機構就醫者。但情況緊急時不在此限。
三、經保險人審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
四、違反本保險相關法規有關就醫程序之規定。


三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
事前二字刪除

第四十八條 以下例示項目不列入本保險給付範圍：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、經監理會審議不列入給付範圍者。

施肇榮 寫:
誰來幫忙查一下 "藥癮" 的定義

經查證
第3款沒有修正
原款還是用 "藥癮治療 "

全民健保常見問答集專區
藥癮（含酒癮、煙癮）治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

是解釋何謂 "藥癮"
第3款沒有修正，原解釋還是適用

要不然就是用
物質依賴治療，物質濫用治療

請精神科大大 comment !!

http://www.tpi.moj.gov.tw/public/Data/9810115652977.htm

一、藥癮定義
藥癮的定義隨著時間演變。1950年，國際疾病分類系統(ICD)將「藥物成癮」定義為：「藥物成癮者，是由於反覆使用一種天然或合成藥物，所造成有害於個人和社會的一種週期性或慢性中毒狀態。」

1965年時，世界衛生組織修訂藥物成癮定義，以「藥物依賴(Drug Dependence)」取代藥物成癮或藥物成習(Drug Habituation)等現象，並將其定義為：「具生命之個體與某種藥物間交互作用的結果，必須藉著持續性、週期性、或強迫性地重複使用該藥物，來達到某種心理的舒快感受，或避免斷癮後身體上之不適應感。」(胡萃玲，1997)。

目前國際疾病分類第十修訂版(ICD-10)將此類問題稱之為「成癮症候群」，意指因為有許多生理上、行為上及認知上的現象，使得藥物或物質使用者會更優先地去使用這些藥物或物質，其最主要的特徵是：常會有一種強烈的、超越一切的渴望、想去使用精神作用物質(此藥物可能是、也可能不是醫師的處方)、酒精或是香煙(胡海國、林信男，1996)。

美國在1994年第四版診斷手冊(DSM-IV)將此類問題稱為「物質關聯疾患」(Substance-Related Disorders)，並將「物質關聯疾患」中的「物質使用疾患」分為2類，分別為「物質依賴」(Substance Dependence)與「物質濫用」(Substance Abuse)其診斷準則如下：

(一) 物質依賴(Substance Dependence)
一種適應不良的物質使用模式，導致臨床上重大損害或痛苦，在同1年期間內出現下列各項中3項或3項以上：
1.耐受性。定義為下列兩項中任一項：
(1)顯著增加物質使用量以達到中毒或所欲效果。
(2)繼續原有物質使用量則效果大幅降低。
2.戒斷。表現出下列兩項中任一項：
(1)有此物質特徵性的戒斷症候群。
(2)必須使用此物質(或作用密切相關物質)以緩和或避免戒斷症狀。
3.此物質之攝取，常比此人所意願為更大量或更長時期。
4.對戒除或控制此物質使用有持續意願，或多次不成功的努力。
5.花費了許多時間於取得此物質的必要活動(如拜訪許多不同醫師或長途奔波)、使用此物質(如抽煙一枝接一枝)、或由物質作用恢復過來。
6.因物質使用而放棄或減少重要的社會活動、職業活動或休閒活動。
7.縱然已知道自己已有持續或重複發生的身體或心理問題，極可能是物質使用所造成或加重，此人仍繼續使用此物質(如明瞭已有古柯鹼誘發之憂鬱仍繼續使用古柯鹼，或明知飲酒已使原先胃潰瘍惡化仍繼續飲酒)。

(二) 物質濫用(Substance Abuse)
A.一種適應不良的物質使用模式，導致臨床上重大損害或痛苦，在同1年期間內出現下列各項中1項(或1項以上)：
1.一再地物質使用，造成無法實踐其工作、學業或家庭的主要角色責任(如：與物質使用關聯而一再曠職或工作表現不良；與物質使用關聯而曠課、休學或被退學；疏於照顧子女或荒廢家事)。
2.在物質使用對身體有害的狀況下(如因物質使用而功能損害下仍開車或操作機器)，仍繼續使用此物質。
3.一再捲入與物質使用關聯的法律糾紛(如因物質使用關聯的不當行為而被逮捕)。
4.縱然由於物質使用的效應已持續或重複造成或加重此人的社會或人際問題，仍繼續使用此物質(如：與配偶爭執有關物質中毒的影響、與人鬥毆)。
B.上述症狀從未符合同一物質的物質依賴診斷準則。
由上可知，藥物成癮對個人產生的影響，主要分成「心理」、「生理」與「社會層面」(李素卿譯，1996)。根據前述各項定義，本文認為藥物成癮為「一種過度或不當使用物質，且出現持續性、強迫性、依賴性及失去控制的用藥行為，並導致個人生理、心理或社會功能受到損害」。

第二十五條　前條精算結果有下列情形之一時，由監理會審議調整保險給付範圍，由主管機關公告：
一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。
二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務之平衡。
三、總額給付制度下，過去兩年平均點值低於0.9。

1. 報請主管機關層轉行政院核定後刪除
2. 新增三

建議移入花園

當不可抗拒之因(如金融海嘯)收支短絀
導致實收保費收入低於應收保費總額
短絀部份應由政府預備金補足

第二十五條　本保險財務，由保險人至少每二年精算一次，每次精算二十五年。
前項精算，監理會得委請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士審查。


此條建議刪除社會公正人士

第四十二條 前條醫療服務給付項目及支付標準，應以同病同酬為原則，得以論病例、論品質、論人或論日為訂定之基準，同時參酌已開發國家給付標準，反應各項醫療服務之成本。


前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定及修正，應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定及修正，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴、容易浮濫或有不當使用之虞者，除情況緊急得事後補報者外，應經保險人事前審查同意；其情況緊急之認定、審查項目、方式及基準，於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中規定。

幫忙看一下以下條文
何謂 - 醫療倫理 ?

(新)
第四十條 前條醫療服務給付項目及支付標準，應以同病同酬為原則，得以論病例、論品質、論人或論日為訂定之基準，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定及修正，應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定及修正，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，除情況緊急得事後補報者外，應經保險人事前審查同意；其情況緊急之認定、審查項目、方式及基準，於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中規定。

(原)
第五十一條 （第二項）
前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。


(理由)
一、 配合多元支付制度之採行，於第一項規定有關醫療服務給付項目及支付標準中支付標準點數之訂定方式，並將現行條文第五十一條第二項修正移列，併同規範。
二、 基於保險醫療資源有限，而醫療技術日新月異及所謂有益於人體之方法繁多，為確保醫療給付之合理性及醫療服務品質，爰於第二項規定相關標準之訂定、修正，應以確實可促進人體健康之診療項目，醫療照護作業不違醫病關係、道德價值判斷等倫常，並應具一定之診療效益及保險財務負荷等因素為考量；其中保險財務，包括監理會協定之年度醫療給付費用總額。
三、 為兼顧被保險人之就醫權益及保險醫療資源效益之極大化，爰於第三項參酌司法院釋字第五二四號解釋意旨及現行實務作業，於不妨礙被保險人適時就醫之前提下，就屬高危險、昂貴或不當使用之醫療服務及藥物，授權保險人得予事前審查；至於審查之項目、方式及基準，亦應明確規定，另行授權於相關法規命令中定之。