台灣已走向醫療崩壞之路

[newshine]

台灣已走向醫療崩壞之路

作者：錢建文（彰化兒科醫師、醫勞盟常務理事）

台灣醫療體系百孔千瘡，偏遠地區醫療搖搖欲墜，其根本原因到底是甚麼？政府正在積極推動的解決方案，包括國際醫療專區和DRG給付制度，究竟是毒藥還是解藥？醫療崩壞真正的解藥到底是甚麼？要回答這些問題，都要先從回顧台灣醫療制度的歷史來看起。

台灣健保制度由許多公衛學者設計之初，就很明白的告訴我們，為了減輕政府的財政負擔，我們的全民健保為一種社會保險制度，而不是社會福利制度。因此健保局必須自負盈虧，控制支出，入不敷出時就增加保費。但是從事後的歷史證實，由於近年來台灣整體政治社會情勢演變，造成貧富不均的問題不斷擴大；在這樣的社會情境之中，要調漲依照類似現有不公平的稅賦制度的方式所徵收的「健保稅」，必然被已經受壓迫的受薪階級所極力反對，兩次合理反映健保保費的交換條件，就是衛生單位最高政務官的烏紗帽。然而在另一方面，包括政府官員與民意代表的政治人物，卻時常為了自己的政治利益，把健保當成社會福利看待，不斷灌輸人民健保可以吃到飽的錯誤觀念；一旦有昂貴的新檢查或新治療，都儘速地納入健保給付範圍；而原本應由政府負擔的公共衛生與福利項目，也不斷轉嫁改由健保支出，讓健保承擔政府在許多不當建設之中亂花錢之後所造成的財政拮据的後果。而某些人民團體，也把吃到飽當成是理所當然的權利，甚至把醫療當成是一般的消費行為對待；但當講到應盡的義務時，卻又百般阻撓。

監察委員黃煌雄先生花了很多的時間與資源做了一個我國全民健保總體檢報告，他得到了一個非常重要的結論，就是台灣的健保制度「需求面很社會化，供給面卻很市場化」；「是社會福利，也是社會保險」，「既不是社會福利，也不是社會保險」，他很有智慧的形容這種情況是「有台灣特色的健保制度」。但是我認為這種「拼裝車」式的制度，正是台灣醫療問題最大的歷史根源。這種制度搭配十多年來奉行新自由主義並且將其發揮的淋漓盡致的「小政府」，正好成為政府規避應有責任的藉口。因此我們可以看到醫療支出中由政府公支出的比例越來越低，偏遠地區的公立醫院也不斷撤守，公衛預算也逐漸輕忽。政府面對人民說健保是社會福利所以理應吃到飽，面對醫療體系時卻說健保是社會保險要自負盈虧，因此要有總額預算制度。政府一方面享受分配資源的權力，在另一方面卻不盡在「公醫制度」中政府所應負的義務。不斷放任「供給面很市場化」的結果，就是市場中只剩下有能力可以降低成本的財團大型醫院才能生存下去，地區醫療不斷萎縮，中小型醫院不是倒閉就是被併購，因而健康不平等的問題就更為惡化。地區醫療瓦解之後，無論輕重疾病都湧進大型醫院，造成急診體系瀕臨崩解。這種拼裝車式的政策，就是台灣醫療問題最關鍵性的歷史根源。這就像核四反應爐與系統控制是兩套供應商提供，也像總統制與內閣制的權責不分；四不像的制度，真的好可怕。

第二個歷史根源，就是十多年前為了選舉的政治考量，為了因應在野黨力推的健康政策，在還沒準備好的時候，全民健保就倉促上路。因此健保的給付標準，就沿用了過去問題百出的公勞保標準，十多年來，改變有限；造成了許多同工不同酬，或不同工卻同酬的亂象。給付標準到底有多不合理？我們來看統治者常喜歡拿來互相比較的南韓，他們給付早產兒的醫療照顧是多少？而我們是多少？台灣人去了國外，才發現台灣的醫療有多便宜，但是自己曾盡了應有的義務嗎？還是已經養成醫療費用就是應該由別人出錢的習性，就算是由外國人出錢也可以？政府有盡責嗎？其實都沒有，政客與人民聯合起來把負擔轉嫁給醫療勞動者，讓醫療供給市場化，去自由競爭。這種「先求有，再求好」的一貫錯誤心態，就是第二個歷史根源。而事實證明，先有了之後，就很難再好了；而且會造成極大的傷害，就像今年度的高中免試升學一樣。

第三個歷史根源，就是台灣政治人物的一貫執政準則：往阻力最小的方向去做事，而不是為了國家社會的永續與大多數人民的幸福去做事；因此時常推出許多沒有用的「花瓶政策」，卻不願意處理問題的根源，因為後者會遇到各種既得利益者的反抗。例如在健保規畫之初，本想建立轉診制度，卻遇到已經習慣於耗用醫學中心醫療資源的民眾反對而作罷，造成到現在都還沒有依法實施健保法規定的轉診制度。再以喧騰一時的DRG給付制度來看，為什麼這個制度在國外很好，在台灣卻可能成為壓垮駱駝的最後一根稻草？因為在先進國家權利義務關係分明，沒有健保拼裝車的問題；也有合理的給付與配套措施，保險不給付時就由私人保險或自費支出；更沒有抗拒做根本問題改革的官員，當政策被質疑時，不去想如何減少制度的負面缺點，卻只會汙衊地說「醫師愛錢」。其實大多數醫師愛的是病人的命，健保官僚才是「愛省錢」。

國際醫療自由經濟區到底是台灣醫療崩壞的解藥還是毒藥？醫療到底應不應該商品化？自經區是否違背醫者初衷，因此是不符合「醫德」的；還是自由化是醫療勞動者的解放希望？我認為在沒有解決歷史根源的問題之前，醫療自經區就是台灣的毒藥。只要健保拼裝車制度還在，政府繼續規避自己的責任，一方面以不當總額與DRG制度剝奪醫療機構依照健保合約替人民進行醫療時所應得的勞動收入，另一方面放任醫療機構供給市場化的同時，卻又阻礙自由經濟體系下最重要的勞動條件保障，醫療自經區就是毒藥，既是醫療勞動者的毒藥，也是全體國民的毒藥；錯誤的政策將造成基層醫療勞動者被壓榨的更嚴重，而最終造成醫療崩壞的苦果，也將由全民與我們的後代來共同承擔。

所以醫療崩壞的解方不是自經區，而應該是：第一、加強政府責任，增加公支出佔國民健康支出比重，並且停止以總額預算等不當方式剝削醫療血汗勞工所得；第二、合理人民責任，實施轉診制度，保費入不敷出時若不合理反應成本，就要減少給付範圍，保大不保小；第三、保障勞動條件，合法地將醫師納入勞基法保障，並且立法規範護病比下限；違反的醫院，就嚴格禁止經營者另外經營國際醫療業務。如此來解決台灣醫療問題的歷史根源之後，自經區不自經區，就不再是那麼重要的問題了。


註：本文已收錄在「蘋果焦點評論」
http://www.appledaily.com.tw/appledaily ... /35994590/

[a4610]

「全民健康保險轉診實施辦法」已於101年11月23日正式發布，自102年1月1日起實施，重要內容如下：
一、轉診應符合醫療法規定及醫療需要，醫療院所依病人的病情需要，協助轉診至最適當之特約醫院、診所，不需逐級轉診，包含病情穩定者轉至適當院所繼續追蹤治療之分級醫療精神。
二、特約醫院、診所應與其他特約醫院、診所建立雙向轉診作業機制，增進跨院合作，並視需要，保留一定名額予轉診之病人。
三、明定特約醫院、診所應設置轉診櫃檯，為須要轉診病人，提供適當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。
四、明定特約醫療院所辦理轉診作業時，應開立轉診單，並依專業判斷為保險對象聯繫安排，且保險對象之轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約醫院、診所為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。
請問是那個部份有問題? (咦)

[DrHead]

「全民健康保險轉診實施辦法」已於101年11月23日正式發布，自102年1月1日起實施，重要內容如下：
一、轉診應符合醫療法規定及醫療需要，醫療院所依病人的病情需要，協助轉診至最適當之特約醫院、診所，不需逐級轉診，包含病情穩定者轉至適當院所繼續追蹤治療之分級醫療精神。
二、特約醫院、診所應與其他特約醫院、診所建立雙向轉診作業機制，增進跨院合作，並視需要，保留一定名額予轉診之病人。
三、明定特約醫院、診所應設置轉診櫃檯，為須要轉診病人，提供適當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。
四、明定特約醫療院所辦理轉診作業時，應開立轉診單，並依專業判斷為保險對象聯繫安排，且保險對象之轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約醫院、診所為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。
請問是那個部份有問題? (咦)

最根本的問題是病人可以不經診所直接衝去大醫院啊....

[newshine]

「全民健康保險轉診實施辦法」已於101年11月23日正式發布，自102年1月1日起實施，重要內容如下：
一、轉診應符合醫療法規定及醫療需要，醫療院所依病人的病情需要，協助轉診至最適當之特約醫院、診所，不需逐級轉診，包含病情穩定者轉至適當院所繼續追蹤治療之分級醫療精神。
二、特約醫院、診所應與其他特約醫院、診所建立雙向轉診作業機制，增進跨院合作，並視需要，保留一定名額予轉診之病人。
三、明定特約醫院、診所應設置轉診櫃檯，為須要轉診病人，提供適當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。
四、明定特約醫療院所辦理轉診作業時，應開立轉診單，並依專業判斷為保險對象聯繫安排，且保險對象之轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約醫院、診所為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。
請問是那個部份有問題? (咦)

最根本的問題是病人可以不經診所直接衝去大醫院啊....

沒錯就是沒有三級醫療的分類做法
所以病人都直衝大醫院

沒有強制轉診

[auricle]

羊雉涼表示 : 這都是醫師沒醫德所致 .

[a4610]

「全民健康保險轉診實施辦法」已於101年11月23日正式發布，自102年1月1日起實施，重要內容如下：
一、轉診應符合醫療法規定及醫療需要，醫療院所依病人的病情需要，協助轉診至最適當之特約醫院、診所，不需逐級轉診，包含病情穩定者轉至適當院所繼續追蹤治療之分級醫療精神。
二、特約醫院、診所應與其他特約醫院、診所建立雙向轉診作業機制，增進跨院合作，並視需要，保留一定名額予轉診之病人。
三、明定特約醫院、診所應設置轉診櫃檯，為須要轉診病人，提供適當就醫安排，包括先洽接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。
四、明定特約醫療院所辦理轉診作業時，應開立轉診單，並依專業判斷為保險對象聯繫安排，且保險對象之轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約醫院、診所為限，以減少無目的及無病情需要之轉診。
請問是那個部份有問題? (咦)

最根本的問題是病人可以不經診所直接衝去大醫院啊....

沒錯就是沒有三級醫療的分類做法
所以病人都直衝大醫院
沒有強制轉診

這我了解 但辦法中本來就沒有強制轉診
而原文的意思看起來似乎是"有強制"但健保署故意不實施
偶就說健保署怎麼可能訂要強制轉診 (挖鼻孔)

[newshine]

根本不敢限制病人的就醫啦
這就是台灣的濫情
楊大前署長說的
(挖鼻孔) (挖鼻孔)

[GeorgeWang]

凡事皆有最佳化, 拉大轉診級距之掛號支出至某種程度, 便會有成效出現~
只是既得利益者 (財團醫學中心...)會願意配合嗎 ? 也許問題就在這裡 ?

我要是衛生行政官員會如此建議上級 ,願意配合醫療政策改善之院所 優先有自經區
國際醫療院所設置的資格, 反之則無 ~

[gary]

醫療不會崩壞
醫界先崩盤
早上有一位家屬說
我不開銀杏的話
他就自己當醫生
自己去藥局買藥給老人家吃

[Antonionz]

轉診? 那是個問題 ? 問題是如果健保要以社會福利看待就該健保直接給付給醫師, 醫院不該介入