醫聲論壇

核刪是否合理. 首先要先搞清楚支付標準與審查注意事項

如過不符合.當然被刪.申復無效
如果覺得審查注意事項不合理. 應向全聯會代表或參與制定審查指標的委員反應. 從源頭修改囉.




全民健康保險支付標準

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.a ... ata_id=870

藥品給付規定

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.a ... ta_id=1119


電腦檔案分析審查異常不予付指標

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.a ... ta_id=1788

全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法

http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWD ... d=FL014033

全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.a ... ta_ID=1787

台北分局(台北基隆宜蘭金門)區


西醫基層總額支付制度台北區委員會各科審查共識要點

http://www.tcdrs.org.tw/96/shinsacrit.doc

台北分局區西醫基層每月抽審指標
http://www.nhitb.gov.tw/xhospital/trydo ... season.asp

南區分局 (台南.嘉義.雲林)
各科治療規範
http://www.nhisb.gov.tw/item3/c1/3c1k01.doc

基層品質報告卡使得各院所得以明瞭其在該科各個指標面向的落點，知曉其行為在同儕分佈並適度修正，依據預測修正的從眾行為理論(herding behavior theory)，院所在得知同儕的行為資訊後會進而修正其申報習慣與執業內容
依Williamson(1985)交易成本分類理論，如此揭露資訊可以降低事前的交易成本，包括：院所探詢申報底線、怕遭核刪吝於提供服務等的成本；以及事後的交易成本則包括適應不良的成本、討價還價的成本、總額組織營運成本、與約束成本。若再配合抽審條件的設計，提高品質監測指標異常院所的抽審機率，預期院所將透過預知、行為模仿、自律及自我反應等基本能力的運作，來驅使(initiate)、調節(regulate) 及維持(sustain) 其行為，在此自動修正的情況下，有助於提升基層照護品質(表2-1)，也可以促進該科別基層專業性典範的建立，從而減少執業規範的爭議。更重要的是這個同儕指標資訊揭露機制提供了建立團體內信任與互惠的機能。
http://www.nhisb.gov.tw//item3/a6/a6c.htm


南區抽審指標
http://www.nhisb.gov.tw/item3/c1/3c1j03_960705.pdf

高屏分局
抽樣審查原則

http://www.nhikb.gov.tw/Big5/inter_sub/ ... %89%87.htm

北區分局 ( 桃竹苗)


http://www.nhinb.gov.tw/upfiles/aduploa ... 029618.xls

中區分局(台中南投彰化)


抽審指標


http://www.nhicb.gov.tw/nhicbe00/clinic/da12_case.pdf

東區分局(花蓮台東)


抽審指標

http://fw.nhieb.gov.tw:8030/nhieb/cht/C ... /5b-14.doc



96年第1次「東區分局西醫基層總額聯繋會」會議記錄
http://fw.nhieb.gov.tw:8030/Nhieb/Cht/C ... -m9601.doc
96年第2次「東區分局西醫基層總額聯繋會」會議記錄
http://fw.nhieb.gov.tw:8030/Nhieb/Cht/C ... -m9602.doc


敬請東區會員提供當季指標 (印堂發黑)

專業審查不予支付理由代碼

http://www.nhitb.gov.tw/xhospital/exami ... al_303.pdf

專業審查不予支付理由代碼編碼說明

@代碼編碼方式：大分類＋序號＋A
1、第一碼：大分類(數字碼)
0診療品質
1病歷紀錄
2基本診療
3藥品、特材
4手術、麻醉、處置、血液使用
5檢查、檢驗(含血袋篩檢)
6論病例計酬
7復健治療、精神治療、居家照護、精神社區復健、預防保健
8其他不符健保支付或審查規定
9其他違反相關法令
2、第二、三碼：前(第一)碼各分類下之序號。
3、第四碼：一律為「A」，作為新舊碼識別之用，且易於審查醫事人員記憶。

@、專業審查不予支付理由法源：
依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」
第十七條　保險醫事服務機構申報醫療服務點數案件經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。
一、治療與病情診斷不符。
二、因診療行為引發之非必要連續就診。
三、治療材料之使用與病情不符。
四、治療內容與本保險支付標準規定不符。
五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。
七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。
八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。
九、用藥種類與病情不符或有重複。
十、用藥份量與病情不符或有重複。
十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
十三、適應症不符，不應申報論病例計酬案件。
十四、論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。
十五、論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。
十六、論病例計酬案件不符出院條件。
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。

專業審查不予支付理由代碼

分類代碼--- 不予支付理由---法源
診療品質
001A 醫療照顧結果面之品質不符專業認定17
002A醫療照顧過程面之品質不符專業認定17
003A醫療照顧結構面之品質不符專業認定17

病歷紀錄
101A資料不全：未附病歷(含影像、會診紀錄等)/報告，或所附病歷資料不齊(/含未附病理報告)/實施本項(診療/手術/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)，未依規定附期限內之相關病歷資料(檢查/檢驗報告/紀錄/照片/會診紀錄等)/未依規定附手術前後檢查/檢驗之報告/紀錄/照片，或相關手術/麻醉前評估/麻醉/麻醉恢復紀錄0407
102A無充分病歷資料(如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等)/或僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容07
103A所附病歷(含影像、會診紀錄等)/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符(非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤)0104
104A病歷醫囑/手術記錄上無醫師簽名或蓋章，該部分費用應予核扣07
105A檢查報告或治療紀錄無執行者(醫師/醫檢師/治療師/治療師)簽章07
106A 月 日後醫師診療之病程紀錄無醫師簽名或蓋章，該部分住院/診察費用應予核扣07
107A 月 日後已無病情記載(例如護理紀錄等)/或僅有護理紀錄，而無醫師診療之病程紀錄，核減住院天數 日07
108A病歷未記載/無醫囑；或申報項目/數量與病歷記載不符01
109A病歷資料(含影像等)/紀錄或病情與申請理由不一致(/應改為論病例計酬案件申報)/依據病歷顯示，無所稱之病況或所診斷之疾病，無實施本項(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)之必要0103
110A治療紀錄皆以定型化單張勾選，缺乏個別病患之具體治療內容07
111A病歷紀錄缺乏具體內容或過於簡略(主訴、病況、治療經過
等)，無法支持其診斷與治療內容/未能顯示或判斷施予該項(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)之適當理由或必要性07

112A病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容07
113A不同病患但所附病歷資料均雷同，有不實記載之嫌07
114A所附病歷資料每次記載內容均雷同，有不實記載之嫌07
115A所附病歷資料凌亂，未依診療次序裝釘，無法辨識07
116A病歷(含影像)資料模糊或量不足，無法辨識或判讀(例如X光、胎兒監視紀錄等)07
117A病歷記載字跡過於潦草，無法辨識08


基本診療
201A屬於預防接種/非治療必須/預防性手術(無論是否為其他手術之附加手術)/美容/藥癮治療/人工協助生殖技術/變性手術/人體試驗/非基積極治療性裝具等項，非本保險給付範圍1704

202A依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項(門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)17

203A不符急診或暫留支付規定/急診經適當治療後已無急診暫留之必要0407

204A急診經適當治療後已無轉住院之必要06

205A病歷未具體記載病況/診斷/治療等情形，無法顯示住院之必要性(含輕病住院)06

206A依據病況係門診可執行之手術/處置，非必要住院06

207A不符該類病房(加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房)適應症規定0407

208A依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付06

209A依病況應可轉入慢性病房：急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付06

210A依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院06

211A屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報其他費用04
212A不符精神科院外治療支付規定04
213A會診次數超過規定04
214A會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫04
215A依病況記載，無/未達會診之必要07
216A依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要01
217A屬同療程之(門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)，不應重複申報0417
218A應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)之必要/不適當0117
219A採用之療法(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)不適當/不符醫學常規/不符正規療程計畫0117
220A本患者在該院所之看診次數頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理；屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明/衛生教育02
221A不符管灌飲食適應症規定04

藥品特材

301A慢性病使用簡表，應整筆核減17

302A本材料費因手術不予支付，併同不予支付04

303A屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報04

304A限專科醫師使用之藥品/特材04

305A未經報備及核准，不得使用該藥品或特材04

306A已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要09

307A藥品/特材之適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符主管機關核准規定17

308A適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品/特材給付一般通則規定04

309A適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符該類別藥品/特材給付通則規定04

310A適應症/種類/用量(劑量/天數
等)不符該品項藥品/特材給付規定04

311A診斷為一般感冒(common cold)不應使用抗生素而使用者17
312A診斷為上呼吸道感染，但因病患有黃痰、濃鼻涕即給抗生素使用17
313A一般中耳炎僅中耳積水，未證實是細菌性感染即給予抗生素治療17
314A一般咽喉炎未有A群鏈球菌感染之臨床佐證或檢驗確認，即使用抗生素治療17
315A不需使用抗生素治療時，應家屬要求而開立抗生素處方17
316A門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當17
317A依據診斷/病況，無使用類固醇治療之必要09
318A過量使用抗生素作為預防性投藥10
319A未依臨床常規逕用非第一線藥物11
320A不宜長期使用之藥物09
321A病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要09
322A對病況無積極療效之藥品09
323A未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品04
324A同時已投予同性質藥物( )，用藥種類重複09
325A易生不當交互作用，為不宜合併使用之藥物(不宜併用者： )02
326A無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物09
327A應屬同一療程使用之藥品/特材04
328A如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要09
329A可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要09
330A非必要之注射/使用針劑過多09
331A用藥份量重複(重複者： )10
332A申報藥量過多，不符醫學常規/10
333A使用藥量過少，不符醫學常規或有礙醫療品質10
手術.麻醉.處置.血液使用.
401A手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪17
402A本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付04
403A設備/個案未經報備/核准不得實施該項手術04
404A基層院所非急救不可申報本項治療/處置04
405A非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置04
406A手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏實施該手術/處置之具體理由07
407A施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要01
408A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫學常理/程序，且病歷未記載具體或特殊之理由07
409A施行該項治療/處置過於頻繁不合常理；無特殊理由，該項不應列為常規/無例行性執行之必要01
410A與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢查)04
411A短期內實施類似之處置，不合理/有重複申報之嫌02
412A同一部位手術重複04
413A同一部位治療重複04
414A本次手術應與前次手術併行01
415A醫令申報數量/時間不符規定04
416A非兒童加成手術項目04
417A非急診加成手術項目04
418A由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由07
419A應以同一刀口之多項手術計算04
420A應以不同刀口之同類或兩側性手術計算04
421A因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，並僅計算一項，但第一次手術在他院者不受限制04
422A屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報04
423A屬於手術過程中附帶之處置，不得另報04
424A屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算04
425A屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報04
426A已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報04
427A應按主處置所定點數計算，本項不另計算04
428A屬於治療/處置內含項目，不得另行申報04
429A未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪04
430A不符醫學常規使用血液代用品01

檢查.檢驗(含血袋篩檢)

501A非規定醫院/專科醫師/專門治療小組不得實施該項檢查04
502A設備/個案未經報備/核准不得實施該檢查/檢驗04
503A與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健康檢查)01
504A申報適應症/數量/時間不符規定04
505A未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫學常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由05
506A急診/住院病患常規執行套裝檢查/檢驗，非為必要05
507A不需於急診實施之檢查/檢驗(結果非立即達成而影響治療，申報急診加成不合理)01
508A未經一般檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明05
509A施行該項檢查/檢驗過於頻繁不合常理/無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查/無例行性檢查之必要05
510A依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗05
511A使用過多的高科技檢查/檢驗，但對於診斷及治療非屬必要05
512A細菌檢查陰性，無實施敏感試驗之必要01
513A申報項目重複(重複者： )04
514A同一次檢查不應分部位/器官重複申請(如CT、MRI、超音波等)04
515A非兒童加成檢查/檢驗項目04
516A非急診加成檢查/檢驗項目04
517A基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗04
518A依規定應打折支付04
519A應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算04
520A併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計(如診斷穿刺併行病理檢查)04
521A屬不得申報之血袋篩檢項目04
522A屬於血液或輸血技術費內含項目，不得另行申報04
523A未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪04

專業審查不予支付理由代碼

論病例計酬


601A不符論病例計酬案件適應症(含該疾病診斷不確實/錯誤)13
602A論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報15
603A屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付04
604A屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目04
605A必要執行項目/申報項目未執行或不符規定04
606A論病例計酬案件不符出院條件16
607A論病例計酬案件醫療品質不符專業認定14
復健治療.精神治療及社區復健.居家照護.預防保健
701A非醫師不得執行該項治療04
702A依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症01
703A非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健01
704A依據病況/病歷記載/治療紀錄，應實施/實施項目應屬中度或簡單之職能/復健治療，原項目不給付，另予改核01
705A為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施04
706A同部位不應重複實施及申報04

707A依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
07
708A非居家照護或精神疾病社區復健給付項目04
709A屬於內含項目，不得另行申報04
710A檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定04
711A申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符04
712A復健治療未照規定之原則辦理04

其他不符支付或審查規定

801A不符審查注意事項一般原則第 條之規定17
802A不符 科審查注意事項第 條之規定17

其他違反相關法令

901A應屬職業災害，請改以職災申報17
902A係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報17
903A病患家屬不應於本個案申報17

哇..
很有用的資料
這個月剛到診所
碰到不少健保申報的問題
謝謝分享囉

南區分局堪稱冠軍整人王

可是照著規定走, 照樣會被刪喔.

忘記那個大官說的(好像衛生署暑長)
只能回家祈禱
這應該是最好的辦法

要搞懂這些規定就很難，指標實在多到動輒得咎。

CWHung168 寫:哇..
很有用的資料
這個月剛到診所
碰到不少健保申報的問題
謝謝分享囉

感謝董事分享
唉.....


最近好像很容易被抽中 (壓力) (壓力) (壓力)

forget it

照gulidline,都要申復,那表示gulidline是錯的,或是審查醫師須再教育,

（阿飄） 每個月有一星期在處理麻煩病患累得要死時,還要花時間應付抽審,腦細胞可陣亡不少吧!

麻痺了！

ulcamed 寫:麻痺了！

Me Too

如果照這些標準來看的話，真想知道有哪幾家診所沒有常常抽審的。我想應該沒有幾家沒有被抽審過的吧，早就麻痺了。

好複雜哦 要怎麼搞清楚呢
要記住那麼多規定嗎
如果常犯錯會進入黑名單吧 (不要啊)

只要想刪 一定找得到理由 所以重點是 不是申報合不合理 而是審查醫師想不想刪

照規定報也會被抽審, 所以有很多人都已經自斷手腳, 還是會被抽, 請問有被抽審但是沒有被核刪的嗎? 真的不知道審查標準在哪說? 另外要怎麼知道自己落在哪個P-value值勒?

LWS 寫:好複雜哦 要怎麼搞清楚呢
要記住那麼多規定嗎
如果常犯錯會進入黑名單吧 (不要啊)

同意 ,真是落落長, 誰記得牢ㄚ ,這種規定就像要求吃燒餅不准掉芝麻>>不可能

STEVE545 寫:只要想刪 一定找得到理由 所以重點是 不是申報合不合理 而是審查醫師想不想刪

有用嗎!還是被刪阿

我請了一個小姐，專門幫我打病歷，還被刪，真不爽

病歷被核刪是很正常的，不然健保局花錢請審委吃便當嗎？
看了那些核刪理由，他們應該可以製作號碼籤，用哪條就用抽的，不然看半天好像都能用，會很累的。
(不要啊) (壓力)

albarto1688 寫:

STEVE545 寫:只要想刪 一定找得到理由 所以重點是 不是申報合不合理 而是審查醫師想不想刪

+1
審查醫師宛如法官 要心存善念 只要不是申報太離譜
就要all pass