醫聲論壇

來源:
http://www.libertytimes.com.tw/2005/new ... y-so11.htm

瘧疾院內感染 榮總名醫重判 未獲緩刑

〔記者孫友廉╱台北報導〕十年前台灣醫界發生的「白色巨塔」案，當時台北榮總六名病患接受電腦斷層掃描時，爆發院內瘧疾感染，導致四人死亡；高等法院審理本案有重大發展，不僅認定重複使用相關針筒導管、導致感染擴散的決定者，正是榮總放射線部主任張政彥之外，昨更二審宣判時，更史無前例未給予張某緩刑，逕依業務過失致死罪判刑一年六個月。

高院同時認定，住院醫師羅奉臨負責操作電腦斷層攝影機，未注意李姓病患症狀，導致瘧疾病菌污染注射系統、顯影劑，也被判刑一年四個月、未獲緩刑。

高院這項宣判，被若干法界人士視為具有「重懲」醫療重大疏失的意涵，而本案未來若上訴，且最高法院採認更二審判決的話，前述兩名被告將為此案付出坐牢的代價；故這項判決也受到醫界高度矚目。

另一方面，案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師藍功堯，被判一年兩個月、緩刑三年。

本案歷次審理時，始終認定被告張政彥、藍功堯有罪，但也顧及兩人行醫多年，對社會有一定貢獻，另認為羅奉臨為第一年的住院醫師，經驗尚淺，又無決策權，故均予緩刑；更二審的判決一改前審思維，認為本起不幸事件十分重大，等同造成四名病患不明冤死，故涉罪醫師應負起相當程度的責任。

八十四年十月，台北榮民總醫院先後爆發六起瘧疾個案，由於我國瘧疾已絕跡三十多年，且六名病患都未曾出國，循線追蹤才查知該六名本土個案，八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的電腦斷層掃描檢查。

調查發現，六人患病前，一名李姓病患由羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟，而李姓病患是從非洲奈及利亞返國，有忽冷忽熱、黃疸等症狀，檢查時，病患含有瘧原蟲的血液回流，進而污染整個注射筒顯影劑，導致後續接手使用該機器的賴仁怡住院醫師（已自殺身亡，法院判公訴不受理確定），替六名病患檢查時，接連感染瘧疾。

六人中兩名周姓病患以及徐姓病患、吳姓病患，皆發病不治，僅有張姓、黃姓病患倖免於難；事後台北榮總與被害人、被害人家屬達成和解。

法院調查發現，該新型攝影機的注射筒、螺旋導管，健保不給付，放射線部為求節省成本以及績效考量，未讓病人「一人一套」，每人每次更換注射筒、螺旋導管，完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則，終而釀成悲劇。

〔記者王昶閔╱台北報導〕對於高院更二審判決結果，台北榮總放射線部主任張政彥委由秘書以公務繁忙為由，迴避記者採訪，是否將繼續上訴，不得而知。

該事件是全球史上首例瘧疾院內感染事件，賠上了四條病患人命，也有一位醫師因此自殺，多位醫師離開榮總，當時就是放射線部主任的張政彥，還因此被調降非主管職兩年。

慘痛教訓震撼醫界，事件發生後，不但各醫院引以為鑑，榮總本身更嚴守顯影劑導管更換程序，醫療器械的消毒程序也嚴格把關，避免悲劇再度重演。

涉案女醫師 兩年後自殺

〔記者孫友廉╱台北報導〕造成四死慘劇的台北榮總院內瘧疾感染事件中，其中一名同樣被控業務過失致死的台北榮總住院醫師賴仁怡，於事發兩年半、在她即將滿三十歲大關的前夕，疑因承受不了本案帶來的心理壓力，竟在家中注射藥物自殺，令人不勝欷歔。

士林地檢署八十五年二月間起訴全案，被告計有放射線部主任張政彥、時任主治醫師藍功堯、時任住院醫師羅奉臨與賴仁怡；纏訟九年多來，迄今張政彥仍為放射線部主任，其他人則離職而去。

賴仁怡於八十四年八月二十三日才進入台北榮總，擔任住院醫師，八十四年十月間發生感染事件；八十五年九月三十日，一審士林地院判賴女無罪。八十七年三月七日上午，家人叫賴女起床上班，發現賴女俯趴在床死亡，現場留有兩支注射器，未有遺書；不少法官研判，賴女疑因無法承受壓力，責任心重，才走上自殺之途。

另名住院醫師羅奉臨，當時曾自行召開記者會，用現今說法也就是「踢爆」，指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式，根本就是說謊，更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師。

法院審理時，也發現台北榮總直屬長官曾找來相關醫師，統一對外說詞；羅奉臨於八十四年七月一日，才至台北榮總上班，現今則在中部一家診所擔任主治醫師。

主治醫師藍功堯事發不久也離開台北榮總，現擔任某復健中心影像醫學部主任。

被告四人，只有張政彥持續擔任放射線部主任，公務員懲戒委員會曾於八十五年十一月底，對他做出降一級改敘的懲戒，時任台北榮總院長彭芳谷則被記申誡。

爆料護理長 一審後退休

記者孫友廉╱新聞幕後

台北榮總院內瘧疾感染事件，被若干人士認為事件的背後，似乎瀰漫一股卸責與欺瞞氛圍，但司法訴訟過程中，承審法官們卻也發現，醫界的理想未絕，希望仍存，因為仍然可在醫界崗位上發現，許多有良心、有愛心的醫護人員為尋求「杏林正義」而奮鬥。

法官詳審本案時發覺，當初院內感染事件發生前，即有位居榮總第一線的放射線部護理人員，對放射線部未貫徹「一人一套」注射，違反「無菌觀念」的醫學金科玉律，深感不妥，下屬很勇敢地向藍功堯、張政彥反映，未料建言皆未被接納。

八十四年八月，院方試用該超快速電腦斷層攝影機時，王女也認為醫院的作法違反感染管制，

但王副護理長很堅決，有一次幾乎與藍功堯吵起來，當時適逢有廠商人員羅姓副理在場，王女也請羅某幫忙勸說，可是兩人的苦口婆心還是無效。

王副護理長多次向藍功堯反映無用之後，認為事態嚴重，乾脆直接找主任張政彥，王女證稱，當時張政彥對她怒目相向，直接表示：「誰說不安全，請拿出證據來」；法官認為，顯然相關醫師都不把下屬的憂心當一回事。法官指出，這句話，也正是法院論處張政彥罪名重要事證之一。

王女雖於事件後晉升為護理長，但在檢方偵查時，一度寫信給承辦檢察官，描述內心的掙扎歷程，表明她當時承受來自院內以及直屬上級長官太多的壓力。

後來，王女在一審士林地院庭訊時，終於說出了一切，旋即辦理退休，離開了台北榮總。

醫學前線貴族病院 北榮瘧疾感染事件宣判感想 (markov)
http://blog.bs2.to/post/medfront/11751

台灣的麻醉和guru同時轉載自由時報上關於十年前北榮瘧疾感染事件放射線科主任被判刑的報導.

根據自由時報報導, 十年前台北榮民總醫院爆發六起瘧疾個案, 循線追蹤才查知該六名本土個案, 八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的電腦斷層掃描檢查. 調查發現, 六人患病前, 一名李姓病患由放射線科第一年住院醫師羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟, 而李姓病患是從非洲奈及利亞返國, 有忽冷忽熱、黃疸等症狀. 檢查時, 病患含有瘧原蟲的血液回流, 進而污染整個注射筒顯影劑, 導致後續接手使用該機器的另一位放射線科總住院醫師賴仁怡, 替六名病患檢查時, 接連感染瘧疾, 導致四人死亡. 賴仁怡於事發兩年半, 在她即將滿三十歲大關的前夕, 疑因承受不了本案帶來的心理壓力, 在家中注射藥物自殺. 羅奉臨當時曾自行召開記者會, 指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式, 根本就是說謊, 更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師. 法院調查發現, 放射線部王副護理長對放射線部未貫徹「一人一套」注射, 違反「無菌觀念」的醫學金科玉律, 深感不妥, 多次向藍功堯(案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師)反映無用之後, 認為事態嚴重, 直接找主任張政彥, 王副護理長證稱, 當時張政彥對她怒目相向, 直接表示: 「誰說不安全, 請拿出證據來」. 這個證詞成為法院認定該新型攝影機的注射筒、螺旋導管, 健保不給付, 放射線部為求節省成本以及績效考量, 未讓病人「一人一套」, 每人每次更換注射筒、螺旋導管, 完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則, 終而釀成悲劇.


「誰說不安全, 請拿出證據來」這句話和對病人保證「沒問題」在新版的醫學字典裡已經被 deleted 了. 現在誰再這麼說, 絕對是 LKK 不求上進. 現在的思潮是「誰說安全, 請拿出證據來」和對病人保證「有問題, 絕對有問題, 只是我的能力有限找不出問題」.

棄車保帥, 犧牲資淺住院醫師, 三十年前的日本如此(白色巨塔的時代), 十年前如此, 今年又何嘗不是如此呢? 帥會深切反省, 改變作法嗎? 我認為實際一點的做法是: 害帥之心不可有, 防帥之心不可無.
不管如何, 那位王副護理長該被表揚. 一家講究輩分倫理、絕對服從命令的退輔系統醫院, 長官說一句: 「我負完全成敗責任」就把所有的質疑都堵住了, 這位膽敢越級上告的護理人員應該是把一切都豁出去了.

這個判決美中不足的是, 沒有把「不給付注射筒、螺旋導管」的健保局總經理(按年算, 應該是葉金川吧?)依瀆職罪判刑.

(pinkeslite 提供: 台灣高等法院認定張政彥等人事後已改善行政管理措施，應知所警惕，沒有再犯之虞，判處張政彥等三人均有期徒刑一年，緩刑三年，全案經上訴，經最高法院全案定讞。 2009-09-24 編輯注)

熊哥 (aka 杜蘭熊, 外號杜老爺) 古病今詮──左傳的「許世子弒君」
http://mypaper.pchome.com.tw/bear1002/post/1320891926
昭公十九年，
春秋經說：「夏，五月，戊辰，許世子止弒其君買。」
左傳解釋：「夏，許悼公瘧，五月，戊辰，飲大子止之藥，卒，大子奔晉，書曰，弒其君，君子曰，盡心力以事君，舍藥物可也。」 【這段很白話，不用翻譯吧！】
基本上左傳解釋春秋經，左丘明闡釋孔夫子的「微言大義」。
許悼公死於瘧疾，好像不干太子的事，也不像是太子殺他老爸！
壞就壞在他「雞婆」，拿了湯藥餵他老爸喫；也真是合該有事，他父王喝完就掛掉了，於是大家都說是他弒君！
他百口莫辯，只能出奔異邦！
這件冤案，左丘明也只好說：「盡心力以事君，舍藥物可也。」；意思是，如果他不那麼「雞婆」，親侍湯藥，不就沒他的事了嗎？
如果他想弒君，不會躲得遠遠的，讓不知情的宮女或御醫去送藥喔？
左傳裏多的是「君不君，臣不臣，父不父，子不子」的故事，真要弒君的話， 手段兇殘者多咧！
九合諸侯，一匡天下的齊桓公，據齊世家云：「桓公卒…在床上六十七日，屍蟲出於戶。」──政權相爭到國君死了都沒人埋，屍體長蛆，蛆蟲都爬出房門外了！
文公元年，楚世子商臣弒君，乾脆就「以宮甲圍成王」，老父王見大勢已去，要求一頓「最後的晚餐──請食熊蹯而死」，竟也不准他，老王只好上吊自殺，空著肚子上路！
所以，孔老夫子的「微言大義」經過左丘明的解釋，我們可以知道許國的世子止應該是被冤枉的。
不過話說回來，如果不是他背黑鍋，如果是御醫進的湯藥，少不了御醫要人頭落地；如果是宮女？那鐵定是宮女倒楣！
伴君如伴虎啊！
有關瘧疾，提供我國疾管局的資料，大家可以連上去參考。
古代湖南、湖北兩省是沼澤地，稱之雲夢大澤。
許國就在這大澤的北邊，流行瘧疾，沒什麼奇怪的。
當時中國的氣候，就像熱帶草原區，左傳提到的生物有獅、象、虎、豹、黑犀牛、白犀牛、長頸鹿（哀公十四年，春，西狩獲麟。）。還有一種瀕臨絕種的動物──龍！……例如昭公十九年，「鄭大水，龍鬥于時門之外洧淵」，昭公二十年，「秋，龍見于絳郊」！
我看過Discovery有一集談龍這個生物，老外說，左傳這本書提到龍的地方有幾十處，堅信在春秋時代，幸運的人還是可以看到這個生物！
台灣的瘧疾，經過先輩們的努力，已經完全根除。我從醫學院畢業迄今，只偶而遇到國外疫區回來的零星一兩例（而且不是我自己的病人） ！
大家對這個病變陌生起來，民國八十四年才會發生榮總的院內感染瘧疾事件！
榮總的這個事件，值班的住院醫師賴仁怡，個子嬌小，人很客氣，剛才從南部某醫學中心轉去北榮，不幸就跟這個許國的世子一樣揹了黑鍋──不堪纏訟十多年，也沒出奔異邦，就直接自殺了！（參考Markov文）

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最高法院的判刑
http://www.epochtimes.com/b5/7/8/31/n1818917.htm
【大紀元8月31日訊】〔自由時報記者孫友廉、田瑞華／綜合報導〕最高法院昨天做出瘧疾院內感染事件首件司法定讞案例。台北榮總84年(1995年)間瘧疾感染事件，最高法院昨天下午宣判，依業務過失致死罪，將現任台北榮總放射線部主任張政彥、前主治醫師藍功堯與前住院醫師羅奉臨均判處徒刑一年，緩刑三年確定。
84年10月間，台北榮民總醫院先後爆發六起瘧疾個案，由於我國瘧疾已絕跡三十多年，六名病患都未曾出國，循線追蹤才察覺該六名本土個案，於八十四年10月5日下午，都曾接受該院放射線部的電腦斷層攝影掃描檢查。

而六名病患之前，有一名由醫師羅奉臨負責檢查從非洲奈及利亞返國、並感染瘧疾的李姓病患，由於所含有瘧原蟲血液回流，污染整個注射筒顯影劑，導致後續接手使用該機器的住院醫師賴仁怡（已自殺身亡，法院判公訴不受理確定 )，替六名病患掃描檢查，統統感染瘧疾，且造成四人死亡。

法院調查發現，由於該新型攝影機的注射筒、螺旋導管，健保不給付，放射線部主任張政彥為求節省成本、績效考量，未讓病人「一人一套」，每人每次更換注射筒、螺旋導管，管理機器的主治醫師藍功堯也未要求護理人員落實消毒，均違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則。

另醫師羅奉臨也未注意李姓病患從傳染病肆虐的非洲返國，以及李某的病徵，也有過失責任，惟考量皆屬一時疏失，且醫院已與被害人家屬達成和解，日後再扣三人薪水抵付，因而宣告三人緩刑。

證據不明 張政彥：相當委屈

張政彥昨天聞訊表示，如果有明確的證據可以證明他確有違規、違法，則大家對判決會心服口服。但在證據不明的情況下，雖然覺得「相當委屈」，「但只能尊重判決」。
8/31/2007 3:22:01 AM

當醫生以後要堅強點 要能抗壓啦
凡事要看開點啦
RIP

賴仁怡於八十四年八月二十三日才進入台北榮總，擔任住院醫師，八十四年十月間發生感染事件；八十五年九月三十日，一審士林地院判賴女無罪。八十七年三月七日上午，家人叫賴女起床上班，發現賴女俯趴在床死亡，現場留有兩支注射器，未有遺書；不少法官研判，賴女疑因無法承受壓力，責任心重，才走上自殺之途。


都已經宣判無罪了還輕生
只能說醫師的養成教育裡榮譽感太重了
有榮譽感不知是好是壞
只能替她惋惜
RIP

檢察官會提起上訴，案子才開始而已，所以累訟傷民啊 (不要啊) (打小人) (眼汪汪)

IFICANAGAIN 寫:檢察官會提起上訴，案子才開始而已，所以累訟傷民啊 (不要啊) (打小人) (眼汪汪)

RIP

累訟傷民！！

偶曾經看過一個親戚捲入公務單位（非醫院）貪瀆案，一個剛退伍１年半，最底層公務員，一堆被告名單中有蓋章沒拿到錢的一個小咖。
.....調查局問完到還撐不到檢查官起訴，他暴瘦10Kg以上, 他爹頭髮由看不出白頭髮變成沒有幾根黑頭髮！！ 最後他沒有被起訴，後來聽說也不幹公務員了。

累訟傷民！！醫糾中也最７大殺手之一！

R.I.P.
司法是一部"絞肉機",
一旦捲入就會粉身碎骨!
(阿彌陀猴)

真是典型的醫門忠烈 (不要啊)

不當醫生也可以啦....不要看這麼重

(不要啊)

superdog 寫:

IFICANAGAIN 寫:檢察官會提起上訴，案子才開始而已，所以累訟傷民啊 (不要啊) (打小人) (眼汪汪)

RIP
累訟傷民！！
偶曾經看過一個親戚捲入公務單位（非醫院）貪瀆案，一個剛退伍１年半，最底層公務員，一堆被告名單中有蓋章沒拿到錢的一個小咖。
.....調查局問完到還撐不到檢查官起訴，他暴瘦10Kg以上, 他爹頭髮由看不出白頭髮變成沒有幾根黑頭髮！！ 最後他沒有被起訴，後來聽說也不幹公務員了。
累訟傷民！！醫糾中也最７大殺手之一！

這也是我不再打針的原因之一
即使最後沒事
過程的煎熬 很難想像
不打針 雖不保證沒有醫糾
但機會應該少一點 (壓力)

昨天晚上 也轉一個感冒 心跳130下 但不太燒的小女生 URI 症狀很輕 但很累有點喘
另一個阿婆39.5 也是臉色白 疲勞
也是轉
就怕碰到地雷 轉轉轉....

有時候想 打一針 病人是好得快 但是要背的責任(誠意)太重了

(不要啊)

有沒有法官誤判後良心不安自殺的?
醫師的責任感太強了!

唉
一路好走吧
R.I.P.
（窮） （窮）

北榮啊!! （阿飄）

請學姊安息
R.I.P.

被檢察官訊問的壓力真的很大,
經歷過大風大浪、社會經驗豐富的曹董都受不了
何況是一位剛出社會的年輕人

令人鼻酸與不捨...

法官殺人!

人生在世 必須學會:
隨遇而安
泰然處之

共勉之 (眼汪汪)

學妹當時太年輕

唉

願安息

pinging 寫:法官殺人!

+99999999999999999

pinging 寫:法官殺人!

Not guilty in taiwan.

在鬼島不要臉得永生

雖已經是許多年前的事了
現在想起來還是覺得不捨....

polo 寫:

pinging 寫:法官殺人!

+99999999999999999

法官已判無罪
應該是提出上訴的檢察官啦 (打小人)

我的同學也是在北榮服務時
結束自己的生命
太可惜了

媒體制度殺人
壓力太大
R.I.P. (眼汪汪)

同樣的......
http://blog.udn.com/wangkwo/3639627
醫師自殺 遺書怨「醫院殺人」
【聯合報╱記者賈寶楠、張念慈、張祐齊／新竹縣報導】 2008.08.20 03:57 am

湖口鄉天主教耕莘醫院仁慈分院被檢舉詐領健保，十三日遭搜索，家醫科醫師林仲明被檢方以五萬元交保；前晚他在租處燒炭自殺，留下遺書埋怨醫院行政制度謀殺了他，對台灣健保體制更是難過。

仁慈醫院副院長孫世明對林醫師自殺相當震驚，表示不了解遺書中「行政制度謀殺了他」所指為何？院方難以評論。

刑事局十三日同步搜索湖口鄉耕莘醫院仁慈分院、新竹市和平醫院、苗栗縣後龍祥龍診所等醫療院所，調查詐領健保案，其中仁慈分院情況最嚴重，約談副院長孫世明及八名醫師、三名藥劑師。

刑事局查出，仁慈醫院多名醫師涉嫌偽造病歷、盜刷健保卡領取補助，或換取醫療品、營養品，涉案醫師每次以四到五名親友的健保卡同一天刷卡看病，一年中少則八次、多則二、三十次；院方事後推稱是醫師個人行為。

竹北警分局說，死者是未婚、四十三歲的林仲明，是香港僑胞，十八日晚九時被發現陳屍湖口鄉租處床上，屋內瀰漫煙霧，床頭留有一張遺書，上面寫著「對自己所作所為非常後悔，對台灣健保體制及仁慈醫院行政制度更是難過。」

警方表示，林仲明父母住香港，母親因動膝關節手術，十二日由父親林柏堯陪同來台，暫住林仲明姊姊新店家，十五日在台大醫院開刀，當天是林仲明和家人最後一次見面。

林柏堯說，隔天兒子就失聯，家人向院方詢問，前晚由家醫科主任劉益宏向房東借鑰匙前往兒子住處開門。「我們在屋外聞到燒炭氣味，一進門，就覺得不對勁。」劉益宏說，林仲明死前照常上班，完全沒異狀。

林仲明姊姊的陳姓好友昨天說，林仲明溫文儒雅，單純得像張白紙，案發後一定有人向他講了「恐嚇」的話，才讓他覺得「沒有希望」，進而走上絕路，希望檢方清查。至於詐領健保一事，可能是制度設計問題，醫師只負責看診，要醫師來承擔，未免有點制度殺人意味。

新竹地檢署檢察官許恭仁表示，林仲明身亡的消息令人遺憾；是否有人「恐嚇」死者，檢方會再了解。

耕莘醫院仁慈分院多名醫師涉嫌詐領健保，是大型教會醫院罕見案例。

健保局北區分局秘書宋瑞蛟表示，過去詐領健保案件通常以個人診所居多。

醫師公會：不漲價 A健保難消失

【聯合報╱記者彭芸芳／新竹市報導】 2008.08.20 03:57 am


天主教耕莘醫院仁慈分院醫師林仲明在租處自殺，遺書直批健保體制；新竹市醫師公會理事長林修二表示，健保有待改進之處很多，只可惜，每次想要調漲保費，衛生署長就被換掉，短期來看，A健保的情形很難消失。

他說，先進國家健保總額年成長都在百分之十一左右，台灣依人口成長估算，至少要有百分之九，但是健保局卻只給百分之三至六；「一塊不足的餅要分給所有的醫院診所，在總額制度下，結果當然是看診愈多、虧愈多。」

他說，台灣診所與醫師都太多了，病人數則因公衛進步而變少，超過七成診所每天看診量在卅人以下，大都慘淡經營；他常規勸會員，現在電腦連線，投機不得，但除非能合理調漲健保費，否則難以徹底改善。