醫聲論壇

這是本人的data.男.57y. HT HX.

100 01 29 UPCR 212 CREA 1.3 CKD 2.
100 05 31 UPCR 122 CREA 1.6 CKD 3.[THE SAME LABO ROOM.NO DEHYDRATION .REGULAR DIET]
本來HT 是用CCB. 01 29 後改用EXFORGE 5/80MG].請問怎麼辦?我巳請教某醫學中心的3位腎臟科大醫師.卻得到3種不同的答案.

我不是腎臟科Dr. , 但我想知道
1)改藥是因為UPCR=212嗎?
2)困擾您的應該是用了ARB後UPCR下降了, 但Cr卻從1.3上升到1.6嗎?
3)您得到的是哪三種答案 ?

請問哪三種不同答案?

另外請參考
Chronic Kidney Disease (Ckd) and Hypertension Essentials 作者：Andrew S. Bomback,George L. Bakris

http://kidney.tsn.org.tw/qanda_view.php?qanda_id=103

aneasyway 寫:我不是腎臟科Dr. , 但我想知道
1)改藥是因為UPCR=212嗎?
2)困擾您的應該是用了ARB後UPCR下降了, 但Cr卻從1.3上升到1.6嗎?
3)您得到的是哪三種答案 ?

1 是.因ckd 用arb 較好
2.是.要吃arb 之前.就巳知若crea增加30%就要dc.現在增加23%.所以不知要續吃or dc.
3.3位醫學中心的大醫師給我的回答是a 續吃arb. b 改回ccb. c arb 減半.
當然都要f/u crea

b6260039 寫:

aneasyway 寫:我不是腎臟科Dr. , 但我想知道
1)改藥是因為UPCR=212嗎?
2)困擾您的應該是用了ARB後UPCR下降了, 但Cr卻從1.3上升到1.6嗎?
3)您得到的是哪三種答案 ?

1 是.因ckd 用arb 較好
2.是.要吃arb 之前.就巳知若crea增加30%就要dc.現在增加23%.所以不知要續吃or dc.
3.3位醫學中心的大醫師給我的回答是a 續吃arb. b 改回ccb. c arb 減半.
當然都要f/u crea

3...

剛吃ARB Cr 上升, 正常
所以我選a, ARB不用減量,

甚至可以加大劑量(for proteinuria)

b6260039 寫:這是本人的data.男.57y. HT HX.

100 01 29 UPCR 212 CREA 1.3 CKD 2.
100 05 31 UPCR 122 CREA 1.6 CKD 3.[THE SAME LABO ROOM.NO DEHYDRATION .REGULAR DIET]
本來HT 是用CCB. 01 29 後改用EXFORGE 5/80MG].請問怎麼辦?我巳請教某醫學中心的3位腎臟科大醫師.卻得到3種不同的答案.

請問這UPCR 應是標準值為150 mg/ug Cr的urine protein and creatinine
ratio吧？

如以上是對的，在1/29時，UPCR較高，要排除發燒、感冒、吃藥、熬夜等等非腎臟本身疾病所引起。

吃了 ARB後的 Cr上升原因，老師們都告訴我們，1) volume要夠?，2)合併其他的nephrotoxic agent? 3) bilateral renal artery stenosis?

當然，上升幅度不是很高，也許時間還不夠？再過1-2週才f/u。

若是我，會擇暫改回 non-ARB+hydration，因為用了ARB 或是 ACEI也有人renal failure的啊！此外，必須排除其他nephrotoxic agent，止痛藥？或是一些會讓Cr假象上升的藥 (例如以下：baktar, cimetidine

Creatinine levels may be raised secondary to various factors:
destruction of muscle
high dietary intake of meat
hypothyroidism
testosterone therapy
Afro-Caribbeans race - higher average muscle mass in Afro-Caribbean
increase in musculature (e.g. bodybuilding) - related to increased muscle mass ± increased protein intake
drugs
e.g. cimetidine, trimethoprim, sulphamethoxazole, fibric acid derivatives - reduced tubular secretion of creatinine (1,2)
e.g. somecephalosporins - interference with alkaline picrate assay for creatinine
e.g. corticosteroids and vitamin D metabolites - probably modify the production rate and the release of creatinine (2)
artifactual e.g. diabetic ketoacidosis (3))。

一點點proteinuria不會怎樣(很多輕微的glomerulonephritis也是會有)，但是renal failure就不一樣了。

jihonc 寫:

b6260039 寫:這是本人的data.男.57y. HT HX.

100 01 29 UPCR 212 CREA 1.3 CKD 2.
100 05 31 UPCR 122 CREA 1.6 CKD 3.[THE SAME LABO ROOM.NO DEHYDRATION .REGULAR DIET]
本來HT 是用CCB. 01 29 後改用EXFORGE 5/80MG].請問怎麼辦?我巳請教某醫學中心的3位腎臟科大醫師.卻得到3種不同的答案.

請問這UPCR 應是標準值為150 mg/ug Cr的urine protein and creatinine
ratio吧？

如以上是對的，在1/29時，UPCR較高，要排除發燒、感冒、吃藥、熬夜等等非腎臟本身疾病所引起。

吃了 ARB後的 Cr上升原因，老師們都告訴我們，1) volume要夠?，2)合併其他的nephrotoxic agent? 3) bilateral renal artery stenosis?

當然，上升幅度不是很高，也許時間還不夠？再過1-2週才f/u。

若是我，會擇暫改回 non-ARB+hydration，因為用了ARB 或是 ACEI也有人renal failure的啊！此外，必須排除其他nephrotoxic agent，止痛藥？或是一些會讓Cr假象上升的藥 (例如以下：baktar, cimetidine

Creatinine levels may be raised secondary to various factors:
destruction of muscle
high dietary intake of meat
hypothyroidism
testosterone therapy
Afro-Caribbeans race - higher average muscle mass in Afro-Caribbean
increase in musculature (e.g. bodybuilding) - related to increased muscle mass ± increased protein intake
drugs
e.g. cimetidine, trimethoprim, sulphamethoxazole, fibric acid derivatives - reduced tubular secretion of creatinine (1,2)
e.g. somecephalosporins - interference with alkaline picrate assay for creatinine
e.g. corticosteroids and vitamin D metabolites - probably modify the production rate and the release of creatinine (2)
artifactual e.g. diabetic ketoacidosis (3))。

一點點proteinuria不會怎樣(很多輕微的glomerulonephritis也是會有)，但是renal failure就不一樣了。

may i caall your cell phone

這UPCR就是spot urine protein creatinine ratio，在 http://www.fpnotebook.com/urology/lab/u ... crtnrt.htm 中，150 mg/ug cr 或是 0.15 mg/mg cr 或是 0.2 gm/gm cr 大致上是說一樣的事 (即daily protein loss 0.2 gm)。就是輕微的proteinuria，在過去念書常快記這樣，就是tubulointerstitila nephritis 的 proteinuria 大約小於 1 gm /day。

也就是看到proteinuria若是量少，也不一定是glomerolonephritis，可能是tubulointerstitial nephritis。而，proteinuria的治療，也不是只有ARB一途啊，還有其他的藥物。

spot urine protein creatinine ratio也常有誤差，24h urine collection較準。因為，點不能代表面或是線啊！

我不是Nephro Dr., 但我有不同的看法. 因無法實際診察b6260039大大的病情, 以下說法均屬推論及懿測且僅供參考, 如有錯誤, 敬請指正

如同jihonc大大所說的, 吃了ARB 後Cr上升常見的原因有，1) volume不足, 2)合併其他的nephrotoxic agent 3) bilateral renal artery stenosis. 依b6260039大大所言, 1)和2)發生的機會應不大. 因此要停用ARB的最大考慮應該是怕併有3)bilateral renal artery stenosis. 但如果運氣真的這麼差, 血壓應該會非常難以控制, 不是一顆EXFORGE就可以解決的事情. 更何況如果真的要因吃了ARB引起renal failure, 照理講, 吃了四個月ARB後的Cr應不只從1.3上升到1.6.
因此可以考慮繼續使用ARB, 再追蹤腎功能. 當然, 雖然我認為因繼續使用 ARB而造成renal failure 的機會不大, 停用ARB, 改成其他血壓藥也是一個安全的選擇.

再次強調, 以上所言均屬推論.懿測, 僅供參考, 無法負實際診療之責任, 如有錯誤, 敬請指正

改吃arb之前.就巳review可能遇到的狀況.所以crea的上升並非很意外.最令我迷惑的是為何醫學中心3位大p的看法完全不同.作為一個病人.還真難決定.謝謝樓上幾位大醫師的高見.

大大您也知道, 醫療本來就有各種不確定性, 教科書上寫的也只是一般原則, 實際臨床決定還得視不同的病人而定, 正確的答案也不會只有一種, 不然生病時用電腦輸入疾病症狀, 請電腦診療就可以了, 而必須要醫生診視呢 ?

jihonc大大講的對...
不過目前好像bilateral renal stenosis所引起的高血壓的治療也未有定論...
除了嚴重的可用PTCA.....大部份應該也是conservative treatment吧....
如果真的很擔心的的話....可使用CCB Lercanidipine....一樣可降proteinuria....
大部份DHP-CCB都是造成afferent artery vasodilation...但 對efferent artery影響較小....
但Lecardipine 可同時造成兩邊artery vasodilation....因此有renal protection...
可參考Zafra study....
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15717638
至於lercanidipine是否可替代ACEI/ARB....個人不這樣認為(level 5)....

恕我直言,

這例怎麼看只是ARB使glomerular pressure 下降, Cr上升才正常(除非沒效)
並不是kidney有 damage, 反而可以保護kidney

看太多了, 繼續用, 免驚

請問
如果是因為腎結石導致CKD+蛋白尿，但是沒有HTN，
要用ARB嗎？

草帽小子 寫:請問
如果是因為腎結石導致CKD+蛋白尿，但是沒有HTN，
要用ARB嗎？

我通常是不用
SBP 130-140, 可以考慮使用

poki 寫:

草帽小子 寫:請問
如果是因為腎結石導致CKD+蛋白尿，但是沒有HTN，
要用ARB嗎？

我通常是不用
SBP 130-140, 可以考慮使用

請問SBP 130-140時用ABR會不會有機會被删？
又請問如要用藥時可不可以用ACEI？ (偽可愛)
謝謝！！

sa460624 寫:

poki 寫:

草帽小子 寫:請問
如果是因為腎結石導致CKD+蛋白尿，但是沒有HTN，
要用ARB嗎？

我通常是不用
SBP 130-140, 可以考慮使用

請問SBP 130-140時用ABR會不會有機會被删？
又請問如要用藥時可不可以用ACEI？ (偽可愛)
謝謝！！

當然寫 1xx囉, （賊） （賊） （賊） （賊） ,

也可以用ACEI

poki 寫:

sa460624 寫:

poki 寫:

草帽小子 寫:請問
如果是因為腎結石導致CKD+蛋白尿，但是沒有HTN，
要用ARB嗎？

我通常是不用
SBP 130-140, 可以考慮使用

請問SBP 130-140時用ABR會不會有機會被删？
又請問如要用藥時可不可以用ACEI？ (偽可愛)
謝謝！！

當然寫 1xx囉, （賊） （賊） （賊） （賊） , 哈！哈！

也可以用ACEI

謝謝！
哈！哈！符和適應症又對消費者身體好，盜亦有道。
不像黑心起雲劑符合適應證但破壞消費者的身體，出發點不好，不過人家罰的好像並不比醫者重卻賺的比醫者多好多。 (怒火中燒)

poki 寫:恕我直言,

這例怎麼看只是ARB使glomerular pressure 下降, Cr上升才正常(除非沒效)
並不是kidney有 damage, 反而可以保護kidney

看太多了, 繼續用, 免驚

對了 b6260039賢拜後來追蹤還好吧 (眼汪汪)
是否ARB 繼續使用 Cr有下來

.... 又是一尾活龍 (想入非非)

REGULAR DIET不妥-->CKD stage 3 應low protein diet 0.8g/kg/day
請您重視! please consult dietician

EXFORGE=amlodipine +diovan
amlodipine 是dihydropyridine(DHP) CCB
non-DHP CCBs may reduce proteinuria more than DHP CCB

之前沒看到這串
真是nice discussion

椅子.椅子來了

ckd stage 1-3 不必low protein diet.但避免over .advise <1.5gm/kg/day.我會改用non-dhp ccb.tks.3位南部大p.1位中部某center nephro chief and 本壇諸位大師都有各自的看法.因此本人向外求救.台灣的dr重人治.國外dr重法治.因若有醫糾.你又不照guidiline治療.保險公司會拒賠.透過同學.連絡加拿大多倫多醫學中心 nephro 的p.他告訴我很多學理[本人不才不甚了解]結論是arb is only choice at present.until crea> 30% or k >5.5 才 dc.因此我用diovan.14 天後f/u crea 已降為1.4.預計2 m再f/u.健保局已放寬arb的使用.各位大醫師以後也可能會碰到arb的問題.提供自身的經驗.供大醫師參考.

vsdog 寫:REGULAR DIET不妥-->CKD stage 3 應low protein diet 0.8g/kg/day
請您重視! please consult dietician

EXFORGE=amlodipine +diovan
amlodipine 是dihydropyridine(DHP) CCB
non-DHP CCBs may reduce proteinuria more than DHP CCB

請教大大,坊間哪些CCBs是non-DHP CCBs ?
因為小弟是小兒科,對這真的不熟悉....
先謝啦!

Thanatos 寫:之前沒看到這串
真是nice discussion

+1

http://fc.kingdompubl.com/%B0%EA%A6%D2% ... %A7%C9.htm

http://pharm.cch.org.tw/index.php?optio ... &Itemid=51

b6260039 寫:ckd stage 1-3 不必low protein diet.但避免over .advise <1.5gm/kg/day.我會改用non-dhp ccb.tks.3位南部大p.1位中部某center nephro chief and 本壇諸位大師都有各自的看法.因此本人向外求救.台灣的dr重人治.國外dr重法治.因若有醫糾.你又不照guidiline治療.保險公司會拒賠.透過同學.連絡加拿大多倫多醫學中心 nephro 的p.他告訴我很多學理[本人不才不甚了解]結論是arb is only choice at present.until crea> 30% or k >5.5 才 dc.因此我用diovan.14 天後f/u crea 已降為1.4.預計2 m再f/u.健保局已放寬arb的使用.各位大醫師以後也可能會碰到arb的問題.提供自身的經驗.供大醫師參考.

joelin 寫:

Thanatos 寫:之前沒看到這串
真是nice discussion

+1

http://fc.kingdompubl.com/%B0%EA%A6%D2% ... %A7%C9.htm

http://pharm.cch.org.tw/index.php?optio ... &Itemid=51

感謝 提醒 (眼汪汪)


鈣離子阻斷劑(Calcium channel blocker=CCB)：分為兩類，
DHP (Dihydropyridine) 類對血管的鈣離子通道選擇性較強，
Non-DHP類對心臟的鈣離子通道選擇性較強。


DHP (抑制血管平滑肌↑)
Nifedipine (Adalat®),
Amilodipine (Norvasc®)
Felodipine(Plendil®)


Non-DHP(抑制心臟↑)
Diltiazem (Herbesser®)
Verapamil (Isoptin®)
Bepridil

b6260039 寫:ckd stage 1-3 不必low protein diet.但避免over .advise <1.5gm/kg/day.我會改用non-dhp ccb.tks.3位南部大p.1位中部某center nephro chief and 本壇諸位大師都有各自的看法.因此本人向外求救.台灣的dr重人治.國外dr重法治.因若有醫糾.你又不照guidiline治療.保險公司會拒賠.透過同學.連絡加拿大多倫多醫學中心 nephro 的p.他告訴我很多學理[本人不才不甚了解]結論是arb is only choice at present.until crea> 30% or k >5.5 才 dc.因此我用diovan.14 天後f/u crea 已降為1.4.預計2 m再f/u.健保局已放寬arb的使用.各位大醫師以後也可能會碰到arb的問題.提供自身的經驗.供大醫師參考.

b6260039大大
首先恭喜您的腎功能指數正恢復中
我有一些各人的想法, 供您參考

不管有多少醫師給您意見
您最應該相信的還是您原來的主治醫師
只有他才有實際診療您的疾病, 也只有他才完全瞭解您的病情
就算實際為您診療的醫師們的意見不一
在我看來,最主要的關鍵在於您血壓控制得宜否,不在用那一種藥

除非醫師有實際為您診療
否則就算大如國外醫學中心教授給您的意見
充其量只能代表研讀您提供的少許數字後的感想, 但這不是診療
Guideline就只是guideline
它提供一個臨床可依循的準則
但它不是法律, 也不一定適用於所有病人
臨床醫師根據實際狀況來治療病人
這治療不見得會和guideline完全一樣

外國的月亮不會比較圓
不是也有國內醫師去國外接受手術,反而產生併發症的新聞嗎 ?
這也是我一直覺得VIP就診,有時反而容易出錯的原因之一(相關討論串如下
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=60407 ) 供您大大參考

Liberty 寫:

b6260039 寫:ckd stage 1-3 不必low protein diet.但避免over .advise <1.5gm/kg/day.我會改用non-dhp ccb.tks.3位南部大p.1位中部某center nephro chief and 本壇諸位大師都有各自的看法.因此本人向外求救.台灣的dr重人治.國外dr重法治.因若有醫糾.你又不照guidiline治療.保險公司會拒賠.透過同學.連絡加拿大多倫多醫學中心 nephro 的p.他告訴我很多學理[本人不才不甚了解]結論是arb is only choice at present.until crea> 30% or k >5.5 才 dc.因此我用diovan.14 天後f/u crea 已降為1.4.預計2 m再f/u.健保局已放寬arb的使用.各位大醫師以後也可能會碰到arb的問題.提供自身的經驗.供大醫師參考.

b6260039大大
首先恭喜您的腎功能指數正恢復中
我有一些各人的想法, 供您參考

不管有多少醫師給您意見
您最應該相信的還是您原來的主治醫師
只有他才有實際診療您的疾病, 也只有他才完全瞭解您的病情
就算實際為您診療的醫師們的意見不一
在我看來,最主要的關鍵在於您血壓控制得宜否,不在用那一種藥

除非醫師有實際為您診療
否則就算大如國外醫學中心教授給您的意見
充其量只能代表研讀您提供的少許數字後的感想, 但這不是診療
Guideline就只是guideline
它提供一個臨床可依循的準則
但它不是法律, 也不一定適用於所有病人
臨床醫師根據實際狀況來治療病人
這治療不見得會和guideline完全一樣

外國的月亮不會比較圓
不是也有國內醫師去國外接受手術,反而產生併發症的新聞嗎 ?
這也是我一直覺得VIP就診,有時反而容易出錯的原因之一(相關討論串如下
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=60407 ) 供您大大參考

tks.我的主治醫師就是南部某大p.只是他給我的答案令我confused.因此我查了很多paper.也基於2nd opion 所以也consult 很多人.如果基於一個病人的立場我相信你也會如此作.我當然知道醫學無固定統一的治療.我只希望找出一個比較合理且多數人認同的方式.再次謝謝各位大師的討論