醫聲論壇

點值越低
顆爆量越多
審查醫師越78 (打小人)

1.2AMAYRL 3#QD 可以
分成2#/1# 不行
2. 開降血酯藥要付LIVER FUNCTION TEST?這是誰規定的
3.不知道DM病人只要TC>200就可以開降血酯藥嗎?還要什麼兩次報告?
控制目標是<160 不是200, 審查醫師到底有沒有再讀書?
4.DM病人轉來本診所,確定後驗MICROALBUMIN也刪, (打小人)
先開幾天AMARYL等其他的報告,AMARYL也刪
5.ACTOS 和RELINIDE 叫重複用藥
6.用LEVIMIR 之後就不能用AMARYL. ACTOS 等藥
7.DM用了3種藥,HBA1c CONTROL到7.9,被刪掉2種藥,只要用GLUCOBAY即可
..................
其他就罄竹難書了

這個有病

最重要的原因就是西門大大不想去當審查醫師，
偏偏審查的醫師沒有做糖尿病照護，所以當然看你開得藥不爽，就隨便刪了！
我就遇過當審查醫師的同學，盤中打電話求救，問我一些DM藥物的使用原則，
甚至於還有一些藥物完全不熟，根本不知道那是什麼東東？
結論是：審查只是為了財務考量，沒有所謂的專業審查，只有你申報的點數是否過多？

虎克 寫:最重要的原因就是西門大大不想去當審查醫師，
偏偏審查的醫師沒有做糖尿病照護，所以當然看你開得藥不爽，就隨便刪了！
我就遇過當審查醫師的同學，盤中打電話求救，問我一些DM藥物的使用原則，
甚至於還有一些藥物完全不熟，根本不知道那是什麼東東？
結論是：審查只是為了財務考量，沒有所謂的專業審查，只有你申報的點數是否過多？

虎克大結論所言甚是
審查醫師應該只是要交功課

所以現在看到亂刪都不會生氣
擺明是要讓你申覆回來的
(只是寫申覆時難免覺得好笑)

現在申覆成功率大約九成

虎克 寫:最重要的原因就是西門大大不想去當審查醫師，
偏偏審查的醫師沒有做糖尿病照護，所以當然看你開得藥不爽，就隨便刪了！
我就遇過當審查醫師的同學，盤中打電話求救，問我一些DM藥物的使用原則，
甚至於還有一些藥物完全不熟，根本不知道那是什麼東東？
結論是：審查只是為了財務考量，沒有所謂的專業審查，只有你申報的點數是否過多？

雖然兩粒科跟內科較無關
但我遇過根本不讀書 (連住院醫師程度也不如的，真不知專科怎麼考過的)
刪除糖尿病眼底檢查
理由是視力優於0.5
真好笑
真不知這個0.5是怎麼定義出來的，出自何處
如果視力優於0.5就沒有糖尿病視網膜病變的可能
那真是糖尿病照護的一大福音

空空空 寫:雖然兩粒科跟內科較無關
但我遇過根本不讀書 (連住院醫師程度也不如的，真不知專科怎麼考過的)
刪除糖尿病眼底檢查
理由是視力優於0.5
真好笑
真不知這個0.5是怎麼定義出來的，出自何處
如果視力優於0.5就沒有糖尿病視網膜病變的可能
那真是糖尿病照護的一大福音

太誇張的理由了啦
這個應該是有點那個奇怪的審查醫師
(咦)
ㄟ
還是要護航的
讓您的申覆必過
(爽) (爽)

好吧!不懂DM照護沒關係
但XANAX和肌肉鬆弛劑叫重複用藥也太扯了

藥費太高故意找碴的,

要不然每月寫申復爭審, 要不然就降低藥費

poki 寫:藥費太高故意找碴的,

要不然每月寫申復爭審, 要不然就降低藥費

當然是故意找碴的,
但總要公幹一下 (打小人)
未來走行政訴訟的機會應該越來越多了!

偶有一個約10年的DM病人，
每個月驗一次AC也被砍，
申覆失敗.....理由是：此病人不像有DM...
(打小人) (打小人) (打小人)
氣不過，再寫爭審...
錢還給偶了....
但是掛號費也花了不少.... (怒火中燒)

這個逮屠有上網lds
知道simon大月月成長20~30%
(打小人)

tedwang 寫:這個逮屠有上網lds
知道simon大月月成長20~30%
(打小人)

真的嗎
(咦)
(爽) (爽)

taipeior 寫:偶有一個約10年的DM病人，
每個月驗一次AC也被砍，
申覆失敗.....理由是：此病人不像有DM...
(打小人) (打小人) (打小人)
氣不過，再寫爭審...
錢還給偶了....
但是掛號費也花了不少.... (怒火中燒)

當然要陪健保局玩
每個人都申覆
他們的工作量就會多一倍
你敢亂刪
就要承受工作量增加的結果

空空空 寫:

taipeior 寫:偶有一個約10年的DM病人，
每個月驗一次AC也被砍，
申覆失敗.....理由是：此病人不像有DM...
(打小人) (打小人) (打小人)
氣不過，再寫爭審...
錢還給偶了....
但是掛號費也花了不少.... (怒火中燒)

當然要陪健保局玩
每個人都申覆
他們的工作量就會多一倍
你敢亂刪
就要承受工作量增加的結果

就10年前當審查醫師的經驗:審申覆的
案件(2審)一點也不會增加工作量,只是蓋章而已:紅章:同意給付,藍章:不予同意. 比初審(1審)輕鬆很多.我以前都不會亂刪,所以點值一直降. 現在他們普遍亂刪,只想要穩住點值.個人認為:爭議審議由他區資深審查醫師處理,因無利害關係會較公正. 但最終的問題還是在點值(健保費)

終於碰到一個78審查醫師!

不過從標題可以見得
之前Simon大的
其實都算很好運囉
(幸福御守) (幸福御守)

newshine 寫:

tedwang 寫:這個逮屠有上網lds
知道simon大月月成長20~30%
(打小人)

真的嗎
(咦)
(爽) (爽)

大人啊!冤枉啊!
我12月相較前年還負成長
這個月也許有成長20+%
但一來大家都如此
二來去年一月我有出國啊! (不要啊)

newshine 寫:

終於碰到一個78審查醫師!

不過從標題可以見得
之前Simon大的
其實都算很好運囉
(幸福御守) (幸福御守)

那是因你晚進論壇
沒看過我以前的EO4文 (打小人)

SIMON 寫:

newshine 寫:

終於碰到一個78審查醫師!

不過從標題可以見得
之前Simon大的
其實都算很好運囉
(幸福御守) (幸福御守)

那是因你晚進論壇
沒看過我以前的EO4文 (打小人)

那

那

就不是終於碰到了
是又重逢了
(怕怕) (怕怕) (怕怕)

氣甚麼氣我早就麻痺了
我們假日休假期間去山上義診
開的藥一樣被刪(只開普拿疼+dorsiflex 3days)-->重複用藥-->刪

更不用說
DM nephropathy and HTN-->用ARB-->刪

UTI -->follow up U/A-->刪

CKD(DM nephropathy) progress to uremia-->開始透析申請重大-->reject 因為CKD with AE?-->申請第二次給三個月(看來第三次才有機會永久)

氣甚麼氣
這叫行政核刪
亂刪
隨便啦

行政核刪 等於 機器人核刪 （無盡漩渦）

看久了你就知道 大部分都是

再E04一下

DM E1案件,照護費全刪還放大
連DM照護都不懂做什麼審查醫師
不知道這是屬行政管理的部分嗎?
(打小人) (打小人) (打小人)

空空空 寫:刪除糖尿病眼底檢查理由是視力優於0.5
真好笑
真不知這個0.5是怎麼定義出來的，出自何處
如果視力優於0.5就沒有糖尿病視網膜病變的可能
那真是糖尿病照護的一大福音

我的患者，VA0.8卻有NVD，所以上面這個審查者完全失格。
有一次遇到BCVA0.5卻刪掉我的86008C外加放大，理由說視力有0.5。我申覆: 哪本課本說視力0.5以上不能開白內障的，還有白內障審查條文裡面哪條有0.5不給開的，就任你處理.......
嘿!過關! 這些人簡直是亂來，雖然聯誼吃飯時看得到，但你總不能上前抓住他質問:"說，這是不是你刪的!"

SIMON 寫:再E04一下

DM E1案件,照護費全刪還放大
連DM照護都不懂做什麼審查醫師
不知道這是屬行政管理的部分嗎?
(打小人) (打小人) (打小人)

這不稀奇啦
我同學氣喘藥被刪
某次開一個說明會時提出來
結果台上的委員還是審查醫師之類的
說GINA是啥

SIMON 寫:點值越低
顆爆量越多
審查醫師越78 (打小人)

Simon大不必灰心。

幾乎不間斷地申復、爭審五年了，我發現越寫越像律師在寫存證信函，因為引用健保給付規定、審查共識與guideline的效果越來越差，只能"提醒"審查醫師小心，一旦發生"原可避免"的合併症或拒絕提供合理醫療服務，一、二、三線的審查醫師都有可能會被我的病人或其遺屬控告。

審查醫師們犯得著為了區區審查費，就冒著被病人控告業務過失重傷害、業務過失致死、瀆職、無正當理由拒絕提供醫療服務等罪名嗎？一旦出了事，健保局不會為了卸責而交出審查醫師去承受病患、家屬、媒體與司法的綜合火力攻擊？

前幾天收到爭審會回函，補付我Lipitor 20mg 1# QD X 30 days = 30#

我的理由如下：

根據990407台北基層醫療審核醫師聯席會議記錄，無心血管疾病患者應持續治療不必停藥，更何況本患者後來確診有糖尿病(980506 ac sugar 127, 990122 ac sugar 173)，除了治療目標更嚴格，更應該持續追蹤治療。Zocor 40mg相當於Lipitor 20mg，後者的適應症/種類/用量符合該品項藥品給付規定。如果病患因為健保不給降血脂藥而發生嚴重併發症，本人將提供完整核刪記錄給病患家屬向失職人員討回公道。請明查並予以給付藥費，謝謝。

再往前推一個月，補付我HDL。

我的理由如下：

依據高血壓治療指引，高血壓患者應例行檢查TC、TG、HDL以計算LDL。
經詳細Hx taking、PE與評估CAD risk factor後安排檢驗HDL，初審、複審醫師居然對guideline視而不見，明顯瀆職。
請明察並給付檢驗費，謝謝。

Weily 寫:

SIMON 寫:點值越低
顆爆量越多
審查醫師越78 (打小人)

Simon大不必灰心。

幾乎不間斷地申復、爭審五年了，我發現越寫越像律師在寫存證信函，因為引用健保給付規定、審查共識與guideline的效果越來越差，只能"提醒"審查醫師小心，一旦發生"原可避免"的合併症或拒絕提供合理醫療服務，一、二、三線的審查醫師都有可能會被我的病人或其遺屬控告。

審查醫師們犯得著為了區區審查費，就冒著被病人控告業務過失重傷害、業務過失致死、瀆職、無正當理由拒絕提供醫療服務等罪名嗎？一旦出了事，健保局不會為了卸責而交出審查醫師去承受病患、家屬、媒體與司法的綜合火力攻擊？

前幾天收到爭審會回函，補付我Lipitor 20mg 1# QD X 30 days = 30#

我的理由如下：

根據990407台北基層醫療審核醫師聯席會議記錄，無心血管疾病患者應持續治療不必停藥，更何況本患者後來確診有糖尿病(980506 ac sugar 127, 990122 ac sugar 173)，除了治療目標更嚴格，更應該持續追蹤治療。Zocor 40mg相當於Lipitor 20mg，後者的適應症/種類/用量符合該品項藥品給付規定。如果病患因為健保不給降血脂藥而發生嚴重併發症，本人將提供完整核刪記錄給病患家屬向失職人員討回公道。請明查並予以給付藥費，謝謝。

再往前推一個月，補付我HDL。

我的理由如下：

依據高血壓治療指引，高血壓患者應例行檢查TC、TG、HDL以計算LDL。
經詳細Hx taking、PE與評估CAD risk factor後安排檢驗HDL，初審、複審醫師居然對guideline視而不見，明顯瀆職。
請明察並給付檢驗費，謝謝。

備份下來...

關鍵字：Weily, 複審, 申覆, 血脂, TC, TG, HDL, LDL, 檢驗, 檢查, 高血壓, 糖尿病, DM, HTN, 治療, 指引

如果病患因為健保不給降血脂藥而發生嚴重併發症，本人將提供完整核刪記錄給病患家屬向失職人員討回公道

初審、複審醫師居然對guideline視而不見，明顯瀆職

對某些人而言，只有讓他內心的恐懼勝過優越感，才能讓他把事情當一回事。
健保叢林法則，還是弱肉強食。

是否可以弄一個申覆嘉文共賞
把成功的申覆經驗分享一下?

申覆學問真大