醫聲論壇

審查醫師良莠不齊，如果各位大大遇人不淑被放大回推（抽審時遇到亂砍醫療費用的審查醫師的機會最大），請不要自認倒霉，甚至退縮到連專案都不敢申報。

審查醫師如果亂刪，導致基層院所提出"申復、爭審及行政訴訟"，也是會被基層總額支付分區委員會點名找去"輔導、追蹤、改善"的，請各位大大務必申復與爭審，拿回應得的醫療費用，並且讓亂刪的審查醫師受一點薄懲。

http://www.tma.tw/meeting/meeting_01_in ... te_id=3543

本會拜會中央健保局，就西醫基層總額專業審查機制、Tw-DRGs個案自費特材及第二年Tw-DRGs導入等議題，雙方之共識結論。
99年12月1日李明濱理事長率陳宗獻常務理事、何博基常務理事、蕭志文常務理事、公關委員會吳首宝召集委員、蔣世中副祕書長，拜會中央健保局戴桂英局長，就西醫基層總額專業審查機制、Tw-DRGs個案自費特材及第二年Tw-DRGs導入等議題交換意見，雙方共識結論如下：

（三）請於每月西醫基層審查醫師審畢案件評量作業完成後，併同各評量建議表，提供受評量審查醫師姓名予所屬全民健康保險基層總額支付分區委員會（以下簡稱分區委員會），俾利分區委員會得依評量作業結果輔導及追蹤受評量審查醫師後續改善情形。
共識結論：
1.應於審畢案件評量完成後，依審畢評量結果，輔導、追蹤原審查醫師後續審查品質及改善情形，以減少基層院所異議，降低爭議審議及行政訴訟案件。
2.請醫師公會全聯會訂定「輔導、追蹤、改善原審查醫師審查品質」之流程。
（2010.12.17）

同學感謝經驗分享,找時間請你吃飯!

小弟不相信耶!
以當今健保財務及總額點值而論,凡抽審必核減 ,凡未抽審就不核減(經驗談)

小俠 寫:小弟不相信耶!
以當今健保財務及總額點值而論,凡抽審必核減 ,凡未抽審就不核減(經驗談)

健保局就是要造成受害醫師的錯覺，認為千錯萬錯都是醫師的錯，審查醫師無理也可刪，誰叫你要申報超過377點（簡表）危及健保的財務？

被人搶還要感謝強盜（亂刪的審查醫師），反省自己不該對病人照顧那麼多（報專案），這種亂象如果任其積非成是、顛倒黑白，只能怪醫界為何放棄抵抗了。

Weily 寫:

小俠 寫:小弟不相信耶!
以當今健保財務及總額點值而論,凡抽審必核減 ,凡未抽審就不核減(經驗談)

健保局就是要造成受害醫師的錯覺，認為千錯萬錯都是醫師的錯，審查醫師無理也可刪，誰叫你要申報超過377點（簡表）危及健保的財務？

被人搶還要感謝強盜（亂刪的審查醫師），反省自己不該對病人照顧那麼多（報專案），這種亂象如果任其積非成是、顛倒黑白，只能怪醫界為何放棄抵抗了。

+1

威力大的所言甚是
請大家
在努力樽節健保資源同時
也要捍衛自己的權利
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

核刪和申復是不同的審查醫師
只要有申復，理由充分，平反的機會應該是不會太低

mementw 寫:核刪和申復是不同的審查醫師
只要有申復，理由充分，平反的機會應該是不會太低

申復不是問題
問題是時間 是奇蒙子

老闆已經開業好幾年了
還要年年月月寫申復
明明只報最便宜的ㄧ種藥
簡表也才66元藥費
也要被核刪
光寫申覆別說是時間成本了
連郵票費都不止了
比路上發傳單的還不如

好像去逛街明明沒偷東西
硬被警察抓去
還要自己搜身脫光光檢查
已證明自己的清白

對啦
如果沒偷東西
還是可以平安走出警局
可是其蒙子很差
而且哪個醫生有這麼閑
可以慢慢搜慢慢脫?? (打小人) (打小人)

而且每個月都要搜ㄧ次.... (石化)

不過罵歸罵

每個月還是乖乖寫申覆中.....

(我不依) (我不依)

最近半年來精神科被砍很兇,申覆花很多時間,回復都是無充分醫學理由,欠難給付.

mementw 寫:核刪和申復是不同的審查醫師
只要有申復，理由充分，平反的機會應該是不會太低

最近幾乎都是沆瀣一氣.刪的理由都是不成理由的理由.

DR.HSU 寫:

mementw 寫:核刪和申復是不同的審查醫師
只要有申復，理由充分，平反的機會應該是不會太低

最近幾乎都是沆瀣一氣.刪的理由都是不成理由的理由.

今天晚上到7-11寄出一份申復，一份爭審。

爭審四件都是初審、複審醫師明顯違反藥品給付規定、審查注意事項與審查醫師會議之共識（肝庇護劑、降血脂藥），所以我就註明複審醫師居然用以下的離譜理由拒絕補付藥費：
1.用"未來"的肝功能正常報告(9911 LFT WNL就不准9909使用Silimin)
2.忽視病人有B肝(治療標準是GOT, GPT >= 上限1倍，而非2倍)
3.沿用舊的肝庇護劑治療標準(GPT > 70)
4.血脂肪達到治療目標就不准持續減量治療
5.接受降血脂藥治療，居然要求每三個月抽血而非三到六個月

為避免損及審查醫師之專業形象，請明察並給付藥費，謝謝。

如果爭審會知錯不改，我會開始把這些誇張的核刪內容po上網，讓大家瞧瞧審查醫師的專業在哪裡，同時向健保局施壓，要求審查醫師一定要定期接受醫學會的嚴格專業訓練，以免貽笑大方，讓人質疑審查醫師是否淪為健保局不當核刪醫療費用的打手。

有些審查醫師的專業素養真的很離譜.

我的220本終於印完了… （阿飄） (不要啊) ， 只能說：可惡！！ (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人)

lsb1567 寫:我的220本終於印完了… （阿飄） (不要啊) ， 只能說：可惡！！ (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人) (打小人)

同學不錯ㄛ

2粒科 P50以上抽200本, 再加上20本隨機, 總共220本

初生之犢就能擠入P50以上

簽到... (方便訂閱文章)

依法行政是全體公務人員的基本要求，可是居然有工作人員打電話要我不要衝業績，要低調一點，不要搶別家醫院的病人，以後大家都碰得到，人生還長得很，不要急於賺小利云云。

哇噻！乾脆健保局明說，以後每位醫師每月申報健保醫療上限是多少，做完大家就去放假，省得做白工（浮動點值、不當核刪放大、限縮業務、擴大解釋等）還要被道德訓話...... (打小人) (打小人) (打小人)

Weily 寫:依法行政是全體公務人員的基本要求，可是居然有工作人員打電話要我不要衝業績，要低調一點，不要搶別家醫院的病人，以後大家都碰得到，人生還長得很，不要急於賺小利云云。

這種警告很常見

還有執委會委員開會時要求審查醫師好好審查他指定的(附近)診所 (怕怕) (怕怕) (怕怕)

judy 寫:

Weily 寫:依法行政是全體公務人員的基本要求，可是居然有工作人員打電話要我不要衝業績，要低調一點，不要搶別家醫院的病人，以後大家都碰得到，人生還長得很，不要急於賺小利云云。

這種警告很常見

還有執委會委員開會時要求審查醫師好好審查他指定的(附近)診所 (怕怕) (怕怕) (怕怕)

有些真的很扯
禍從口出
開座談會亂講話 無尬意聽
就會被"抽來看看"

幾年前某區"參加"座談會 因為出席 就代表不滿
簽到名單上所有診所通通嚴審 (怕怕) (怕怕)

報到一下
不過,申復沒效啦,被刪10w,只還給你3k (打小人) (打小人) (打小人)

常見患者高血壓控制5-6年以上,情況穩定持續服藥,卻要求你說明調藥過程或病情穩定核刪藥物的狀況,只能說:[size=200][color=#FF0000]秀才遇到兵,有理說不清.[/size][/color] (打小人)

被刪的理由是學理上的就沒意見
但是理由卻是卻是超過平均同儕值,請問你知道平均同儕值是多少嗎

除了配合健保規定申報，有無其他具體避免核刪的方式？

太麻里隔壁 寫:除了配合健保規定申報，有無其他具體避免核刪的方式？

當然有...

而且絕對會成功...

那就是...

不用健保

這2天剛寄出2份爭審.1份申複.
感想是:刪無可刪她還是要刪.
健保最怕行政訴訟.只是沒耐力陪她玩.

最重要還是審查醫師的心態.

他如果總是要設法"同中求異", 刻意刁難那誰都有可能被砍.

讓醫師綁手綁腳 , 降低醫療品質是健保的最大願望吧 ! (爽)

不管怎樣
反正建議大家無論如何都要申復

如果大家被刪了，都默不作聲
這樣，健保局的文書工作就輕鬆了

如果每個人都申復
健保局的負擔就會加倍

要玩大家一起玩
看誰先累死

申覆後還不是不給錢

申復回來
維持不給付 Enalapril 1# QD*30
理由:
經查就醫申報記錄 該患者長期且規則於XX醫院使用Coaprovel
為何轉至診所使用Enalapril?? (吐)
(並非重覆用藥)

Nicholas 寫:申復回來
維持不給付 Enalapril 1# QD*30
理由:
經查就醫申報記錄 該患者長期且規則於XX醫院使用Coaprovel
為何轉至診所使用Enalapril?? (吐)
(並非重覆用藥)

說笑的吧??? (咦) (咦) (咦)

審查醫師哪有那麼勤勞???,

"經查就醫申報記錄 該患者長期且規則於XX醫院使用Coaprovel"

去爭議吧! 就寫說患者最早於診所使用enalapril用的好好的, (BP值)
繼續用也用得很好(BP值), 沒必要照醫院使用coaprovel

駁回的理由通常很制式很鴨霸.除非你申請的理由超級正當.