【轉載】健保特約管理辦法修正草案對醫療機構影響之評析
發表於 : 週一 8月 16, 2010 9:32 am
http://www.tcmed.org.tw/asp/Publication ... at=3&pid=4
文/林義龍 台中市醫師公會理事
前言
行政院衛生署於2010年5月11日預告修正全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法修正草案(以下簡稱草案)，總計修正49條，其中新增4條，刪除12條，變更條次35條。
綜觀其內容，在在影響人民之權利義務，理應有法律保留原則之適用，否則亦不應違反法律授權明確性原則。可惜草案內容爭議性條文頗多，難怪預告後各方意見紛至沓來，衛生署只好決定擇日邀請各界再開協商會議。其實衛生署雖已踐行行政程序法之預告程序1，但明知此等嚴重影響醫療機構權益之修正，卻不願在預告前先與醫界溝通，其心態殊為可議，且明顯或故意忽視行政機關得舉行聽證之立法意旨2。以下將修正草案中影響較大者，分別提出討論：
討論
汰劣不特約規定
草案第5條第1項第6款：「負責醫事人員執業執照逾有效期限，未辦理更新。」評析：依照醫師法規定，醫師執照未更新，其行政罰為處新台幣2萬元以上10萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰3。若認其即不得執行業務，未免失之過苛。行政既已處罰，只要在期限內改善，就已履行行政法上之義務，何必以剝奪工作權之強烈手段對待，顯然有違反行政程序法第7條比例原則之虞4。而健保更意欲採取不特約之最強烈手段對待之，執業執照未按期更新的行政義務未如期履行，真的有那麼罪大惡極，不可寬貸嗎？法律和健保有必要如此嚴苛對待善良的醫師嗎？醫師可能因為生理因素或出國進修而致未能在法定六年內完成繼續教育，其結果必須嚴重到被停止工作權的程度嗎？
草案第5條第1項第7款：「與受違約處分尚未執行完畢之服務機構(以下稱違約機構)，其醫事人員有下列關係者，不予特約：(一)違約機構之負責醫師在機構內執業。(二) 違約機構內負有行為責任之醫師在機構內執業。」修正理由是為防止違約醫師在原址用變更負責人設立新機構之方式繼續執業。評析：條文之射程不僅在原址之機構，連負責醫師或行為醫師至他機構服務亦會使該機構無辜受波及，純屬無妄之災。他機構應如何查明有違約機構之負責醫師或行為醫師在其內執業？若等到申報費用才被健保局告知不予支付該等醫師名下所申請之醫療費用時，損害已經造成，要如何彌補？若導致他機構被健保局不予特約之結果時，更是嚴重損害其權益。因此本條文字顯有未洽之處，執行易生事端，文字理應繼續修正為宜。
草案第5條第1項第8款：「同址之機構曾受停約或終止特約二次以上處分。」修正理由為同一地點設置之醫事服務機構屢受處分，可認係不肖份子聘用掛名醫師利用該地點再度申請特約，難期其醫療服務正當。評析：試問健保局並非檢調單位，如何認定申請機構為不肖份子設立？若僅依地址即可逕行認定，豈非濫殺無辜，置人民權益於何地？處罰地址之行政處分，健保前所未見，恐有違憲法保障人民財產權之意旨5，且民法物權規定所有人得自由使用、收益、處分其所有物6，若該地址之建物使用執照為醫院或診所，等於建物被判死刑。而且違約人不見得是所有權人，標準黑貓偷吃，白貓受罰之翻版，房東遭殃最倒楣。
草案第5條第1項第9款：「有受終止特約執行完畢後，再受停約或終止特約之紀錄。」草案第5條第1項第10款：「有受停約執行完畢後，再受終止特約或再受應停約二次以上之紀錄。」理由為情節重大且不能改善之累犯，難期改善。評析：草案如此規定，明顯可見健保局之鋸箭心態，只圖管理方便就好，缺乏法治國之基本素養。對於違規醫師，其實可以採取列管，以加重審查、實地審查或訪查病患等方式嚇阻即可。健保局不此之圖，意欲採取可能違法違憲之方式規避管理責任，本文認為如此修正，絕非上策。
草案第5條第3項：「第一項第八款至第十款之情事，於部分服務項目或科別停約或終止特約時，得以累計達五次或同一服務項目或科別累計達三次後處分之。」修正理由為明定醫事服務機構於部分服務項目或科別受停約或終止特約時，其不予特約之違約累計次數。同時刪除現行條文第5條，有關3年內不予特約規定。修正理由為違約之累計不以三年為限，故配合修正草案第5條第9款、第10款及第42條的增列及修訂。評析：如此修正，可謂終生條款，本文以為期期不可。蓋合約之雙方應平等互惠，乃契約法顛撲不破之基本原則。健保合約既明定期限為3年，則合約期滿後，除未了事項可依合約內容繼續完成外，其餘權利義務理應歸於消滅，健保局焉可將違約紀錄無限期累計，並作為不予特約之依據？其理安在，其法源為何？
草案新增第39條：「依前二條(第37條、第38條)規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞者，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約一年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前三個月該科平均量及各該分區總額最近一季確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。」修正理由為考量保險醫事服務機構因停約或終止特約期間，影響保險對象就醫權益，爰增定抵扣執行處分期間。評析：本條文尚未通過，但健保局早已同意部分醫院以此方式抵扣停約或終止特約之處分，其中最為矚目之案件如林口長庚醫院放射科、高醫大附醫婦產科及高雄小港醫院婦產科之抵扣。健保局新增本條之用意在使其行政處分合法化，但此條文明顯是大小眼條款，為大醫院量身定做，只嘉惠大型醫院而已，基層醫療院所根本毫無適用之可能。本條文不僅有平等原則之爭議7，而且有違反法律保留原則之虞。
草案第41條第2項：「服務機構未申報醫事服務費用連續六個月以上者，非有特殊原因，保險人得逕予終止特約。」修正理由為配合保險人現行實務作業，明定保險醫事服務機構申報醫療費用期限之規定，以為遵循。評析：健保法規定服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，但並未明定申報期限8。特別法既未明定，則應回歸民法之規定。民法規定醫藥費為二年短期時效之請求權9，二年不行使而罹於時效消滅。請求權不行使，其法律效果只為時效消滅而已，通俗言之，即為放棄請求權。放棄權利，得利的是保險人，怎麼會變成不予特約的行政處分理由與依據？有哪一條法律明定處罰放棄請求權者？更何況處以不予特約的極刑，更是匪夷所思。如果影響總額確定點值與結算，影響到絕大多數人之公共利益，為避免逃避審查之弊端，只要在合約中訂定非有特殊原因，六個月以上不申報費用，視為放棄請求權之約定即可，何苦訂定此不合法制之條文？
其他修正重點
草案第22條：「經由復健科、骨科或整形外科專任專科醫師處方及裝配之義肢，且符合藥事法令規定之義肢製作單位製作者，得保險給付。」修正理由為有關義肢製作人員及裝配業務，回歸依醫藥相關法令規定辦理。評析：規定專任專科醫師處方，亦即兼任專科醫師處方裝配之義肢，健保不給付。如果該醫師上個月是專任，處方裝配義肢，健保有給付；這個月改為兼任醫師，健保就不給付。該醫師有無開處方裝配義肢之能力，應以該醫師是否具備專科醫師資格與經驗為認定標準，不論專任或兼任，並不影響其執行專科業務之能力。本條建議刪除專任二字。
草案第36條第1項明定服務機構有違反規定須執行扣減作業之計算方式，係以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。修正理由為明定以點值計算，以因應本保險各類醫療費用總額支付制度之實施，避免保險人執行相關扣減作業爭議。評析：過去健保局給付費用是以點值支付，通常每點小於一元；扣減作業，則以一點一元扣減。如此標準對健保局單方有利，故屢被詬病。今健保局從善如流，增列本條，回到公平互惠立場，是為理性善意之修正。
草案第38條第1項第1款：「服務機構或其負責醫事人員依第37條規定受停止特約，經執行完畢後再有第37條規定情事之一，保險人應予終止特約。」修正理由為應予終止特約之規定，刪除經執行完畢後二年內有前條規定情事之一規定，以達到處分效果。評析：本條刪除二年之期限，則變成無期徒刑，無限累計，即使換約，仍然有效，如草案第5條第3項違反合約平等互惠與責任原則。建議本條應以三年為合約有效累計期間，以示公允為當。
草案第44條第2項：「前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」修正理由為受不予支付處分之醫事人員雖非負責醫事人員，如不能改善而累犯違約，也應受到不予特約之管制，以確實達到處分效果。評析：本條修正，乍看有理，但其實不然。首先健保合約的當事人為醫事機構，合約效力所及範圍為機構和負責醫師，健保局只可對該行為人所申請之費用不予支付，並無對該行為人為行政處分之權力，合先敘明。其次行為人在合約關係中，其法律地位僅為機構為履行對健保局債務的履行輔助人，其責任對象為機構，受機構干涉、指揮與監督，而與健保局無直接關係。再者「視為」受停約或終止特約之處分，是非常嚴重之事。「推定」得以反證推翻之，「視為」不得推翻。行為人未曾與健保局簽約過，卻被健保局前科在案，是何等悲慘？服務醫師本來就對健保相關規定不熟，有可能是依照負責醫師指示執行醫療業務，且並未參予醫療費用申報工作。若申報服務內容被更改，服務醫師可能毫無所悉，卻須背負停約以上處分，何其不公？建議本條不應新增。
草案第47條：「第42條第2款違約累計，自本辦法91年12月30日修正施行之日前已核定停止特約、終止特約者，不計入累計。第5條第1項第9款、第10款、第3項及第42條第2款停約及終止特約之計算於本辦法○年○月○日修正前已核定者，每一服務機構或醫事人員以一次計；同時受停約及終止特約處分者，停約不列計。」修正理由為明定違規累計始點，以杜絕紛爭及保障曾受處分者之權益。評析：建議仍以三年為累計期間，合約期滿重新累計。
結語
特管辦法修正草案有所謂汰劣不特約規定，但翻遍健保母法，並無所謂擇優特約或汰劣不特約之規定，也無明確授權特管辦法可以自行規定。此部分應有法律保留原則之適用，草案不可逾越法律授權之範圍。租牌包庇密醫者，理應由衛生主管機關發動公權力取締之，令其歇業。申報醫療費用異常者，或有違規紀錄者，健保局應造冊列管，以加重審查、實地審查或訪查病患，使該機構無從違規造假，浮報、虛報醫療費用。透過嚴格控管，使該等機構知難而退或歸於正常型態執業，而不是採取不予特約之便宜行事，致有違法之虞。若健保局執意要擇優或汰劣，建議二代健法修法時，應將該等規定列於母法條文中，以杜絕爭議。
連續六個月以上未申報醫療費用，有規避審查之嫌與妨礙總額點值確定與結算之效果，但不應以逕行終止特約之方式處罰放棄醫療費用請求權者，宜在合約中雙方合意約定，無特殊原因，超過六個月不申請醫療費用者，視為放棄請求權。
修正草案中，有太多處有違法之虞，無法一一列舉。本文僅將其中爭議較大者，提出討論。草案條文處處可見健保局仍然偏於干涉行政之地位，對醫事機構採取干涉、監督與指揮之行政高權心態，並未真正與醫事機構處於合約雙方平等互惠之基本立場。盼望健保局對此攸關醫事機構權益影響重大之條文，能再與醫界協商出合情合理合法之版本，以免乾綱獨斷，而致窒礙難行，且徒增訟累。
文/林義龍 台中市醫師公會理事
前言
行政院衛生署於2010年5月11日預告修正全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法修正草案(以下簡稱草案)，總計修正49條，其中新增4條，刪除12條，變更條次35條。
綜觀其內容，在在影響人民之權利義務，理應有法律保留原則之適用，否則亦不應違反法律授權明確性原則。可惜草案內容爭議性條文頗多，難怪預告後各方意見紛至沓來，衛生署只好決定擇日邀請各界再開協商會議。其實衛生署雖已踐行行政程序法之預告程序1，但明知此等嚴重影響醫療機構權益之修正，卻不願在預告前先與醫界溝通，其心態殊為可議，且明顯或故意忽視行政機關得舉行聽證之立法意旨2。以下將修正草案中影響較大者，分別提出討論：
討論
汰劣不特約規定
草案第5條第1項第6款：「負責醫事人員執業執照逾有效期限，未辦理更新。」評析：依照醫師法規定，醫師執照未更新，其行政罰為處新台幣2萬元以上10萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰3。若認其即不得執行業務，未免失之過苛。行政既已處罰，只要在期限內改善，就已履行行政法上之義務，何必以剝奪工作權之強烈手段對待，顯然有違反行政程序法第7條比例原則之虞4。而健保更意欲採取不特約之最強烈手段對待之，執業執照未按期更新的行政義務未如期履行，真的有那麼罪大惡極，不可寬貸嗎？法律和健保有必要如此嚴苛對待善良的醫師嗎？醫師可能因為生理因素或出國進修而致未能在法定六年內完成繼續教育，其結果必須嚴重到被停止工作權的程度嗎？
草案第5條第1項第7款：「與受違約處分尚未執行完畢之服務機構(以下稱違約機構)，其醫事人員有下列關係者，不予特約：(一)違約機構之負責醫師在機構內執業。(二) 違約機構內負有行為責任之醫師在機構內執業。」修正理由是為防止違約醫師在原址用變更負責人設立新機構之方式繼續執業。評析：條文之射程不僅在原址之機構，連負責醫師或行為醫師至他機構服務亦會使該機構無辜受波及，純屬無妄之災。他機構應如何查明有違約機構之負責醫師或行為醫師在其內執業？若等到申報費用才被健保局告知不予支付該等醫師名下所申請之醫療費用時，損害已經造成，要如何彌補？若導致他機構被健保局不予特約之結果時，更是嚴重損害其權益。因此本條文字顯有未洽之處，執行易生事端，文字理應繼續修正為宜。
草案第5條第1項第8款：「同址之機構曾受停約或終止特約二次以上處分。」修正理由為同一地點設置之醫事服務機構屢受處分，可認係不肖份子聘用掛名醫師利用該地點再度申請特約，難期其醫療服務正當。評析：試問健保局並非檢調單位，如何認定申請機構為不肖份子設立？若僅依地址即可逕行認定，豈非濫殺無辜，置人民權益於何地？處罰地址之行政處分，健保前所未見，恐有違憲法保障人民財產權之意旨5，且民法物權規定所有人得自由使用、收益、處分其所有物6，若該地址之建物使用執照為醫院或診所，等於建物被判死刑。而且違約人不見得是所有權人，標準黑貓偷吃，白貓受罰之翻版，房東遭殃最倒楣。
草案第5條第1項第9款：「有受終止特約執行完畢後，再受停約或終止特約之紀錄。」草案第5條第1項第10款：「有受停約執行完畢後，再受終止特約或再受應停約二次以上之紀錄。」理由為情節重大且不能改善之累犯，難期改善。評析：草案如此規定，明顯可見健保局之鋸箭心態，只圖管理方便就好，缺乏法治國之基本素養。對於違規醫師，其實可以採取列管，以加重審查、實地審查或訪查病患等方式嚇阻即可。健保局不此之圖，意欲採取可能違法違憲之方式規避管理責任，本文認為如此修正，絕非上策。
草案第5條第3項：「第一項第八款至第十款之情事，於部分服務項目或科別停約或終止特約時，得以累計達五次或同一服務項目或科別累計達三次後處分之。」修正理由為明定醫事服務機構於部分服務項目或科別受停約或終止特約時，其不予特約之違約累計次數。同時刪除現行條文第5條，有關3年內不予特約規定。修正理由為違約之累計不以三年為限，故配合修正草案第5條第9款、第10款及第42條的增列及修訂。評析：如此修正，可謂終生條款，本文以為期期不可。蓋合約之雙方應平等互惠，乃契約法顛撲不破之基本原則。健保合約既明定期限為3年，則合約期滿後，除未了事項可依合約內容繼續完成外，其餘權利義務理應歸於消滅，健保局焉可將違約紀錄無限期累計，並作為不予特約之依據？其理安在，其法源為何？
草案新增第39條：「依前二條(第37條、第38條)規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞者，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約一年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前三個月該科平均量及各該分區總額最近一季確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。」修正理由為考量保險醫事服務機構因停約或終止特約期間，影響保險對象就醫權益，爰增定抵扣執行處分期間。評析：本條文尚未通過，但健保局早已同意部分醫院以此方式抵扣停約或終止特約之處分，其中最為矚目之案件如林口長庚醫院放射科、高醫大附醫婦產科及高雄小港醫院婦產科之抵扣。健保局新增本條之用意在使其行政處分合法化，但此條文明顯是大小眼條款，為大醫院量身定做，只嘉惠大型醫院而已，基層醫療院所根本毫無適用之可能。本條文不僅有平等原則之爭議7，而且有違反法律保留原則之虞。
草案第41條第2項：「服務機構未申報醫事服務費用連續六個月以上者，非有特殊原因，保險人得逕予終止特約。」修正理由為配合保險人現行實務作業，明定保險醫事服務機構申報醫療費用期限之規定，以為遵循。評析：健保法規定服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，但並未明定申報期限8。特別法既未明定，則應回歸民法之規定。民法規定醫藥費為二年短期時效之請求權9，二年不行使而罹於時效消滅。請求權不行使，其法律效果只為時效消滅而已，通俗言之，即為放棄請求權。放棄權利，得利的是保險人，怎麼會變成不予特約的行政處分理由與依據？有哪一條法律明定處罰放棄請求權者？更何況處以不予特約的極刑，更是匪夷所思。如果影響總額確定點值與結算，影響到絕大多數人之公共利益，為避免逃避審查之弊端，只要在合約中訂定非有特殊原因，六個月以上不申報費用，視為放棄請求權之約定即可，何苦訂定此不合法制之條文？
其他修正重點
草案第22條：「經由復健科、骨科或整形外科專任專科醫師處方及裝配之義肢，且符合藥事法令規定之義肢製作單位製作者，得保險給付。」修正理由為有關義肢製作人員及裝配業務，回歸依醫藥相關法令規定辦理。評析：規定專任專科醫師處方，亦即兼任專科醫師處方裝配之義肢，健保不給付。如果該醫師上個月是專任，處方裝配義肢，健保有給付；這個月改為兼任醫師，健保就不給付。該醫師有無開處方裝配義肢之能力，應以該醫師是否具備專科醫師資格與經驗為認定標準，不論專任或兼任，並不影響其執行專科業務之能力。本條建議刪除專任二字。
草案第36條第1項明定服務機構有違反規定須執行扣減作業之計算方式，係以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。修正理由為明定以點值計算，以因應本保險各類醫療費用總額支付制度之實施，避免保險人執行相關扣減作業爭議。評析：過去健保局給付費用是以點值支付，通常每點小於一元；扣減作業，則以一點一元扣減。如此標準對健保局單方有利，故屢被詬病。今健保局從善如流，增列本條，回到公平互惠立場，是為理性善意之修正。
草案第38條第1項第1款：「服務機構或其負責醫事人員依第37條規定受停止特約，經執行完畢後再有第37條規定情事之一，保險人應予終止特約。」修正理由為應予終止特約之規定，刪除經執行完畢後二年內有前條規定情事之一規定，以達到處分效果。評析：本條刪除二年之期限，則變成無期徒刑，無限累計，即使換約，仍然有效，如草案第5條第3項違反合約平等互惠與責任原則。建議本條應以三年為合約有效累計期間，以示公允為當。
草案第44條第2項：「前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」修正理由為受不予支付處分之醫事人員雖非負責醫事人員，如不能改善而累犯違約，也應受到不予特約之管制，以確實達到處分效果。評析：本條修正，乍看有理，但其實不然。首先健保合約的當事人為醫事機構，合約效力所及範圍為機構和負責醫師，健保局只可對該行為人所申請之費用不予支付，並無對該行為人為行政處分之權力，合先敘明。其次行為人在合約關係中，其法律地位僅為機構為履行對健保局債務的履行輔助人，其責任對象為機構，受機構干涉、指揮與監督，而與健保局無直接關係。再者「視為」受停約或終止特約之處分，是非常嚴重之事。「推定」得以反證推翻之，「視為」不得推翻。行為人未曾與健保局簽約過，卻被健保局前科在案，是何等悲慘？服務醫師本來就對健保相關規定不熟，有可能是依照負責醫師指示執行醫療業務，且並未參予醫療費用申報工作。若申報服務內容被更改，服務醫師可能毫無所悉，卻須背負停約以上處分，何其不公？建議本條不應新增。
草案第47條：「第42條第2款違約累計，自本辦法91年12月30日修正施行之日前已核定停止特約、終止特約者，不計入累計。第5條第1項第9款、第10款、第3項及第42條第2款停約及終止特約之計算於本辦法○年○月○日修正前已核定者，每一服務機構或醫事人員以一次計；同時受停約及終止特約處分者，停約不列計。」修正理由為明定違規累計始點，以杜絕紛爭及保障曾受處分者之權益。評析：建議仍以三年為累計期間，合約期滿重新累計。
結語
特管辦法修正草案有所謂汰劣不特約規定，但翻遍健保母法，並無所謂擇優特約或汰劣不特約之規定，也無明確授權特管辦法可以自行規定。此部分應有法律保留原則之適用，草案不可逾越法律授權之範圍。租牌包庇密醫者，理應由衛生主管機關發動公權力取締之，令其歇業。申報醫療費用異常者，或有違規紀錄者，健保局應造冊列管，以加重審查、實地審查或訪查病患，使該機構無從違規造假，浮報、虛報醫療費用。透過嚴格控管，使該等機構知難而退或歸於正常型態執業，而不是採取不予特約之便宜行事，致有違法之虞。若健保局執意要擇優或汰劣，建議二代健法修法時，應將該等規定列於母法條文中，以杜絕爭議。
連續六個月以上未申報醫療費用，有規避審查之嫌與妨礙總額點值確定與結算之效果，但不應以逕行終止特約之方式處罰放棄醫療費用請求權者，宜在合約中雙方合意約定，無特殊原因，超過六個月不申請醫療費用者，視為放棄請求權。
修正草案中，有太多處有違法之虞，無法一一列舉。本文僅將其中爭議較大者，提出討論。草案條文處處可見健保局仍然偏於干涉行政之地位，對醫事機構採取干涉、監督與指揮之行政高權心態，並未真正與醫事機構處於合約雙方平等互惠之基本立場。盼望健保局對此攸關醫事機構權益影響重大之條文，能再與醫界協商出合情合理合法之版本，以免乾綱獨斷，而致窒礙難行，且徒增訟累。