醫聲論壇

同學的Case...

69 y/o female, with DM and HTN under regular medicaiton control.

Past Hx.:
1.Type 2 DM under OAD control
2.HTN
3.Menopause without HRT
4.No Family Hx of IHD
5.No Smoking

3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

MK 寫: 3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

calculated LDL = 148 & 147
DM + LDL >= 130, 符合降血脂給付規定，3個月前就可以給予降血脂藥物。

The first goal is LDL < 100, so give Statin.

降TG

三個月前 就可給藥 ...

http://ntur.lib.ntu.edu.tw/handle/246246/23659
!!! 非糖尿病合併型血脂肪異常病患 <== 研究對象 ...

對於合併型血脂肪異常病人的降血脂肪藥物使用，一直有「究
竟該先使用statin 類藥物或fibrate 類藥物」的爭論。到目前為止，還沒有一個大型研究
針對合併型血脂肪異常患者使用statin 類或fibrate 類藥物究竟在降低心血管疾病方面何
者效果較好的研究發表。

結果及臨床意義：本研究首次顯示使用simvastatin ，fenofibrate ，或rosiglitazone 均能有
效降低合併型血脂肪異常患者的體內發炎程度、及改善內皮細胞功能異常狀況。若就內
皮細胞功能改善程度細加分析，可以發現Fenofibrate 對於基礎HDL 膽固醇數值小於40
mg/dL 者特別有效，而simvastatin 則對於基礎HDL 膽固醇數值大或等於40 mg/dL 者特
別有效。

MK 寫: 3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

1.LDL有給付 為何不驗? (咦)
而用公式 T-CH=HDL+LDL+TG/5 算 (若TG >400 不準)
2.美國糖尿病協會(ADA)與國家膽固醇教育計畫(NCEP ATP III)
對糖尿病血脂 治療首要目標皆是 :LDL<100
3.statin類藥物與Fibrates類藥物皆有 降LDL&降TG &升高 HDL效果
但statin類藥物 降LDL效果比Fibrates類強
且此case 的TG 尚未達 acute pancreatitis 的高風險
故選用statin類藥物

如果病人 Cr 2.37 estmated CCR 45
TG 743 CHOL 247 LDL 140
HbA1C 6.8
同時又有HTN,
那該用哪一類ㄋ?? (眼汪汪)

MK 寫:同學的Case...

69 y/o female, with DM and HTN under regular medicaiton control.

Past Hx.:
1.Type 2 DM under OAD control
2.HTN
3.Menopause without HRT
4.No Family Hx of IHD
5.No Smoking

3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

雖沒驗到LDL
但是恰巧 TC>200 且 為 DM patient
健保可以使用statins了
statins降TG效果大於 fibrates降LDL，應選 statins

loppo 寫:如果病人 Cr 2.37 estmated CCR 45
TG 743 CHOL 247 LDL 140
HbA1C 6.8
同時又有HTN,
那該用哪一類ㄋ?? (眼汪汪)

TG 太高了
沒驗到 HDL?
先給 fibrates 吧

所以若是chol正常,但triglyceride=419,可以馬上給fibrates?
還是要再飲食控制3個月再驗?

如果只看TG的話;TG要大於500才能給藥,
故chol不高,TG只有四百多,
就算回去diet control三個月健保還是不給付

TG>500,有立即急性胰臟炎風險,所以首選藥是fenofibrate; statin暫不考慮

amin30 寫:TG>500,有立即急性胰臟炎風險,所以首選藥是fenofibrate; statin暫不考慮

這500是怎麼訂出來的呢? 400, 450, 490就沒有立即急性胰臟炎風險嗎?
好奇問一下!......

MK 寫:同學的Case...

69 y/o female, with DM and HTN under regular medicaiton control.

Past Hx.:
1.Type 2 DM under OAD control
2.HTN
3.Menopause without HRT
4.No Family Hx of IHD
5.No Smoking

3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

LDL = 148

DM & LDL >= 130, give Statin first.
If reach LDL goal (< 100), non-HDL goal second (TC - HDL, non-HDL goal = LDL goal + 30).
If reach non-HDL goal, TG goal third (< 150).

除非 TG > 500, 才優先降 TG with Fibrate or Fish oil or Niacin.

Management of Hypertriglyceridemia

鳴人 寫:

amin30 寫:TG>500,有立即急性胰臟炎風險,所以首選藥是fenofibrate; statin暫不考慮

這500是怎麼訂出來的呢? 400, 450, 490就沒有立即急性胰臟炎風險嗎?
好奇問一下!......

健保規定是血中三酸甘油酯高於500mg/dl，具有罹患急性胰臟炎危險者，得使用降血脂藥物。
所以是不是具有pancreatitis危險請醫師自行判斷
像這種健保規定都是審查委員可以發揮的所在
case1: TG500 開 fibrate => 審查醫師說沒證據有胰臟炎之危險 => 想刪就刪
case2: TG500 pancreatitis expire => 醫師自己不開fibrates => 被告死也不甘健保的事情
知道了吧??

一般TG500多半會給付....... 不然就是申覆的回來啦
但如果雖的話...... 上述狀況就有發生之可能.....
(不要啊) (不要啊) (不要啊)

loppo 寫:如果病人 Cr 2.37 estmated CCR 45
TG 743 CHOL 247 LDL 140
HbA1C 6.8
同時又有HTN,
那該用哪一類ㄋ?? (眼汪汪)

當然是Fibrate !!
（若是在Center, CR一定會唸說： 有沒有在讀書呀）


另外，此Data可能有Error，
雖然當 TG>400後，公式可能不準，
但TG/5 + LDL 後，似乎大於 TC了...
懷疑 Lab 的準確度~

Weily 寫:

MK 寫: 3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

calculated LDL = 148 & 147
DM + LDL >= 130, 符合降血脂給付規定，3個月前就可以給予降血脂藥物。

The first goal is LDL < 100, so give Statin.

---->贊成

這個例子要改善我會選擇用crestor,其他statin不考慮
對TG 與HDL要改善，statin效果差，
經驗上crestor比較有機會同時改善








代好大發言：
這個CASE 騎單車減肥，數據就會降下來了

感謝各位前輩的指導

CruisinYen 寫:

loppo 寫:如果病人 Cr 2.37 estmated CCR 45
TG 743 CHOL 247 LDL 140
HbA1C 6.8
同時又有HTN,
那該用哪一類ㄋ?? (眼汪汪)

當然是Fibrate !!
（若是在Center, CR一定會唸說： 有沒有在讀書呀）


另外，此Data可能有Error，
雖然當 TG>400後，公式可能不準，
但TG/5 + LDL 後，似乎大於 TC了...
懷疑 Lab 的準確度~

如果是ckd或是洗腎的病人
fibrate 要小心使用甚至是 contraindication
(最近才知道 )
from uptodate
Monitor renal function and lipid panel before adjusting. Decrease dose or increase dosing interval for patients with renal failure: Note: Use in severe renal impairment is contraindicated (see specific product labeling

Weily 寫:

MK 寫:同學的Case...

69 y/o female, with DM and HTN under regular medicaiton control.

Past Hx.:
1.Type 2 DM under OAD control
2.HTN
3.Menopause without HRT
4.No Family Hx of IHD
5.No Smoking

3個月前追蹤Lab.:
Sug(AC)=144, TC=234, TG=243, HDL=37
HbA1c=7.9

3個月後再追蹤Lab.:
Sug(AC)=131, TC=228, TG=237, HDL=34
HbA1c=6.7

想請問一下...

要先給降膽固醇(TC)藥物還是降三酸甘油脂(TG)藥物呢??

LDL = 148

DM & LDL >= 130, give Statin first.
If reach LDL goal (< 100), non-HDL goal second (TC - HDL, non-HDL goal = LDL goal + 30).
If reach non-HDL goal, TG goal third (< 150).

除非 TG > 500, 才優先降 TG with Fibrate or Fish oil or Niacin.

Management of Hypertriglyceridemia

請問一下，If reach LDL goal (< 100), non-HDL goal second (TC - HDL, non-HDL goal = LDL goal + 30).是指 HDL 要達成 LDL GOAL(<100)+30? 用Fibrate?

再問一下，非DM PT 也可用此流程嗎?

rocephin100 寫: 請問一下，If reach LDL goal (< 100), non-HDL goal second (TC - HDL, non-HDL goal = LDL goal + 30).是指 HDL 要達成 LDL GOAL(<100)+30? 用Fibrate?

再問一下，非DM PT 也可用此流程嗎?

non-HDL = TC - HDL
TC - HDL goal = LDL goal + 30
statin dose increase or add Ezetrol.

DM vs. non-DM在於開始治療的criteria與治療目標不同。

Weily 寫:

rocephin100 寫: 請問一下，If reach LDL goal (< 100), non-HDL goal second (TC - HDL, non-HDL goal = LDL goal + 30).是指 HDL 要達成 LDL GOAL(<100)+30? 用Fibrate?

再問一下，非DM PT 也可用此流程嗎?

non-HDL = TC - HDL
TC - HDL goal = LDL goal + 30
statin dose increase or add Ezetrol.

DM vs. non-DM在於開始治療的criteria與治療目標不同。

非常感謝

感謝各位前輩的指導

重要的是用到什麼時候才需要停?

SIMON 寫:重要的是用到什麼時候才需要停?

理論上是不能停

SIMON 寫:重要的是用到什麼時候才需要停?

『若達治療目標，宜減量並持續治療之』
話雖這麼說還是有學長被亂刪... (打小人)
理論上作出減量的動作（比方說改0.5#HS or 1# QOD）比較不會被刪

steinway-d 寫: 『若達治療目標，宜減量並持續治療之』
話雖這麼說還是有學長被亂刪... (打小人)
理論上作出減量的動作（比方說改0.5#HS or 1# QOD）比較不會被刪

是否一定要減到dose range lower limit以下，而且沒有底限（一直減半或延長一倍服用期間？），沒有醫學會或審查醫師會議做出決議？

4Pm後再打電話請教CV李德福大師，並邀請他擔任慢性病教學相長社團(https://www.facebook.com/groups/3high/)客座教授。

剛才與李太太聊天，說李醫師教會了在東部開業的ENT同學診療慢性病，收入比以前在和平醫院多太多了，真是好同學。

loppo 寫:如果病人 Cr 2.37 estmated CCR 45
TG 743 CHOL 247 LDL 140
HbA1C 6.8
同時又有HTN,
那該用哪一類ㄋ?? (眼汪汪)

1.Fenofibrate is nondialysable and should not be used in patients with GFR <50 mL/min/1.73 m. The dose of gemfibrozil is recommended to be reduced to 600 mg/day if GFR is <60 mL/ml/1.73 m and avoided if GFR is <15 mL/min/1.73 m.
2.niacin for high TG,low HDL with normal LDL: AIM-HIGH, HPS-2-THRIVE: failure.
3.Friedewald's formula TG>400 不準.
4.typical case of dyslipidemia in stage 1-2 CKD: high TG,low HDL,normal LDL.
5.for pacreastitis(about 10% cause) :ESC是用TG>880, ATP3:TG>500.
6.stage 1-3 CKD: statin(+) for CV outcome trial,stage 4-5 CKD:
statin(-),except SHARP trial!!
7.conclusion:
gemofibril 1#qd=>till TG<500=>shift to fluvastatin, atorvastatin,or pitavastatin 1#qd.
*add aspirin.
*as for HTN control,consider ARB or ACEI.