國政基金會社會安全組 顧問 楊志良
國政基金會社會安全組研究人員 林雨靜
全民健保開辦即將屆滿七年，其已成為與人民生活最密切相關也備受關注的政府重要施政。民眾滿意度一直以來也維持在七成左右，為所有施政項目中最滿意的項目，在目前經濟不景氣的情況下，更可顯見民眾對健保的依賴。
全民健保自八十七年三月開始，其收入和支出即已出現逆差，進而引發各界對於健保財務危機的恐慌。社會大眾直覺是因為資源利用的不當和無效率，導致浪費、醫療費用上漲，才會造成財務危機，事實上，這只是健保財務危機的原因之一。因為，醫療資源的使用與效率，和財務平衡並沒有必然的關係。
醫療費用高，不代表財務就會出現赤字。因為羊毛出在羊身上，只要保費收得夠多，就算支出再高，一樣可以平衡財務，甚至還有盈餘。例如美國在九０年代的醫療支出佔GDP的百分之十二點一（我國現為百分之五點四），高額的保費不但打平了這些支出，各保險公司及HMO還有不少盈餘，但卻造成美國人沈重的負荷。
如果，為了減輕民眾經濟上的負擔而使保費抑制到無法平衡支出，即使錢都花在刀口上，沒有浪費，在入不敷出的情況下，依然還是會產生財務危機。
任何國家的健保制度，只要在固定的費率下，經過一段時間，由於人口老化增加醫療用量、所得增加促進醫療需求、科技發展增漲醫療費用等因素，財務收支必然會發生失衡的現象。
在保險費率不變的情況下，經過一段時間，健保收入必然無法平衡收支。因此，長期而言，調整保險費率是必然的。
但，目前只要一提及調整健保費率，即遭群體反對，究其原因，主要是現今的保費負擔仍有許多不公平和不合理之處，健保費用負擔主要不合理之處為：
一、 依職業別訂定的保費負擔比率
目前健保之保費負擔比率除低收入戶及未就業之榮民全額由政府負擔，雇主及自營作業者全額自行負擔，尚符合社會正義外，其餘則依職業別有百分之三十、百分之四十、百分之六十的區分。然而各類職業團體內均各有貧者與富者，不同職業類別，相同收入但負擔卻可能相差一倍，實難符合社會公平。
二、 投保薪資與實際薪資脫節
公務人員以本俸投保，約只佔全薪的六成；多數的職業勞工投保薪資不但與實際收入相差甚鉅，更較第六類（無工作之地區人口）投保者以全體被保險人之平均投保薪資為低，實不公平。
三、 投保薪資上限過低，富者負擔實質累退
目前投保薪資上限為六萬零八百元，凡超過此金額越高者，其保險費佔收入之比率越低。產生累退的效果，造成窮人保費負擔佔收入比重高，富人反而低的現象。
四、 論口計費，多眷口者負擔沈重
我國的眷屬保險費是依眷口數多寡計算的論口計費。雖然此制度可避免有業人口為逃脫負擔而隱瞞身份轉為眷屬，最多眷口數也為三口，稍微減輕多眷口者的負擔；但相同所得，眷口為三口者的負擔則仍為單身者的四倍。此制度亦不符合社會互助的精神，並不為實施社會健康保險之國家採行。
五、 地方政府積欠鉅額保險費
地方政府應負擔保險費補助款截至去年（2001年）年九月底，估計積欠達約二百七十億元，高雄市為八十二億最多，台北市七十三億次之。其拖垮健保現金周轉，落得政府帶頭積欠保費之譏。
健保財務困難為燃眉之急，若暫不調整費率，可採行增進保費負擔公平性之短期措施，以穩定健保財務。
一、 改變公教人員投保薪資
目前公教人員以本俸投保，而本俸只佔真實薪資五成五至六成之間，民間雖亦有「以多報少」的現象，然而公營事業勞工及多數民間受薪行業多以全薪投保，根據行政院主計處的調查，民間各行業投保薪資占實際薪資的百分之八十左右，因此，公教人員至少應用全薪的八成計繳保險費。
另一方面，公教人員目前負擔應繳保險費的百分之四十，而勞工為百分之三十，公教人員應比照調降自行負擔為百分之三十，以為公平。
可於健保法第二十七條，規定第八條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保單位負擔百分之七十。
二、 調整投保金額分級表級距
健保投保薪資高低級距只有三點五倍（日本為八倍），目前月投保薪資上限為六萬零八百元，月入五萬七千八百零一元以上者，均以此金額計算保險費，因此所得愈高，健保費占所得比率愈低。財政學者的研究顯示我國健保負擔的累退性，在實施健保的國家中最高。
因此，若將投保薪資高低倍數調為五倍（投保薪資上限調為八萬零二百元），則每年可增加四十餘億元，若取消投保薪資上限，則增加更多，建議於健保法第二十一條予以修正。
僅上述二項措施合計，每年至少有一百二十億的收入，健保就是不調費率，也可再撐數年。
三、 逐漸改採全薪納保
為增進健保負擔之公平性，各類被保險人均應以全薪投保。無明確投保薪資者（如：第二、三、五、六類被保險人），應以受雇者之平均薪資為投保薪資之基準，並考慮各類被保險人之整體經濟狀況予以核減，以定額方式繳費。於健保法第二十二條，第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人，逐步落實具軍公教人員保險者之被保險人依全薪納保。
四、 調整健保體制 增進各界參與 減少政治介入
目前健保財務全由政府部門承擔（衛生署及中央健保局），民眾必然反對調整費率，要求增加健康照護；而醫界也必然要求調高支付標準。
因此，在多元民主社會下（如多數歐洲國家），多由付費者代表（如：勞工、農民、漁民等）以及醫療提供者代表共同協商醫療服務範圍以及保險費用，其所協商的金額，即化為費率，而政府僅擔任監督以及當雙方協商不成時的仲裁角色，以避免健保中斷。
我國健保雖已有費用協定委員會，但其所決定之費用不必然化為費率，也不必承擔收取醫療費用的責任。因此，在現階段，應可將健保監理委員會以及費用協定委員會加以合併，使其享有決定醫療照護範圍及費率的權力，但同時負擔財務平衡的責任，如此一來，不僅能減輕政府的責任，亦能增進各界的參與，使健保的施行更加符合民意。
五、 地方政府積欠款項需盡速解決
民眾及雇主健保繳費率高達百分之九十五以上，即使是多年欠費健保局都一一催收，且要課以滯納金，然而地方政府欠費累積達二百億以上，其中欠費率最高者為高雄市。地方政府欠費，有一說法是中央立法，應由中央買單，然而「惡法亦法」，欠債還錢，中央、地方誰要付錢，總要解決。
我國健保實施初期，醫療費用的成長率雖然遠高於經濟成長率，但民國八十四年到八十七年醫療支出佔GDP的成長率只有百分之零點四，遠較於美、加、歐洲共二十個OECD國家實施健保制度投十年（一九六０至一九七０）間的醫療支出佔GDP的成長率幾乎都在百分之三十以上要來得低很多。我國控制醫療費用成長之成效，絕不在他國之下。但是，以薪資所得為基礎的健保費，在費率不變下，收入成長的速度必然低於費用支出的成長。
因此，要穩固健保財務，除了減少浪費和控制支出，還得改善收入，增加財源。然其第一要務，絕非調整費率，而是先檢討目前保費負擔的公平性，改善目前諸多不合理的制度與缺失。在增進健保保費負擔的公平性之後，長期而言，如需調整保費費率，才具有正當性，而免於成為政治角力的籌碼。
另外，除了財務制度的改善外，亦應注意健保體制的改革，需更進一步建立健保的決策、執行與監督得以明確劃分、權責相符的體制，且使醫療提供者承擔財務及品質責任，以達良性有效的競爭。
在健保的醫療照護的抉擇上，亦應體認，一方面想要全民有保，一方面要提供從門診的醫師指示用藥到骨髓、心臟移植，不分成本效益的綜合性醫療照護。根據世界各國的經驗，長遠來說，這二項是互斥的。我們終究要在二者擇一。
世界衛生組織（WHO）兩千年報告（The World Health Report 2000 ）提出了「新普遍主義」的概念，其是指，提供全民符合成本效益、社會價值及社會倫理的健康照護，而不是提供全部的服務。很顯然的，我們只能選擇全民有保，而不能提供全部的照護。
在現實大餅只有一塊的情況下，我們只能依成本、效用，對社會的效益等條件，將低成本高效益的項目列為優先給付的範圍、排除高成本低效益的項目在給付之外。舉例來說，多數國家對於門診用藥，除了長期慢性病之外，都不給付，醫師開立處方後，病人必須到藥房買醫師指示用藥、成藥等。如此一來，至少可以減少健保二百億元的支出。這是在社會整體利益考量下，實在情非得已的選擇，也是我們應該儘早去面對的課題。
（本文僅代表作者個人之意見）；本文刊登於2002.03.01中央日報「全民論壇」）
