子宮外孕 保守療法可保住卵巢

[blind faith]

文／郭鴻璋（作者為高雄市郭鴻璋婦產科暨試管嬰兒中心院長）

正常胚胎是在子宮內膜上著床，若胚胎未能準確在子宮腔內著床，即稱為子宮外孕。

90%子宮外孕的位置在輸卵管內，其他少數著床位置有子宮頸、卵巢、腸繫膜、子宮直腸凹陷，甚至在肝臟表面、橫隔膜、坐骨神經叢等罕見外孕位置都有文獻報告過。臨床上，要確實診斷出子宮外孕的位置不容易，所以醫師需藉助傳統剖腹探查手術，或先進腹腔鏡做診斷，及切除手術治療。

針對卵巢懷孕而言，過去經診斷有子宮外孕，醫師多會採用開刀方法進行卵巢切除術，或部份卵巢組織切除術。然而，卵巢功能就好比乾電池一般，體積愈大，儲存的電量也愈大。卵巢本身愈少遭到破壞，即能保留更多的女性荷爾蒙分泌及排卵功能。

因此，對於不幸發生卵巢懷孕的患者，如何儘可能保留卵巢功能，又能解決外孕可能產生的內出血，是重要的臨床考驗。

最近一篇由國內學者發表在美國不孕症學會的期刊指出，已成功透過腹腔鏡技術，將治療子宮外孕的化學藥物etoposide直接注射入卵巢懷孕的病灶。經過三星期追蹤妊娠指數證實：患者已完全治癒，免除卵巢全切除或部份切除的困擾。

其實，根據國內外多篇有關於子宮外孕治療方法，主要區分為：手術切除病灶及內科化學藥物治療。正常懷孕在驗出呈陽性反應後一至二星期，即可經由陰道超音波看到妊娠囊在子宮腔內。

如果妊娠指數超過1500mIU/mL，卻仍無發現到子宮腔內有妊娠囊，醫師應即慎重考量子宮外孕的可能性。如果醫師在病患懷孕早期即已診斷出子宮外孕，應即時向病患解釋後續的手術或藥物治療。

最常使用化學藥物為MTX（methotrexate），分為口服型及注射型製劑，醫師可根據患者的情形決定使用劑型。卵巢外孕的治療重點在保存卵巢功能，至於是否需透過腹腔鏡的途徑，直接對病灶進行注射治療，則是見仁見智的問題。

臨床上，有少數病患對此藥會有不良反應，使用前，醫病雙方應妥善溝通。
-----------------------------------------------------

Successful treatment of ovarian pregnancy with laparoscopy-assisted local injection of etoposide.

Fertil Steril 2008,Oct;90(4) 1200

OBJECTIVE:
To present a case of ovarian ectopic pregnancy successfully treated with laparoscopy-assisted local injection of etoposide.
DESIGN: Case report.
SETTING: University-affiliated teaching hospital. (北醫)
PATIENT(S):
A 33-year-old woman with the diagnosis of an ovarian pregnancy.
INTERVENTION(S):
Laparoscopically assisted local injection of etoposide.
MAIN OUTCOME MEASURE(S):
Successful treatment of the ovarian ectopic pregnancy, with preservation of the ovary.
RESULT(S):
The patient was successfully treated, and she had normal menstruation after surgery.
CONCLUSION(S): Treatment of ovarian ectopic pregnancy with a laparoscopy-assisted local injection of etoposide might be a less invasive choice that can circumvent the systemic side effects of the medication.
--------------------------------
這可以 routine practice 嗎? 　如何選case? 只有case report 的支持
我記得當 intern 和內科R rotate 到 ER 時都有抓出過這種病人,也都急刀開掉了.
甚麼樣的 ectopic pregnancy 比較適合這種 local injection 啊?
請 Obs/Gyn 大大們 comment .......... (眼汪汪)

[pippin]

偶不是婦產科的
但是偶想適合保守療法的case,必須有兩個前題
1.在妊娠囊沒破掉前就發現子宮外孕
2.子宮外孕的位置在卵巢

以前在ER遇到的子宮外孕P'T, 都是妊娠囊破掉了,P'T快SHOCK了才來
所以婦產科醫師要做這樣的治療,能早期診斷出子宮外孕是一個重點

[gotowin]

我好奇的是
這個藥對畸胎有無影響
如果治療區旁邊的
正好是下次要受孕的卵
那會有影響嗎?

[dindindon]

我好奇的是
這個藥對畸胎有無影響
如果治療區旁邊的
正好是下次要受孕的卵
那會有影響嗎?

直得探討

題目應改為子宮外孕在卵巢上.保守療法可保住卵巢.
要不然經我手上百台的子宮外孕"輸卵管切除術"也沒傷到卵巢
畢生也只開過兩台卵巢子宮外孕(ovarian pregnant).作楔狀切除.

[haowu15]

在台灣我想行不通
萬一在等待的過程中出現問題
我看婦產科醫師又得跑法院了！

[phjm]

沒看到全文不敢斷言,
但有幾點疑問:

1.如何證明MTX local injection能比wedge resection保留更多的卵巢功能?
MTX local injection能保證不會毒殺到附近的初級卵母細胞?只看殘餘的卵巢大小真的就能決定卵巢功能的多寡而不必有其他佐證?
大綱中只見had normal menstruation after surgery,
但是做wedge resection也能had normal menstruation after surgery(甚至做一邊卵巢切除也能had normal menstruation).

2.不知success rate如何?(只有case report)
既然是在laparoscopy下做MTX local injection,表示這刀 "已經開下去了", 即使failure rate只有1%, 病家都很難接受.
如果是做systemic single dose MTX injection 就不一樣,畢竟是免開刀, 跟病家解釋一下failure rate和後續的追蹤處理, 很多病家都願意一試.

3.此法可用case似乎不多,
有 active bleeding 的, 只打MTX似乎並不能止血,
沒有 active bleeding 的, 大部份是極早診斷出來的ectopic,週數很小的,做systemic single dose MTX injection 就行(免開刀).
所以只有在beta-hcg已很高,sonar下看到adnexa處一大團,但還沒有internal bleeding, laparoscope開進去後發現是 ovarian pregnancy, 才開始考慮用此法.然而此時又要面對前面兩點之質疑.

所以, 個人意見,
此法的實用性尚待進一步研究(好像以前在寫paper的最後一句)
如果能像cervical pregency或cornual pregnancy那樣, 在sonar guide下做MTX local injection, 或許實用性高一些(免開刀).
但ovarian pregnency一來sonar極難確切診斷, 二來ovary會滑來滑去, 若不用laparoscopy器械hode 大概很難做local injection, 所以要如法炮製可能性極低.