醫聲論壇

想請問版上各位大大...

健Ｘ局要審查病歷...

站在維護患者健康的角度來看...

各診所當然是全力配合...

但應該有一定的比例上限吧？？

不然要是健Ｘ局隨便來一個函說要抽審全部病歷...（立意抽審）

那不就完蛋了？

請問是否有這個法條/規定抽審的上限呢？？

只有定最低下限20本
最高?
板上某大被要求交6000本哩 （阿飄）

subQ 寫:只有定最低下限20本
最高?
板上某大被要求交6000本哩 （阿飄）

那不就只要健X局不爽...

隨時可以要求抽查大量病歷...

好恐怖唷...

好像白色恐怖唷... (哭哭) (印堂發黑) (崩潰) (倒地) (搞自閉) (無力感)

立意抽審不回推 -->它高興 可以全抽

Nicholas 寫:立意抽審不回推 -->它高興 可以全抽

請問尼大...

有哪些條件符合「立意抽審」的規範呢？

是否有明文規定？？

不然健Ｘ局只要說是「審查醫師建議」...

那不就等於尚方寶劍一樣，讓它玩的...

MK 寫:

subQ 寫:只有定最低下限20本
最高?
板上某大被要求交6000本哩 （阿飄）

那不就只要健X局不爽...

隨時可以要求抽查大量病歷...

好恐怖唷...

好像白色恐怖唷... (哭哭) (印堂發黑) (崩潰) (倒地) (搞自閉) (無力感)

既然是抽樣

應抽查到一定代表母體樣本即可(統計學-
本人在學時被當的學科) (偽可愛)

樣本數超過一定數目,就不叫抽樣了!

!(叫追殺)

不是嗎!

大大高手們,

樣本數與母體數關聯?

請開課釋疑(我要補學分)! (眼汪汪)

MK 寫:

Nicholas 寫:立意抽審不回推 -->它高興 可以全抽

請問尼大...

有哪些條件符合「立意抽審」的規範呢？

是否有明文規定？？

不然健Ｘ局只要說是「審查醫師建議」...

那不就等於尚方寶劍一樣，讓它玩的...

是的 審查醫師建議就抽!!
問起來很多診所都如此
94年...偶傻傻的去找公會--> 毫無理由 加抽半年 (偶是1,500張的標準戶)

現在醫界內部不接總額真正理由...公開版面

最少抽二十本,2000以上,每百加一本,這部分被刪有回推放大,此外不定期外加立意抽樣,被刪不放大

這問題，我跟施肇榮討論過好多次了。
依法，健保局應該全抽全審( 施大的見解)，
這樣就完全沒有所謂“比例回推核刪”的問題。
理論上，這樣才不會“殃及無辜”，
我只是一不小心鍵錯一件，卻要連坐扣我完全沒錯的九十九件，
實在沒道理。

但實際上，健保局做不到全抽全審，
大部份醫師大概也不會喜歡被全抽，
因此才有所謂“隨機抽樣”抽審，
然後比例回推的情況。
“論人歸戶抽審”其實也是這樣思維下的變形，
可是大家都反對。
可見，抽審=核刪，卻不等於“抽樣方法”的觀念，
很多人仍想不通。

因此，健保局如果認為不全部抽審看不出全貌，
他是有權力這樣做的。
這也是最合法的。

Ming-Jer Kang 寫:這問題，我跟施肇榮討論過好多次了。
依法，健保局應該全抽全審( 施大的見解)，
這樣就完全沒有所謂“比例回推核刪”的問題。
理論上，這樣才不會“殃及無辜”，
我只是一不小心鍵錯一件，卻要連坐扣我完全沒錯的九十九件，
實在沒道理。

但實際上，健保局做不到全抽全審，
大部份醫師大概也不會喜歡被全抽，
因此才有所謂“隨機抽樣”抽審，
然後比例回推的情況。
“論人歸戶抽審”其實也是這樣思維下的變形，
可是大家都反對。
可見，抽審=核刪，卻不等於“抽樣方法”的觀念，
很多人仍想不通。

因此，健保局如果認為不全部抽審看不出全貌，
他是有權力這樣做的。
這也是最合法的。

所謂抽審應該是健保局就委託事項的品質的抽驗
如果要核扣時也應該依照不符合的事實核扣才合理
放大回推對醫療院所或病人都不公平

健保局於有必要時當然可以全部抽審看以窺案件全貌
但是
有異往常的增加抽審量
應該附有理由讓相對的醫療院所知道原因比較妥當

施肇榮 寫:

Ming-Jer Kang 寫:這問題，我跟施肇榮討論過好多次了。
依法，健保局應該全抽全審( 施大的見解)，
這樣就完全沒有所謂“比例回推核刪”的問題。
理論上，這樣才不會“殃及無辜”，
我只是一不小心鍵錯一件，卻要連坐扣我完全沒錯的九十九件，
實在沒道理。

但實際上，健保局做不到全抽全審，
大部份醫師大概也不會喜歡被全抽，
因此才有所謂“隨機抽樣”抽審，
然後比例回推的情況。
“論人歸戶抽審”其實也是這樣思維下的變形，
可是大家都反對。
可見，抽審=核刪，卻不等於“抽樣方法”的觀念，
很多人仍想不通。

因此，健保局如果認為不全部抽審看不出全貌，
他是有權力這樣做的。
這也是最合法的。

所謂抽審應該是健保局就委託事項的品質的抽驗
如果要核扣時也應該依照不符合的事實核扣才合理
放大回推對醫療院所或病人都不公平
健保局於有必要時當然可以全部抽審看以窺案件全貌
但是
有異往常的增加抽審量
應該附有理由讓相對的醫療院所知道原因比較妥當

如果理由是...
1.審查醫師建議

2.懷疑附近兩間診所是同一老闆...( 沒錯...就是之前請教的問題...)
　但這兩間診所隔兩條街＆都已經開張滿５年以上...

這一次只有３０本＆一個月...

但是誰知道下次會不會被惡搞呢？？

MK 寫:

施肇榮 寫:

Ming-Jer Kang 寫:這問題，我跟施肇榮討論過好多次了。
依法，健保局應該全抽全審( 施大的見解)，
這樣就完全沒有所謂“比例回推核刪”的問題。
理論上，這樣才不會“殃及無辜”，
我只是一不小心鍵錯一件，卻要連坐扣我完全沒錯的九十九件，
實在沒道理。
但實際上，健保局做不到全抽全審，
大部份醫師大概也不會喜歡被全抽，
因此才有所謂“隨機抽樣”抽審，
然後比例回推的情況。
“論人歸戶抽審”其實也是這樣思維下的變形，
可是大家都反對。
可見，抽審=核刪，卻不等於“抽樣方法”的觀念，
很多人仍想不通。
因此，健保局如果認為不全部抽審看不出全貌，
他是有權力這樣做的。
這也是最合法的。

所謂抽審應該是健保局就委託事項的品質的抽驗
如果要核扣時也應該依照不符合的事實核扣才合理
放大回推對醫療院所或病人都不公平
健保局於有必要時當然可以全部抽審看以窺案件全貌
但是
有異往常的增加抽審量
應該附有理由讓相對的醫療院所知道原因比較妥當

如果理由是...
1.審查醫師建議
2.懷疑附近兩間診所是同一老闆...( 沒錯...就是之前請教的問題...)
但這兩間診所隔兩條街＆都已經開張滿５年以上...
這一次只有３０本＆一個月...
但是誰知道下次會不會被惡搞呢？？

所以才說附理由的重要性
這樣才不會流於咨意
醫療院所才會有規矩所循
建議你去函向健保局要求釋疑

有人知道立意抽樣的標準嗎？有那些指標？

王正坤 寫:以下是我自己的推論與實例:

按照道理，醫師向健保局申請費用，健保局有權審核每筆病歷的明細與實況。
但是健保局沒有人力應付全審，因此發明等比例抽審，減少審查數量。

立意抽樣全審的好處是可以壓制不守規定的醫師，
例如中區委員會曾經對於中區某些大醫院開設的大型診所，進行全面抽審。
以此壓制這些大醫院與診所醫師爭利的情形。
但是如果委員會與健保局濫用此方法，可能變成醫師同業內鬥的工具。
因此立意抽樣應該保留，
但是決定立意抽樣時，必須召開委員會，讓很多醫師行使同意權，才不會造成弊端。

施醫師與王醫師的意見
是假定醫師是無辜的
而且病歷無法造假

但如果健保局決定全審
我的認知是
他一定發現了什麼
這時候，如果你是檢察官，
你會打草驚蛇，教嫌犯趕快針對要點去“檢討修正”嗎？

我一直在說的，有些人為何非搶進委員會不可？
重點就在這裡。
健保局憑什麼“必須”事事先跟委員會商量？
萬一嫌犯就是委員甚至主委呢？

醫師有時是太一廂情願了，
甚至是似乎太缺乏社會經驗了。

我寫這些，說出真心話，
也準備接受萬箭穿心。
但請大家跳開醫師立場，
仔細想想我的話有沒有道理。

全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 (民國 96 年 06 月 26 日 修正)

第 16 條 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審
查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比
例回推，立意抽樣則不回推。
保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資
料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。
保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結
果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。

第 18 條 專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，
並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療
適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查
，或提審查會議審查。

第 六 章 檔案分析
第 29 條 保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別
、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類
進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案
分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，
保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。

根據18條:顯然專業審查法令有具體範圍,其中並不包括俗稱高貴藥價管制.

根據29條:顯然立意抽審有壹定要件並不包括未達月休4日.

X-MAN 寫:根據18條:顯然專業審查法令有具體範圍,其中並不包括俗稱高貴藥價管制.

根據29條:顯然立意抽審有壹定要件並不包括未達月休4日.

這是醫師自己的認知
抽審沒有理由、沒有指標，
你說他不公平；
接總額讓醫師自己管，定出指標，
你說法無明文。

天公難當啊。
我為何在認識何謂“自主管理”之後，
主張不接總額，
這是原因之一。
前面說的，更是主要原因。

X-MAN 寫:全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 (民國 96 年 06 月 26 日 修正)
第 六 章 檔案分析
第 29 條 保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別
、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類
進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案
分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，
保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。

1.我還是寧願假定醫師是善良的
希望大家don't let me down.
2.從全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 29條的文義解釋看來
必須是先"依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者"
而後"採立意抽樣審查、加重審查或全審。"
3.今天並不苛求立意抽樣審查先要
"依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者"才做
(雖然依照法定程序是一定要這樣)。
僅是要求立意抽樣審查同時告知原因，應該准予。
4.若連被立意抽審及核減的原因都不清楚告知的話，
將如何改進以及提出證據來答辯

Ming-Jer Kang 寫:

X-MAN 寫:根據18條:顯然專業審查法令有具體範圍,其中並不包括俗稱高貴藥價管制.

根據29條:顯然立意抽審有壹定要件並不包括未達月休4日.

這是醫師自己的認知
抽審沒有理由、沒有指標，
你說他不公平；
接總額讓醫師自己管，定出指標，
你說法無明文。

天公難當啊。
我為何在認識何謂“自主管理”之後，
主張不接總額，
這是原因之一。
前面說的，更是主要原因。

抽審沒有理由、沒有指標，
確實是不公平及違法

接總額讓醫師自己管，定出指標，
不能說是法無明文
係屬"不確定法律概念"
醫療專業方面的決定
只要是有一定的規則性、明確性，
不流於咨意，又可得而知
原則上是沒有問題的
重點應該在於指標訂定型成的過程要公開
並不為少數人所操控

Ming-Jer Kang 寫: 我一直在說的，有些人為何非搶進委員會不可？
重點就在這裡。
健保局憑什麼“必須”事事先跟委員會商量？
萬一嫌犯就是委員甚至主委呢？

偶知道的也是這樣,不只可利用漏洞規避自己被審查

還可以設定條件,對自家鄰近診所強力抽審,好好刪減修理一番,還可以建議健保局到某診所門口站崗,不好意思指名道姓說是誰啦

在下百分之百,贊成健保局用電腦抽,人為弊端實在太多了

施肇榮 寫:

Ming-Jer Kang 寫:

X-MAN 寫:根據18條:顯然專業審查法令有具體範圍,其中並不包括俗稱高貴藥價管制.

根據29條:顯然立意抽審有壹定要件並不包括未達月休4日.

這是醫師自己的認知
抽審沒有理由、沒有指標，
你說他不公平；
接總額讓醫師自己管，定出指標，
你說法無明文。

天公難當啊。
我為何在認識何謂“自主管理”之後，
主張不接總額，
這是原因之一。
前面說的，更是主要原因。

抽審沒有理由、沒有指標，
確實是不公平及違法

接總額讓醫師自己管，定出指標，
不能說是法無明文
係屬"不確定法律概念"
醫療專業方面的決定
只要是有一定的規則性、明確性，
不流於咨意，又可得而知
原則上是沒有問題的
重點應該在於指標訂定型成的過程要公開
並不為少數人所操控

我是最主張一切透明的，任何會議的決定，
一定上網。
但即使是像這樣公開的決策，大家舉手表示贊成的議案，
都有別有用心的人抹黑，說是我的決定了，
何況其他。
我擋了人家的財路了，水清哪抓得到魚？

少數人要利用職權謀私利，太普遍了。
如今的醫界，當家作主的已經不是醫師，而是商人，
在這種情況下，你還能盼望什麼？
絕大部分醫師是善良的，我相信，也知道事實如此，
但一粒老鼠屎能壞了一鍋粥。
我們說話怎麼大聲得起來？

我主張不接總額，其實出發點就是完全避免任何瓜田李下的嫌疑，
因為無論如何，我們就是球員兼裁判，
這樣尷尬的身分，你怎樣證實自己清白？

如今也只有盼望聖王出了，
希望各區主委都是聖王，
所有委員都是阿羅漢。

奇怪，怎麼都沒有人考量都診所應付抽審的成本？
這部分健保局可不管啊
所以，抽20本，跟抽2000本，對健保局來說都沒差
可是對被抽審的診所，光影印的費用跟時間，就差很多了
就審查醫師而言，各位覺得審20本跟審2000本會沒差嗎？
(更別提現在有審查醫師的心態是，先刪再說，等你再申覆把錢討回去)

pedi 寫:更別提現在有審查醫師的心態是，先刪再說，等你再申覆把錢討回去

這一點真的有...

很誇張...

好像跟傳言一樣...

健Ｘ局有給審查醫師『業績壓力』...

第五十二條 (醫療服務審查委員會之組成及任務) 　　保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。

敬愛的康大與施大

管理辦法來自健保法第五十二條授權,因此只要沒有違反法律就是合法,專業抽審依法令本來就不需指標.

但是依18&29條看來目前執行方式好像違反法規命令.

X-MAN 寫:

第五十二條 (醫療服務審查委員會之組成及任務) 　　保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。

敬愛的康大與施大

管理辦法來自健保法第五十二條授權,因此只要沒有違反法律就是合法,專業抽審依法令本來就不需指標.

但是依18&29條看來目前執行方式好像違反法規命令.

還是得定辦法吧
審查只要透明 告知原因 絕多數醫師都贊成

以前醫師公會有些審查醫師註記加重抽審的情況
一般業績小的診所一樣會中招
所以如果能完全電腦化抽審不可人為操縱 應該是好的辦法
如果經過"審查醫師會議多數決" 加入人為因素
一般醫師還是有怨言...不知道會議怎麼開的?

所以被立意抽審多表示健保局的資料認為你有問題多囉。有時覺得很囉嗦，立意的抽比隨機的多。

最好全部抽審,看審查委員看不看的完,哈哈哈

MK 寫:

Nicholas 寫:立意抽審不回推 -->它高興 可以全抽

請問尼大...

有哪些條件符合「立意抽審」的規範呢？

是否有明文規定？？

不然健Ｘ局只要說是「審查醫師建議」...

那不就等於尚方寶劍一樣，讓它玩的...

和建X局...簽約後.....就是被人玩 （無盡漩渦） （窮） （無盡漩渦）

X-MAN 寫:

第五十二條 (醫療服務審查委員會之組成及任務) 　　保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。

敬愛的康大與施大

管理辦法來自健保法第五十二條授權,因此只要沒有違反法律就是合法,專業抽審依法令本來就不需指標.

但是依18&29條看來目前執行方式好像違反法規命令.

法令是死的，嘴巴是活的，
如要硬拗，也可以說得變成合法。
大家都月休四天，爲什麼你沒休？
我要抽來看看你有沒有作假，
這理由可不可以？

所謂自主管理，到最後會變出科際搶食，
弄出“同情弱勢科”或“科內大和解，共搶別科錢”……等怪招出來。
至於電腦抽，還是要經過人為訂指標啊，
人的思慮，不可能千秋萬世都沒錯，
何況有指標就有漏洞，
即使是“輪流抽”也有空窗期可作假，
請問如何“用電腦抽”？

事非經過不知難，我是過來人了，
因此才會說，期待聖王出，
500年有希望嗎？