醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究（邏輯沿用自健保）
發表於 : 週一 12月 14, 2020 8:58 am
保險業務發展基金管理委員會九十八年度委託研究計畫
醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究 一兼論定額型醫療保險重複投保之通知義務一
委託單位：保險業務發展基金管理委員會
研究主持人：盧國揚
研究員：汪信君（台大法律系教授）
研究助理：許維志、解証鈞、蕭雅芳
一、本報告不代表保險業務發展基金管理委員會意見。
二、研究報告之轉載、引用，請加註資料來源、作者，以保持資料來源之正確性。
中華民國九十八年十二月二十二日
一、緒論
1.1 研究緣起
現行「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）第二條「名詞定義」謂「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」1，條款難將保險公司給付要件置於「名詞定義」中，惟保險及司法實務，均視是項定義為「保險範圍」2之約款3，被保險人若有住院之事實，尚必須符合「保險範圍」之要件，保險公司始負給付保險金之責任。因被保險人受診斷之傷、病情必須達到入院治療之程度，保險公司即將此要件簡稱為「住院必要性」，以便重點表達此要件之內涵，換言之，被保險人雖有住院之事實，惟若不能符合上述「住院必要性」之條件時，保險公司即不負給付住院醫療保險金之責任。
1現行「住院醫藥管用保險單示範條款」分為二種，另一種為實支實付型，其於條款第二條名詞定義對何謂「住院」亦有相同之約定。
2板橋地院96年保險字第18號判決：「足見係爭保險契約之保險範圍為…『經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住院』之情形而言」
3「住院醫療爱用保險單示範條款」第四條「保險範圍」：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之病病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」
有爭議者，「住院必要性」雖為住院醫療費用保險單「保險範圍」之代名詞， 但「必要性」之內涵為何，保險公司主張被保險人傷病程度並無「住院必要性」而核減給付天數時，並不易獲得被保險人之認同，故於人壽保險公司的理賠實務上有關住院必要性認定結果迭生爭議，輕者，雙方當事人協商和解，爭議較大者，被保險人轉向消費者保護官或專門辦理保險消費爭議調處的「保險事業發展中心」申訴，而有影響公司形象之顧慮，再重者，走向訟爭一途。此類爭議較之所謂保險契約「意外傷害事故」定義之程度，並未多讓，實務上已足以形成專門類型而有分析檢討之需要。令人擔憂的是，法院對此類案件，雖仍須就被保險人住院事资是否符合必要性之要件判斷，惟判決理由較少有自條款定義內涵加以剖析，所以即不易透過司法的辨證，歸納出對必要性內涵的原則而能對此類爭議收消弭之效。本文即希望能透過對若干判決之觀察，並佐以所蒐集之一般入院實務院是否具備必要性之參考。
此外，目前商業保險之健康保險中屬承保住院醫療費用之保險種類分為二種，其一為實支實付型住院醫療費用保險，再者為日額型住院醫療費用保險（下稱「定額給付醫療保險），筆者遍觀所有判決及保險事業發展中心有關「住要必要性」之爭議，均為「定額給付醫療保險，其原因要定額給付，論量計給，若累積投保同類型醫藥保險，將因隨著保單個數之增加而增加「契約危險事實」4。譬如於醫療保險契約，雖其保險事故之發生（如疾病）較少有被保險人故意罹病因有契約危險事管之存在並影響保險人承保意願之情形，但實際上有可能因締約件數與保險金額之提高，而間接誘使被保險人透過住院日數之不當增加而請求保險給付。加以我國目前實施全民強制健保之制度，支付基準亦採論量計酬（fee for service），提供醫療服務之醫療院所長久以來亦存有「住院適當」與否之相同議題，甚至有專門研究檢討計劃，故若遇被保險人重複投保「定額給付醫療保險」時，住院必要性之理賠爭議，即受其道德危險之推波助瀾，故「定額給付醫療保險」及「契約危險事實」二項議題，共構出「住院必要性」之爭議。所以筆者亦希望同時能經由對被保險人重複投保「定額給付醫療保險」後是否負有通知前保險人義務之研究，均試行對現行日額型住院醫療保險單示範條款提出若干的修訂建議。
4汪信君教授、廖世昌律師著「保險法理論與實務」第166頁。
因上述類型化爭議已對保險理賠及司法實務界造成相當困擾，其中甚至尚有道德危險具體表後之案件合其間，保險業務基金發展管理委員會亦相當重視此議題，遂由委員會整理重要的類型化理賠爭議做為研究重點，並以專案計劃方式推動。由於保險學理的探究上，向來是實務作業所欠缺，本計劃即係由委員會指定研究的題目之一，希望能吸納理論與實務的各方意見，引起各界對保險爭議問題的探究意願。本文以從事理賠實務的立場，觀察問題、表達問題，雖有於章節結論中提出相關的修訂意見，但其僅止於拋磚引玉的效果，所提意見均須勞借學者學說等各方意見加以指正。
二、「住院必要性」內涵與判決分類
2.1 住院必要性之構面
「住院必要性」爭議，多保險公司認為被保險人自某一段期間起之入住醫院，或某一段接續性住院期間內之某一時日起，已不需以住院方式接受治療，即被保險人單次或累計多次之住院天數過長，其病情之嚴重性是否經由門診之方式治療即可之爭議，此類情形多指保險公司於累計多次給付後，不再給付其後某一次再度入院之整段期間，在案件表現上，也經常出現保險公司對某單次住院期間，僅為部分給付。不論何種情形，保險公司認為被保險人所提診斷證明僅具有住院必要性之形式證明力（僅證明住院診斷書之陳述或報告確為醫師所作成），對於診斷證明書有關住院天數或住院原因必要性之實質證明（診斷內容已達確有住院必要性之證明程度）則予以否認，逐核减部分天數。
本文研究「住院必要性」爭議，重點偏重於以一般醫療常規觀察「入院適當性」、「住院日數長短之適當性」，筆者姑且以「久住」合稱上述二種情形。承上所言，「住院必要性」之構面有二，一為「入院適當性」，二為「住院日數長短之適當性，但不論何者，因理賠實務上鮮有自始即不予給付者，實際訴訟的爭議中，常見同一案件混合著保險「住院日數長短之適當性」及「入院適當性」之爭議。
本研究隨機蒐集自民國88年1月1日至7年12月31日間一審及二審法院關於保險金給付而其爭議點屬於「住院必要性」之判決計五十則，屬保險公司一部勝訴者，以勝訴計5，經統計後對保險公司有利之判決計有二十七則，勝訴比率為54%，反之，對保險公司不利者計二十三則判决，比率為46%6。若將其中判決類型化，大約可分為四類，本節將先介紹分類之方法及各分類爭執之爭點，再循序引述各類判決之主要理由。其中，對保險公司不利之判決理由，從歸納之方法分析有「住院必要性」之審查重點，對保險公司有利之判決，則以演繹方法，判斷無「住院必要性」之參考原則，希望藉由分析該等理由，對條款為公平之解釋，期能得到對「住院必要性」內涵之解釋依據。
5一部敗訴之理由為保險公司僅對某區間之住院日數無法證明無住院必要性，但對於以醫療常規為證據之方法，保險公司所提攻擊或防禦之主張，仍為法院所採。
6筆者另外蒐集96年至98年八月正計180件九家業者於保險事業發展中心有關調處「住院必要性」之案件，其中有利保險公司者之比例為51%，不利者為49%。
2.1.1癱瘓久住必要性（中風復健、腦傷、脊椎損傷）：
此類爭議主因出於被保險人累計多次住院醫療，再度入院後遭保險公司主張該期間之治療因已逾復健黄金治療期，人體神經及肌肉作用經過該期間仍未回復或大部分未回復原有功能時，則此不可性之神經性損害已為固定，復健治療之效果自然不佳，通常患者僅需以門診方式或透過居家照護的方式復健即可7。
7茲引述保險事業發展中心對被保險人頭椎腫瘤術後連續住院二十個月，保險公司已建績給付十九月後，拒絕給付第二十個月之住院醫泰保險金乙案之調處理由：「按臨床上對於脊椎損傷之復健治療，通常採用3至6個月的標準復健療程，超過一年以上的復健治療較無有效改善功能的機會，因此申訴人在術後1年8個月以延續性住院接受復健，已超過一般標準復健療程建議， 故其住院並無實質效益或強烈理由支持。以其病況屬於無法再有明確進步的程度而言，臨床上復健治藥應以門診方式行之為主。」
此次蒐集癱瘓久住必要性之判決計六則，對保險公司有利之判決計有二則8，勝訴比率為33%，反之，對保險公司不利者，計四則9，比率為67%。
8桃園地院96年保險字第13號判決、板橋地院6年保險字第18號判決。
9板橋地院97年保險上字第1號判決、台北地院97年保險簡上字第10號判決，台北地院95年北保險簡上字第27號判決、台中地院95年保險簡上字第2號判決等。
2.1.2 普通傷病久住必要性（含輕病久住）
此類案件爭議，同癱瘓久住必要性，即便病情較輕，保險公司亦鮮少對被保險人初次申請理賠，即予以核減天數，值得一提者，因此類案件常隱含有輕病久住之案例，共是否易於道德危險案件，常啟保險公司理賠人員疑竇，而緣於大法官釋字第576號解釋，認為保險人不得對定額給付之人身保險主張保險法有關複保險契約無效之規定，則見保險公司於訴訟上除舉證臨床治療之必要性外10，亦主張系爭契約具有「契約危險事實」及所謂意外傷害事故並未發生11。此次蒐集普通傷病久住必要性之判決計三十六則，對保險公司有利之判決計有二十二則12，勝訴比率為61%；反之，對保險公司不利者，計十四則13，比率為39%。
1097宜保險簡字第1號判決「因其傷害程度為急性之挫傷，參酌一般醫學原則，應以門診診療可，似難認有住院接受治療行為之必要性；又急性外傷之初期在床上通常認為無接受復健之必要性，上訴人在事故後翌日即住院接受復健治療，按諸訪床醫理似有其不合理之處，況參照X醫院之復健照護紀錄表，上訴人在住院及治療前後之體況並無明顯差異，恐更難認其有住院達十餘日之必要性。」
11台中地方法院93年中保險簡字第32號判決「原告既因自行騎乘機車，後因路上施工，路面上有碎石，導致原告滑倒騎車連人倒下，竞除頭部外傷外，身體其他部位修為擦傷，原告之主張自難認為真實。」
12台中地院7年沙保險小字第2號判決，高雄地院97年维保险詢字第9號判決，宜前地院97年宜保險小字第2號判決、宜蘭地院5年宜保險簡字第1號判決、台中地方法院93年中保險簡字第25號等判決。
13高等法院台中分院90年保險上易字第3號判決，花蓮地院7保險上字第2號判決，宜蘭地院97年宜保險小字第3號等判決。
2.1.3 癌症住院必要性（併發症治療、中醫治療）
此類訴訟爭議形式上雖亦屬天數核减，保險公司仍主張被保險人之住院不具備必要性，但其本質之爭議不在於醫療常規下，「住院日數長短之適當性」或「入院適當性，而在於因為此項居國人十大死亡原因之首的重大疾病，其併發症之範圍有多大，即癌症治療之「因果關係」如何認定？例如被保險人癌症術後一段期間，自述自覺口乾、心悸、胸悶、容易疲勞等症狀是否屬於癌症併發症，在治腰上是否與被保險人所罹癌症有因果關係，若被保險人入住之醫院為中醫性質，其在癌症治療上因果關係又應如何觀察，或中醫治療是否被癌症保險契約所排除。因其同樣具有天數核减之表徵形式，故易與本文研究之「住院必要性」混淆。此次蒐集癌症住院必要性之判決計六則，對保險公司有利之判決計有三則14，勝訴比率為50%，對保險公司不利者，亦有三則15。
14高雄地院96年保險上字第1號判決、板橋地院95年保險字第15號判決、高等法院台南分院8年保險上易字第5號等判决。
15高等法院93年保險上易字第12號判決、桃園地院6年保險字第6號判決、高等法院97年保險上易字第12號等判決。
2.1.4 日間病房久住爭議
所謂日間病房之治療方式多係針對罹患精神疾病之患者為之，患者為白天上午九時或十時至醫院日間病房，至午後三時或四時返家（含假日）。被保險人主要接受藥物治療、生活規律訓練、活動性治療及職能治療16，理賠實務上所見日間病房之治療，短則連續實施二、三個月，長者可至連續二年。因上述治療方式與一般通念中之「住院」有所出入，故而亦衍生核滅之理賠爭議，爭議重點依判決理由認為，上述治療模式是否符合係爭條款所謂「住院」之定義，若符合，則被告保險公司即應給付住院醫療保險金。此項見解與保險局網站刊載人身保險商品Q&A問答集中有關日間留院是否符合保單條款「住院」之定義，所採之結論相同，其回答：「示範條款第二條名詞定義所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並實在醫院接受診療者。準此，被保險人日間留院有無符合『住院』定義，可由是否同時符合『正式辦理住院手續』及『確實在醫院接受診療』兩項要件認定之。」17此次蒐集日間病房久住之判決二則18，對保險公司均屬不利。
16職能治療（Ocupational Therapy，簡稱OT，香港稱為職業治療）是在使用特定活動，從而協助恢復身體或精神心理上的各樣疾病。它是一種透過有目的的活動來治療協助及維持病者生理上、心理上的健康；或減輕及舒緩病者在發展障策或社會功能上的障礙對他們的影響，使他們能獲最大的生活獨立性。
17筆者有不同看法，現行「住院」定義為住院之必要性之規範，而日間病房客有其「住院日數長短之適當性」之爭議，但若為精算基礎未計入者，其爭點即應屬住院醫療保險單示範條款第二條名詞定義有關「醫院」定義內涵到「醫療場所」範圍大小解釋之問題，而方修訂示範條款有關「醫院」定義之需要。即契約條款對「醫療場所」包括或不包括的解釋，「除外條款」之範疇。
18高雄地院97年度保險簡上字第5號及台灣高等法院92年保險上字第39號判決。
因本次研究重點在於「住院必要性，且癌症住院必要性涉及甚深的癌症治療之醫學實務，而日間住院類型亦可能涉及精算基礎之問題，故案件類型3及4不在此次研究範圍。
2.2 住院必要性與保險公司敗訴有關之判決理由
內涵，是指一個語詞的意義和特徵，有關「住院必要性」之內涵為何，本文結論已述及現行住院醫療保險單示範條款並未就「住院必要性」內涵明確約定，而此類判決雖不乏法院亦曾函查醫療機構之意見，惟受函詢之醫療機構多屬原診治之醫院或醫師，復因爭點均為治療常規之認定，為專業證據取捨之問題，時令法官為難，但最終仍須面對條款作出解釋19。其理由如下：
19但直指「住院必要性」之定義有疑義，須對被保險人為有利解釋者，二十三則對保險公司不利判決中僅有二則。
一、住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師。
二、保險金給付之條件並無傷病後治療期間及治療方式之限制。
三、被保險人以自費身分接受治療與其是否符合「住院必要性」之條件無關。
四、請設外出為院外適應治療，仍屬於醫師診療狀態。
以下茲就上述四項理由，簡述判決理由：
2.2.1 住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師
「被保險人必須住院治療乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性仍係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬被保險人求診之醫師。」20，被保險人因脊椎損傷住院累計263天乙案，板橋地院97年保險簡上字第1號判決認為：「至於被上訴人是否須經由其他醫療實務之判斷，或是須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業人員、其他醫療專業機構以認定被上訴人是否有住院之必要性，或被上訴人是否因住院得以改善其病情，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療日額保險金之構成要件。」
20高等法院90年保險上易字第3號判決、台中地院5年保險上第2號判決、台中高分院96年保險上易字第10號判決、雲林地院995年保險字第1號判決、雲林地院97年港保險簡字第1號等判決。
2.2.2 保險金給付之條件並無傷病後治療期間及治療方式之限制
被保險人於88年間初次中風癱瘓後，經多次住院治療，嗣於93年8月間二次入院復健治療共125天，保險公司主張有住院事資並不等於有住院必要性未予給付，判決理由調：「依被上訴人於原審所提物理治療卡與職能治療卡上之病程紀錄以及OO醫院函覆原審所附之病歷程紀錄記載，顯示被上訴人確有作復健及藥物治療，至復健時間長短，應依醫師指示為準，自難以此（按：回應上訴人主張已逾黃金治療期）斷定即無住院之必要。」21
21台北地院95年保險上字第10號判決。
2.2.3 被保險人以自費身分接受治療與其是否符合「住院必要性」之條件無關
「係爭保險契約被保險人得申請住院醫療給付之條件，係以「經醫師或醫院診斷必須接受入院治療，認定應否給付住院醫療保險金之依據，即與被保險人究係以健保身分或自費身分住院無關，亦與中央健康保險局醫療費用支付標準關。」22
22高等法院93年保險上易字第12號判決。
2.2.4 請假外出為院外適應治療，仍屬於醫師診療狀態
被上訴人因情感性精神病住院治療9日，其中12日曾請假外出，法院判決「請假外出，為院外適應治療，核屬醫師於被上訴人住院期間診斷其是否適合出院之醫療行為，足認被上訴人於前開請假外出期間仍處於接受oo醫院醫師診療狀態，且尚未獲醫師認定毋須住院治療而仍處於有住院治療之狀態，即被上訴人於前開期間均未違反『確實住院治療而存有住院治療之必要性』之要件。」23
23花蓮地院7年保險簡上字第2號判決，台灣高等法院9保險上易字2號等決
2.3 住院必要性與保險人勝訴有關之判決理由
被保險人住院是否符合「住院必要性，因於條款內無明確之內涵規範，而須對被保險人為有利解釋，故有主張應絕對尊重住院診療醫師專業意見之嫌，惟本文看法吾人尚非不得綜合臨床醫療實務並尊重客觀鑑定意見，對無必要性之住院提出反證證明，若以絕對主觀之立場固著負責診治醫師之意見，恐因不為審視更符合醫療常規之事證，而對「住院必要性」為不甚周全之判斷，即易有「如何治療病患為適當，本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短本有不同考量，尚難以鑑定意見認定原告此次住院為必要。」24之法律意見，實則臨床醫療實務本具有不確定性及應變性，復以臨床治療醫師之裁量權利，更使治療之方式或其期間長短變化不居，故對「住院必要性」之約定，欲求條款文字扼要簡明，又能周延涵蓋，猶如隔穿針，難度頗高。「必要性」雖無明確內涵，但非不能經由解釋以豐富之，非謂一旦須經解釋，即否定保險公司訴訟上主張之證據方法，而專以原診治醫師之意見為判斷。
24判決理由上接「就該住院定義中，係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，並為限制對醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，基於有利被保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入住醫院以及住院期間，完全委由醫師診斷，是如經醫師診斷須住院有利被保險人之病症診療時，即已符合上揭約定款住院之定義」，新竹地方法院5年訴字第127號判決。本件被保險人因車禍及該等二次事故，共有四次住院系計200天期間，未獲保險公司給付醫療保險金。
茲舉宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決之理由說明法院如何調和主客、觀兼具之解釋原則：
被保險人因大腸息肉症住院治療七天，未獲保險公司給付，判決主張：「係爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確資於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之『保險範圍』，『住院』一詞之定義中均有『必須住院治療』、『確實住院治療』之旨即可見一般。是被上訴人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與如附表係爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性。原告雖主張伊均是遵照醫囑而住院，然依前述說明且為保障危險共同體之利益，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認係爭保險契約之保險事故已發生。「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患病經適當治療後已無住院必要。特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用由保險對象自行負擔。全民健康保險醫療辦法第15、16條有明文規定。雖一般商業保險與全民健康保險之目的雖有不同，然亦不外於保險是一危險共同體之概念，在面對保險契約所生之權利糾葛時，仍須本於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危共同體保障之意旨。是中央健康保險局所設之醫療審查小組關於醫療費用審查之主旨即在謀求醫療給付之公平性。是醫審小組關於醫療費用核付之判斷上，與系爭保險附約關於住院必要性之判斷，即不謀而合，是自得以醫審小組關於醫療費用核付之判斷，作為本件係爭疾病有無住院必要之論據，基此... 經專業審查結果為，大腸鏡追蹤檢查與小息肉切除，門診即可實施之處置，不需住院。... 顯然原告罹大腸息肉之病症並無住院必要等情應屬明確。是原告客觀上雖因大腸息肉症狀有住院之事實然此住院並不該當於係爭保險契約所約定「必須入住醫院治療之要件」，又該院96年宜保險簡字第1號判決，對被保險人因支氣管炎、胃炎等疾分別於大陸地區及本國住院共25天，未獲保險公司給付乙案，經審查鑑定意見及護理紀錄之記載，另做出之法律意見認為：「是依一般醫學合理之治療程序、病患之疾病情形、實際診療經過與復原狀況，合判斷上述原告於oo醫院住院之病歷資料、治療情形，且尊重並保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在合理判斷差異空間，復避免鼓勵不必要之醫療資源浪費，並維護危險共同體之利益，認原告於3日之範圍內可謂為必要，此部份顯超出合理治療程序之範圍，而不符合首揭「必須住院治療，確實住院治療」之契約內容，其請求當不應准許。」綜合上述二則判決，吾人對「住院必要性，可以演繹出如下之原則：
2.3.1「必須」且「確實」住院治療
住院必要性之判斷，雖權屬負責診治之醫師，即尊重且保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在之差異，然亦應依一般醫學合理之治療程序為客觀判断。「探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療...至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬係爭保險契約所約定之保險事故，台南地院95年南保險小字第3號判決有相同旨趣。
2.3.2 健保相關法令與必要性之判斷標準
被保險人以自費身分入住醫院治療，固非證明無「住院必要」之唯一證據方法，惟全民健康保險之相關法令既有對可門診診療之傷病及經適當治療後已無住院必要之保險對象，經診斷認為可出院療養而不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔之規定，故遇商業醫療保險之被保險人無具體原因而以自費身分求診時，於必要性之認定上，因同屬醫療保險給付，非無比照參酌之空間25，惟並非為唯一標準，仍宜有所注意。
25雲林地院95年保險簡上第1號判決、高等法院93年保險上易字第12號判決持反對意見。
2.3.3 醫療常規（詳2.4）與其他客觀鑑定或病歷之其他記載
「觀之原告於入住OO醫院時及其住院期間之血壓、脈搏、呼吸、血氧濃度均屬正常，且其腹痛，腹瀉及作嘔症狀係屬輕微，而護理人員觀察原告之病狀亦以原告精神尚可、食慾可、暫無嘔吐，可自行下床行動，才醫院檢送之原告病歷資料、護理紀錄單及血壓脈搏呼吸紀錄單附卷可稽，足見依原告當時之病況，若按一般醫療常規之處置，原告有無入住醫院治療之必要難謂無疑。」26
此項判決理由可知，法院仍得由實際醫護人員於病歷上之記載以及其相關醫療常規而作出是否符合必要性住院之判斷，此項客觀認定標準應予贊同。
26台南地院95年南保險小字第3號判決。
2.4 醫療常規
前揭若干判決提出住院必要性之判斷應視醫療常規之處置，但醫療常規定義為何？是否可參考有關醫療過失訴訟中，可供法院判斷醫師是否違反注意義務而對病患負有民事侵權賠償責任之標準？事實上，該類訴訟爭議中，醫界的醫療常規能否作為醫師於臨床上應注意標準的要求，亦為一值得研究之課題。所謂醫療常規與醫療習慣、醫療慣行同義，均指「多數醫師臨床上的通常方法」27，進一步說明，醫療常規應為具有共通訓練背景及經驗的醫師，對同一傷病，在臨床上通常均會採行的治療程序與方法。有問題者，醫療過失之訴訟案件中所討論之醫療常規，是否與保險金給付訴訟上作為「住院必要性證據方法之醫療常規同義？本文意見認為雖二者表彰之功能不同，前者係作為醫師在執行治療過程中所應負注意義務的標準之一，違反該醫療常規，涉及是否過失侵權之責任，後者則作為評量是否治療及治療時選擇何種治療方式之標準，違反該醫療常規，僅涉及醫療服務品質是否適當或醫療資源是否浪費之判斷，但二者均各自作為解決所涉各該訴訟案件類型關連之醫療專業問題，就此而言，並無二致。換言之，「在專業訴訟中，由於法院欠缺該專業知識，是以專業常規所扮演的角色吃重，能協助法院畫出『應為』的標準，將之與系爭案件之作法相比，判斷上為法院減輕許多負擔。」28，據此，系爭保險範圍所謂「經醫師診斷必須入住醫院」而「權屬負責診治之醫師」之主觀性，似即應受客觀原則的調和29，殆不致有「況兩造所定之系爭住院附約條款並無須由其他機構或醫師為事後審查以認有無診療必要之約定，是上訴人此部份之抗辯，亦難為有利上訴人之認定」之法律意見30。「醫療糾紛中民事過失之認定-論『醫療水準』與『醫療常規』之文同時指出，法院所採醫療常規之鑑定意見也應注意鑑定單位的醫院分級是否與系爭案件的醫院分級相同，以使醫療常規的運用更能合理。
27蔡佩玲著「醫療糾紛中民事過失之認定 - 論『醫療水準』，與『療常規』」第57頁。
28前揭文第124頁
29宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決所採意見。
30台中地院95年保險上字第2號判決。
醫療常規之功能表現在被保人住院之事實是否符合「住院必要性」之判斷上，可同時解決必要性「入院適當性」及「住院日數長短之適當性」的問題。為進一步闡釋醫療常規在解決「住院必要性」爭議上之功能，再舉保險事業發展中心所調處案件對保險公司有利、不利之醫務委員意見各一件為例：
「有關申訴人與A人壽問之醫療保險理賠案件，主要爭議在申訴人於96年12月17日因急性腸胃炎、急性支氣管炎、梅尼爾氏症」疾病住院治療，事後向A人壽申請5日住院醫療日額保險金。A人壽則主張申訴人於住院期間除進行相關檢查程序外，未有相關疾病治療等醫療行為，且申訴人自91年起即多次因疾病住院治療，A人壽雖曾懷疑其住院之必要性，惟仍依系爭保險單之約定，已相繼給付多次保險理賠金，金額達新台幣449，000元正。今就申訴人自6年9月24日之後，多次因類似疾病住院，卻無治療之事實，表示為住院之必要，因此無法賠付6年9月24日至97年3月21日多次住院之醫療日額保險金。然中訴人再次電告僅欲申訴6年12月17日至6年12月21日之住院醫療日額保險金，對人壽主張自6年9月24日以後之住院皆無法賠付，表示不服，故向本委員會提出申訴。本案申訴人000君於6年12月17日因「急性腸胃炎，上呼吸道感染，疑似梅尼氏症」至Y醫院接受住院治療，依其提供之病歷及護理記錄顯示：病患於住院後，有發燒（體溫37.9度），腹瀉多次，白血球增多（12月17日抽血WBC為18000），尿中白血球增多（WBC：8~10）與眩暈等微象。後經靜脈注射抗生素治療，並給予止暈藥物，以及補充靜脈輸液，以減低腹瀉過多的體液流失。故申訴人於96年12月17日至21日住院期間的確有治療行為，而其醫療處置也無過當或不合常理之處。」
對被保險人因蜂窩性組織分別合計住院85天乙案，中心表示如下意見：「蜂窩性組織炎的治療方式，包含抗生素給予、患部抬高、減少走動以及治療原發疾病（如足部徵菌感染）等。一般抗生素給予係針對最常見的格蘭氏陽性菌而使用第一代頭孢子素或盤尼西林類藥物；若全身症狀明顯（發燒畏寒）且進展快速，或病患產生重大合併症（如肝腎功能不佳），則應住院並注射抗生素治療，當體溫回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療。完整療程的用藥時間約為七至十四天，但如合併有腹瀉、組織壞死等情形時，則療程即需延長。查本案申訴人甲○君（50歲，有高血壓、脂肪肝及足癌病史），因為反覆發作的兩側小腿蜂窩組織炎於4年3月29日、4年5月27日、4年7月25日及1年9月14日分別住院治療。由前述說明可知，甲oo君可能係因足癌治療不徹底而引發反覆小腿蜂窩性組織炎，其於4年3月29日及4年7月25日二次住院，並無發燒等全身症狀或患部的脹形成，因此治療上應以口服抗生素即可，即使需要注射抗生素，亦應以住院七天左右即可出院，改以口服抗生素治療；另於94年3月29日之住院期間，申訴人有十次請假外出紀錄（每次四至七小時），並未遵循患部抬高、减少走動等治療原則，從而上開二次住院是否有其必要性值得商榷。至於4年5月27日及4年9月14日住院期問，因有合併泌尿道感染的情形，故抗生素注射的時間可能需要延長，但原則上也以住院十四天左右即可。綜上所述，本案申訴人甲QQ君在4年5月27日及4年9月14日之住院尚稱合理，惟4年3月29日及4年7月25日之住院是否有其必要性，不無商榷之餘地。」
上述若全身症狀明顯或病患產生重大合併症，則須住院並注射抗生素治療，當設回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療。完整療程的用藥時間約為七至十四天，但如合併有膿瘍、組織壞死等情形時，則療程即需延長等意見，均為醫療常規之表現，其中「若全身症狀明顯或病患產生重大合併症，則感住院並注射抗生素治療」為「入院適當性」之審查，「體溫回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療，完整療程的用藥時間約為七至十四天」為「住院日數長短之適當性」之審查。由此以觀，以醫療常規作為系爭條款解釋之內涵，降低採納住以負責診治醫師對被保險人住院必要性判斷之絕對性，應較能符合須醫療專業認定之訴訟審理所須具備的客觀性之要求。
2.5 保險契約條款之解釋
「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第五十四條第二項訂有明文，其立法原因係因一般消費者經濟地位及所知商品資訊均較企業經營者為弱勢，且契約之擬定既為企業經營者作成，若契約內容有任何解釋或規範上之疑義，為求雙方當事人於締約地位上公平起見，因疑義所生之不利益，自應由作成契約之該方，即企業經營者負擔。此項原則已為一般社會大眾所通曉，本不應贅述，但此項原則之適用，甚至造成了包括條款雖已明文除外，但因屬不利被保險人之結果，故被歸咎為條款有疑義，進復而主張應依本條項之規定，對被保險人為有利之解釋，而有邏輯上所謂循環論證的誤謬。其中雖不乏仍有除外之內容加重被保險人之義務而顯失公平，故仍有該部分約定無效之情形，但本文欲探究的是，「保險事故發生後，雙方當事人對「契約訂立時」之條款真正意思各執一詞而有爭議時，解釋條款之原則為何？我國保險法固已規定應先探求當事人真意，但既以定型化契約銷售予市場上不特定之多數消費者，訂約時，於通常情形下，要保人僅決定買或不買，雙方當事人鮮有於訂約時針對重要事項確認彼此共識，故實難有真意可求，保險法是項「應探求當事人真意」之規定即亦有探求立法真意之空間。
學者劉宗榮教授解釋「保險法第五十四條第二項本質是承襲民法關於意思表示的解釋原則...而民法第九十八條又是以契約自由環境下的個別商議條款為背景之立法，因此保險法第五十四條第二項實際上就是以個別商議契約條款為規範對象的立法，以保險法第五十四條第二項前段個別商議條款，作為保險契約一「定型化條款與個別商議條款一的共同解釋原則，就不免以偏概全、扞格不入了。」31。個別商議條款因屬契約雙方當事人商議而來，餘款不明確時，應探求雙方之真意，仍有疑義者，即應為不利擬約者之解釋（某些涉及高度專業之行業，保險契約內商議條款之作成，有屬要保人或被保險人所擬定者），但於人身保險實務上，保險契約內條款均已定型且為保險公司一方所事先規定，遇有疑義時，即無當事人訂約時之真意可資探求。劉宗榮教授認為以定型化契約為主之保險契約，「是僅低於法律之交易制度，可以稱之為『準法規』或『準制度』，應該適用定型化條款的解釋原則，而不應該適用個別商議條款的解釋原則。」，其並進一步說明「定型化契約既然是一種準法規或準制度，其解釋原則就應該介在法律與契約之間，既不像法律的解釋，是完全在這求安定性與穩定性，也不像契約的解釋，是在完全探求當事人的真意，而是介於二者之間，在『尋求定型化契約適用對象的共同了解或合理期待』。關於定型化契約的解釋，應該以定型化條款使用對象的共同了解或合理期待為解釋標準這點，不論是美國或德國都獲得相同的結論。」32
31月旦法學雜誌第159 期「論保險契約的解釋」第114至115 頁。
32前揭文第118月、119頁。
由於現行系爭「住院必要性」條款文字未將醫療常規訂入條款，難免有「是上開第四條所謂『必須』是否應達於非住院無法復原之程度，或只要是住院可加速復原或較有利於復原之程度，因契約未明確規範，應為有利於被保險人即原告之解釋。」33因而有條款內容不明確之質疑，由此可知，部分法院實務對於「醫療常規」是否可認為已訂入系爭條款，仍有疑慮，故「住院必要性」內涵為醫療常規，固屬條款解釋之結果（見上述2.4），但應在論究理由上，再尋求理論的依據。筆者看法如下：
33桃園地院96年保保險字第6號判決。
一、定型化條款不得違反強制禁止規定，應不待言，而我國消費者保護法第十二條第二項第二款進一步規定，定型化條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者，推定該條款顯失公平，而有無效之疑慮。定型化條款規範事項既不可與任意規定矛盾，可知，為任意規定者，縱定型化契約中已將其訂入，不得違背其規定，未訂入者，其規範之意旨即可作為補充定型化契約之基礎。德國民法第三O六條亦規定定型化契約條款未訂入契約之部分，應以法律的相關規定補充。
二、「一般商業保險與全民健康保險之目的雖有不同，然亦不外於保險是一危險共同體之概念，在面對保險契約所生之權利糾葛時，仍須本於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危險共同體保障之意旨。是中央健康保險局所設之醫療審查小組，得以...關於醫療費用核付之判斷，作為本件係爭疾病有無住院必要之論據。」34，筆者認為現行「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條規定，保險醫事服務機構中報醫療服務案件，經專業審查有「治療與病情診斷不符」或「非必要之住院或住院日數不適當」等情形者，應不予支付不當部分之服務、又「全民健康保險醫療辦法」第15條亦有：保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病經適當治療後已無住院必要。」等規定，雖均屬中央健康保險局（保險人）審查其特約醫院醫療服務項目、數量、品質之依據，與商業健康保險契約直接規範保險公司與要被保險人的權利義務之情形有別，但因商業健康保險所憑藉給付之理賠標準，亦同受特約醫院醫療服務項目、數量之影響，且現行全民健康保險論量計酬的做法，與商業「定額給付醫療保險」論量計給相同，二者保險目的一致，支付之精神相符，上述相關規定，即適足以作為尋求合理之「住院必要性」內涵的補充規定。
34宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決。
三、劉宗榮教授進一步解釋，定型化條款因未訂入契約而以法律規定補充者，應「探求使用對象或使用對象圈對該定型化條款的一般合理解釋，並且以該一般合理解釋為標準，解釋定型化契約。」，所調使用對象或使用對象圈應指「要保人以及其他潛在的要保人群」35，此時，基於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危險共同體保障之意旨，要保人以及其他潛在的要保人群於契約訂立時，應均期待保險公司於事故發生後能為誠信合理之給付，事故是否屬保險範圍，亦應由保險公司公平调查；若事故性質存有疑義，必要時，亦應委請客觀公正的鑑定意見，故以醫療常規為「住院必要性」之內涵，應為「要保人以及其他潛在的要保人群」於契約訂立時之「一般合理解釋」。
2.6 小結
欲解釋「住院必要性」確有難度，誠如學者汪信君教授所言：「保險契約條款之各項約定實難以簡短文字將所有可能發生之各種權利義務關係加以詳細規 範」，36何況，「住院必要性」內涵背後代表著臨床醫療實務常規之所有總和，豈能三言兩語即將所有狀況規範明確，故對現行示範條款文字所發生的「不確定概念，並非不能預見，且非保險人所提文宇疏漏所致，故法院自得以符合一般醫療常規之原則為補充條款內容之解釋。
https://www.ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=88 ... oolsflag=Y
醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究 一兼論定額型醫療保險重複投保之通知義務一
委託單位：保險業務發展基金管理委員會
研究主持人：盧國揚
研究員：汪信君（台大法律系教授）
研究助理：許維志、解証鈞、蕭雅芳
一、本報告不代表保險業務發展基金管理委員會意見。
二、研究報告之轉載、引用，請加註資料來源、作者，以保持資料來源之正確性。
中華民國九十八年十二月二十二日
一、緒論
1.1 研究緣起
現行「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）第二條「名詞定義」謂「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」1，條款難將保險公司給付要件置於「名詞定義」中，惟保險及司法實務，均視是項定義為「保險範圍」2之約款3，被保險人若有住院之事實，尚必須符合「保險範圍」之要件，保險公司始負給付保險金之責任。因被保險人受診斷之傷、病情必須達到入院治療之程度，保險公司即將此要件簡稱為「住院必要性」，以便重點表達此要件之內涵，換言之，被保險人雖有住院之事實，惟若不能符合上述「住院必要性」之條件時，保險公司即不負給付住院醫療保險金之責任。
1現行「住院醫藥管用保險單示範條款」分為二種，另一種為實支實付型，其於條款第二條名詞定義對何謂「住院」亦有相同之約定。
2板橋地院96年保險字第18號判決：「足見係爭保險契約之保險範圍為…『經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住院』之情形而言」
3「住院醫療爱用保險單示範條款」第四條「保險範圍」：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之病病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」
有爭議者，「住院必要性」雖為住院醫療費用保險單「保險範圍」之代名詞， 但「必要性」之內涵為何，保險公司主張被保險人傷病程度並無「住院必要性」而核減給付天數時，並不易獲得被保險人之認同，故於人壽保險公司的理賠實務上有關住院必要性認定結果迭生爭議，輕者，雙方當事人協商和解，爭議較大者，被保險人轉向消費者保護官或專門辦理保險消費爭議調處的「保險事業發展中心」申訴，而有影響公司形象之顧慮，再重者，走向訟爭一途。此類爭議較之所謂保險契約「意外傷害事故」定義之程度，並未多讓，實務上已足以形成專門類型而有分析檢討之需要。令人擔憂的是，法院對此類案件，雖仍須就被保險人住院事资是否符合必要性之要件判斷，惟判決理由較少有自條款定義內涵加以剖析，所以即不易透過司法的辨證，歸納出對必要性內涵的原則而能對此類爭議收消弭之效。本文即希望能透過對若干判決之觀察，並佐以所蒐集之一般入院實務院是否具備必要性之參考。
此外，目前商業保險之健康保險中屬承保住院醫療費用之保險種類分為二種，其一為實支實付型住院醫療費用保險，再者為日額型住院醫療費用保險（下稱「定額給付醫療保險），筆者遍觀所有判決及保險事業發展中心有關「住要必要性」之爭議，均為「定額給付醫療保險，其原因要定額給付，論量計給，若累積投保同類型醫藥保險，將因隨著保單個數之增加而增加「契約危險事實」4。譬如於醫療保險契約，雖其保險事故之發生（如疾病）較少有被保險人故意罹病因有契約危險事管之存在並影響保險人承保意願之情形，但實際上有可能因締約件數與保險金額之提高，而間接誘使被保險人透過住院日數之不當增加而請求保險給付。加以我國目前實施全民強制健保之制度，支付基準亦採論量計酬（fee for service），提供醫療服務之醫療院所長久以來亦存有「住院適當」與否之相同議題，甚至有專門研究檢討計劃，故若遇被保險人重複投保「定額給付醫療保險」時，住院必要性之理賠爭議，即受其道德危險之推波助瀾，故「定額給付醫療保險」及「契約危險事實」二項議題，共構出「住院必要性」之爭議。所以筆者亦希望同時能經由對被保險人重複投保「定額給付醫療保險」後是否負有通知前保險人義務之研究，均試行對現行日額型住院醫療保險單示範條款提出若干的修訂建議。
4汪信君教授、廖世昌律師著「保險法理論與實務」第166頁。
因上述類型化爭議已對保險理賠及司法實務界造成相當困擾，其中甚至尚有道德危險具體表後之案件合其間，保險業務基金發展管理委員會亦相當重視此議題，遂由委員會整理重要的類型化理賠爭議做為研究重點，並以專案計劃方式推動。由於保險學理的探究上，向來是實務作業所欠缺，本計劃即係由委員會指定研究的題目之一，希望能吸納理論與實務的各方意見，引起各界對保險爭議問題的探究意願。本文以從事理賠實務的立場，觀察問題、表達問題，雖有於章節結論中提出相關的修訂意見，但其僅止於拋磚引玉的效果，所提意見均須勞借學者學說等各方意見加以指正。
二、「住院必要性」內涵與判決分類
2.1 住院必要性之構面
「住院必要性」爭議，多保險公司認為被保險人自某一段期間起之入住醫院，或某一段接續性住院期間內之某一時日起，已不需以住院方式接受治療，即被保險人單次或累計多次之住院天數過長，其病情之嚴重性是否經由門診之方式治療即可之爭議，此類情形多指保險公司於累計多次給付後，不再給付其後某一次再度入院之整段期間，在案件表現上，也經常出現保險公司對某單次住院期間，僅為部分給付。不論何種情形，保險公司認為被保險人所提診斷證明僅具有住院必要性之形式證明力（僅證明住院診斷書之陳述或報告確為醫師所作成），對於診斷證明書有關住院天數或住院原因必要性之實質證明（診斷內容已達確有住院必要性之證明程度）則予以否認，逐核减部分天數。
本文研究「住院必要性」爭議，重點偏重於以一般醫療常規觀察「入院適當性」、「住院日數長短之適當性」，筆者姑且以「久住」合稱上述二種情形。承上所言，「住院必要性」之構面有二，一為「入院適當性」，二為「住院日數長短之適當性，但不論何者，因理賠實務上鮮有自始即不予給付者，實際訴訟的爭議中，常見同一案件混合著保險「住院日數長短之適當性」及「入院適當性」之爭議。
本研究隨機蒐集自民國88年1月1日至7年12月31日間一審及二審法院關於保險金給付而其爭議點屬於「住院必要性」之判決計五十則，屬保險公司一部勝訴者，以勝訴計5，經統計後對保險公司有利之判決計有二十七則，勝訴比率為54%，反之，對保險公司不利者計二十三則判决，比率為46%6。若將其中判決類型化，大約可分為四類，本節將先介紹分類之方法及各分類爭執之爭點，再循序引述各類判決之主要理由。其中，對保險公司不利之判決理由，從歸納之方法分析有「住院必要性」之審查重點，對保險公司有利之判決，則以演繹方法，判斷無「住院必要性」之參考原則，希望藉由分析該等理由，對條款為公平之解釋，期能得到對「住院必要性」內涵之解釋依據。
5一部敗訴之理由為保險公司僅對某區間之住院日數無法證明無住院必要性，但對於以醫療常規為證據之方法，保險公司所提攻擊或防禦之主張，仍為法院所採。
6筆者另外蒐集96年至98年八月正計180件九家業者於保險事業發展中心有關調處「住院必要性」之案件，其中有利保險公司者之比例為51%，不利者為49%。
2.1.1癱瘓久住必要性（中風復健、腦傷、脊椎損傷）：
此類爭議主因出於被保險人累計多次住院醫療，再度入院後遭保險公司主張該期間之治療因已逾復健黄金治療期，人體神經及肌肉作用經過該期間仍未回復或大部分未回復原有功能時，則此不可性之神經性損害已為固定，復健治療之效果自然不佳，通常患者僅需以門診方式或透過居家照護的方式復健即可7。
7茲引述保險事業發展中心對被保險人頭椎腫瘤術後連續住院二十個月，保險公司已建績給付十九月後，拒絕給付第二十個月之住院醫泰保險金乙案之調處理由：「按臨床上對於脊椎損傷之復健治療，通常採用3至6個月的標準復健療程，超過一年以上的復健治療較無有效改善功能的機會，因此申訴人在術後1年8個月以延續性住院接受復健，已超過一般標準復健療程建議， 故其住院並無實質效益或強烈理由支持。以其病況屬於無法再有明確進步的程度而言，臨床上復健治藥應以門診方式行之為主。」
此次蒐集癱瘓久住必要性之判決計六則，對保險公司有利之判決計有二則8，勝訴比率為33%，反之，對保險公司不利者，計四則9，比率為67%。
8桃園地院96年保險字第13號判決、板橋地院6年保險字第18號判決。
9板橋地院97年保險上字第1號判決、台北地院97年保險簡上字第10號判決，台北地院95年北保險簡上字第27號判決、台中地院95年保險簡上字第2號判決等。
2.1.2 普通傷病久住必要性（含輕病久住）
此類案件爭議，同癱瘓久住必要性，即便病情較輕，保險公司亦鮮少對被保險人初次申請理賠，即予以核減天數，值得一提者，因此類案件常隱含有輕病久住之案例，共是否易於道德危險案件，常啟保險公司理賠人員疑竇，而緣於大法官釋字第576號解釋，認為保險人不得對定額給付之人身保險主張保險法有關複保險契約無效之規定，則見保險公司於訴訟上除舉證臨床治療之必要性外10，亦主張系爭契約具有「契約危險事實」及所謂意外傷害事故並未發生11。此次蒐集普通傷病久住必要性之判決計三十六則，對保險公司有利之判決計有二十二則12，勝訴比率為61%；反之，對保險公司不利者，計十四則13，比率為39%。
1097宜保險簡字第1號判決「因其傷害程度為急性之挫傷，參酌一般醫學原則，應以門診診療可，似難認有住院接受治療行為之必要性；又急性外傷之初期在床上通常認為無接受復健之必要性，上訴人在事故後翌日即住院接受復健治療，按諸訪床醫理似有其不合理之處，況參照X醫院之復健照護紀錄表，上訴人在住院及治療前後之體況並無明顯差異，恐更難認其有住院達十餘日之必要性。」
11台中地方法院93年中保險簡字第32號判決「原告既因自行騎乘機車，後因路上施工，路面上有碎石，導致原告滑倒騎車連人倒下，竞除頭部外傷外，身體其他部位修為擦傷，原告之主張自難認為真實。」
12台中地院7年沙保險小字第2號判決，高雄地院97年维保险詢字第9號判決，宜前地院97年宜保險小字第2號判決、宜蘭地院5年宜保險簡字第1號判決、台中地方法院93年中保險簡字第25號等判決。
13高等法院台中分院90年保險上易字第3號判決，花蓮地院7保險上字第2號判決，宜蘭地院97年宜保險小字第3號等判決。
2.1.3 癌症住院必要性（併發症治療、中醫治療）
此類訴訟爭議形式上雖亦屬天數核减，保險公司仍主張被保險人之住院不具備必要性，但其本質之爭議不在於醫療常規下，「住院日數長短之適當性」或「入院適當性，而在於因為此項居國人十大死亡原因之首的重大疾病，其併發症之範圍有多大，即癌症治療之「因果關係」如何認定？例如被保險人癌症術後一段期間，自述自覺口乾、心悸、胸悶、容易疲勞等症狀是否屬於癌症併發症，在治腰上是否與被保險人所罹癌症有因果關係，若被保險人入住之醫院為中醫性質，其在癌症治療上因果關係又應如何觀察，或中醫治療是否被癌症保險契約所排除。因其同樣具有天數核减之表徵形式，故易與本文研究之「住院必要性」混淆。此次蒐集癌症住院必要性之判決計六則，對保險公司有利之判決計有三則14，勝訴比率為50%，對保險公司不利者，亦有三則15。
14高雄地院96年保險上字第1號判決、板橋地院95年保險字第15號判決、高等法院台南分院8年保險上易字第5號等判决。
15高等法院93年保險上易字第12號判決、桃園地院6年保險字第6號判決、高等法院97年保險上易字第12號等判決。
2.1.4 日間病房久住爭議
所謂日間病房之治療方式多係針對罹患精神疾病之患者為之，患者為白天上午九時或十時至醫院日間病房，至午後三時或四時返家（含假日）。被保險人主要接受藥物治療、生活規律訓練、活動性治療及職能治療16，理賠實務上所見日間病房之治療，短則連續實施二、三個月，長者可至連續二年。因上述治療方式與一般通念中之「住院」有所出入，故而亦衍生核滅之理賠爭議，爭議重點依判決理由認為，上述治療模式是否符合係爭條款所謂「住院」之定義，若符合，則被告保險公司即應給付住院醫療保險金。此項見解與保險局網站刊載人身保險商品Q&A問答集中有關日間留院是否符合保單條款「住院」之定義，所採之結論相同，其回答：「示範條款第二條名詞定義所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並實在醫院接受診療者。準此，被保險人日間留院有無符合『住院』定義，可由是否同時符合『正式辦理住院手續』及『確實在醫院接受診療』兩項要件認定之。」17此次蒐集日間病房久住之判決二則18，對保險公司均屬不利。
16職能治療（Ocupational Therapy，簡稱OT，香港稱為職業治療）是在使用特定活動，從而協助恢復身體或精神心理上的各樣疾病。它是一種透過有目的的活動來治療協助及維持病者生理上、心理上的健康；或減輕及舒緩病者在發展障策或社會功能上的障礙對他們的影響，使他們能獲最大的生活獨立性。
17筆者有不同看法，現行「住院」定義為住院之必要性之規範，而日間病房客有其「住院日數長短之適當性」之爭議，但若為精算基礎未計入者，其爭點即應屬住院醫療保險單示範條款第二條名詞定義有關「醫院」定義內涵到「醫療場所」範圍大小解釋之問題，而方修訂示範條款有關「醫院」定義之需要。即契約條款對「醫療場所」包括或不包括的解釋，「除外條款」之範疇。
18高雄地院97年度保險簡上字第5號及台灣高等法院92年保險上字第39號判決。
因本次研究重點在於「住院必要性，且癌症住院必要性涉及甚深的癌症治療之醫學實務，而日間住院類型亦可能涉及精算基礎之問題，故案件類型3及4不在此次研究範圍。
2.2 住院必要性與保險公司敗訴有關之判決理由
內涵，是指一個語詞的意義和特徵，有關「住院必要性」之內涵為何，本文結論已述及現行住院醫療保險單示範條款並未就「住院必要性」內涵明確約定，而此類判決雖不乏法院亦曾函查醫療機構之意見，惟受函詢之醫療機構多屬原診治之醫院或醫師，復因爭點均為治療常規之認定，為專業證據取捨之問題，時令法官為難，但最終仍須面對條款作出解釋19。其理由如下：
19但直指「住院必要性」之定義有疑義，須對被保險人為有利解釋者，二十三則對保險公司不利判決中僅有二則。
一、住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師。
二、保險金給付之條件並無傷病後治療期間及治療方式之限制。
三、被保險人以自費身分接受治療與其是否符合「住院必要性」之條件無關。
四、請設外出為院外適應治療，仍屬於醫師診療狀態。
以下茲就上述四項理由，簡述判決理由：
2.2.1 住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師
「被保險人必須住院治療乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性仍係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬被保險人求診之醫師。」20，被保險人因脊椎損傷住院累計263天乙案，板橋地院97年保險簡上字第1號判決認為：「至於被上訴人是否須經由其他醫療實務之判斷，或是須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業人員、其他醫療專業機構以認定被上訴人是否有住院之必要性，或被上訴人是否因住院得以改善其病情，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療日額保險金之構成要件。」
20高等法院90年保險上易字第3號判決、台中地院5年保險上第2號判決、台中高分院96年保險上易字第10號判決、雲林地院995年保險字第1號判決、雲林地院97年港保險簡字第1號等判決。
2.2.2 保險金給付之條件並無傷病後治療期間及治療方式之限制
被保險人於88年間初次中風癱瘓後，經多次住院治療，嗣於93年8月間二次入院復健治療共125天，保險公司主張有住院事資並不等於有住院必要性未予給付，判決理由調：「依被上訴人於原審所提物理治療卡與職能治療卡上之病程紀錄以及OO醫院函覆原審所附之病歷程紀錄記載，顯示被上訴人確有作復健及藥物治療，至復健時間長短，應依醫師指示為準，自難以此（按：回應上訴人主張已逾黃金治療期）斷定即無住院之必要。」21
21台北地院95年保險上字第10號判決。
2.2.3 被保險人以自費身分接受治療與其是否符合「住院必要性」之條件無關
「係爭保險契約被保險人得申請住院醫療給付之條件，係以「經醫師或醫院診斷必須接受入院治療，認定應否給付住院醫療保險金之依據，即與被保險人究係以健保身分或自費身分住院無關，亦與中央健康保險局醫療費用支付標準關。」22
22高等法院93年保險上易字第12號判決。
2.2.4 請假外出為院外適應治療，仍屬於醫師診療狀態
被上訴人因情感性精神病住院治療9日，其中12日曾請假外出，法院判決「請假外出，為院外適應治療，核屬醫師於被上訴人住院期間診斷其是否適合出院之醫療行為，足認被上訴人於前開請假外出期間仍處於接受oo醫院醫師診療狀態，且尚未獲醫師認定毋須住院治療而仍處於有住院治療之狀態，即被上訴人於前開期間均未違反『確實住院治療而存有住院治療之必要性』之要件。」23
23花蓮地院7年保險簡上字第2號判決，台灣高等法院9保險上易字2號等決
2.3 住院必要性與保險人勝訴有關之判決理由
被保險人住院是否符合「住院必要性，因於條款內無明確之內涵規範，而須對被保險人為有利解釋，故有主張應絕對尊重住院診療醫師專業意見之嫌，惟本文看法吾人尚非不得綜合臨床醫療實務並尊重客觀鑑定意見，對無必要性之住院提出反證證明，若以絕對主觀之立場固著負責診治醫師之意見，恐因不為審視更符合醫療常規之事證，而對「住院必要性」為不甚周全之判斷，即易有「如何治療病患為適當，本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短本有不同考量，尚難以鑑定意見認定原告此次住院為必要。」24之法律意見，實則臨床醫療實務本具有不確定性及應變性，復以臨床治療醫師之裁量權利，更使治療之方式或其期間長短變化不居，故對「住院必要性」之約定，欲求條款文字扼要簡明，又能周延涵蓋，猶如隔穿針，難度頗高。「必要性」雖無明確內涵，但非不能經由解釋以豐富之，非謂一旦須經解釋，即否定保險公司訴訟上主張之證據方法，而專以原診治醫師之意見為判斷。
24判決理由上接「就該住院定義中，係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，並為限制對醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，基於有利被保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入住醫院以及住院期間，完全委由醫師診斷，是如經醫師診斷須住院有利被保險人之病症診療時，即已符合上揭約定款住院之定義」，新竹地方法院5年訴字第127號判決。本件被保險人因車禍及該等二次事故，共有四次住院系計200天期間，未獲保險公司給付醫療保險金。
茲舉宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決之理由說明法院如何調和主客、觀兼具之解釋原則：
被保險人因大腸息肉症住院治療七天，未獲保險公司給付，判決主張：「係爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確資於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之『保險範圍』，『住院』一詞之定義中均有『必須住院治療』、『確實住院治療』之旨即可見一般。是被上訴人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與如附表係爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性。原告雖主張伊均是遵照醫囑而住院，然依前述說明且為保障危險共同體之利益，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認係爭保險契約之保險事故已發生。「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患病經適當治療後已無住院必要。特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用由保險對象自行負擔。全民健康保險醫療辦法第15、16條有明文規定。雖一般商業保險與全民健康保險之目的雖有不同，然亦不外於保險是一危險共同體之概念，在面對保險契約所生之權利糾葛時，仍須本於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危共同體保障之意旨。是中央健康保險局所設之醫療審查小組關於醫療費用審查之主旨即在謀求醫療給付之公平性。是醫審小組關於醫療費用核付之判斷上，與系爭保險附約關於住院必要性之判斷，即不謀而合，是自得以醫審小組關於醫療費用核付之判斷，作為本件係爭疾病有無住院必要之論據，基此... 經專業審查結果為，大腸鏡追蹤檢查與小息肉切除，門診即可實施之處置，不需住院。... 顯然原告罹大腸息肉之病症並無住院必要等情應屬明確。是原告客觀上雖因大腸息肉症狀有住院之事實然此住院並不該當於係爭保險契約所約定「必須入住醫院治療之要件」，又該院96年宜保險簡字第1號判決，對被保險人因支氣管炎、胃炎等疾分別於大陸地區及本國住院共25天，未獲保險公司給付乙案，經審查鑑定意見及護理紀錄之記載，另做出之法律意見認為：「是依一般醫學合理之治療程序、病患之疾病情形、實際診療經過與復原狀況，合判斷上述原告於oo醫院住院之病歷資料、治療情形，且尊重並保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在合理判斷差異空間，復避免鼓勵不必要之醫療資源浪費，並維護危險共同體之利益，認原告於3日之範圍內可謂為必要，此部份顯超出合理治療程序之範圍，而不符合首揭「必須住院治療，確實住院治療」之契約內容，其請求當不應准許。」綜合上述二則判決，吾人對「住院必要性，可以演繹出如下之原則：
2.3.1「必須」且「確實」住院治療
住院必要性之判斷，雖權屬負責診治之醫師，即尊重且保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在之差異，然亦應依一般醫學合理之治療程序為客觀判断。「探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療...至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬係爭保險契約所約定之保險事故，台南地院95年南保險小字第3號判決有相同旨趣。
2.3.2 健保相關法令與必要性之判斷標準
被保險人以自費身分入住醫院治療，固非證明無「住院必要」之唯一證據方法，惟全民健康保險之相關法令既有對可門診診療之傷病及經適當治療後已無住院必要之保險對象，經診斷認為可出院療養而不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔之規定，故遇商業醫療保險之被保險人無具體原因而以自費身分求診時，於必要性之認定上，因同屬醫療保險給付，非無比照參酌之空間25，惟並非為唯一標準，仍宜有所注意。
25雲林地院95年保險簡上第1號判決、高等法院93年保險上易字第12號判決持反對意見。
2.3.3 醫療常規（詳2.4）與其他客觀鑑定或病歷之其他記載
「觀之原告於入住OO醫院時及其住院期間之血壓、脈搏、呼吸、血氧濃度均屬正常，且其腹痛，腹瀉及作嘔症狀係屬輕微，而護理人員觀察原告之病狀亦以原告精神尚可、食慾可、暫無嘔吐，可自行下床行動，才醫院檢送之原告病歷資料、護理紀錄單及血壓脈搏呼吸紀錄單附卷可稽，足見依原告當時之病況，若按一般醫療常規之處置，原告有無入住醫院治療之必要難謂無疑。」26
此項判決理由可知，法院仍得由實際醫護人員於病歷上之記載以及其相關醫療常規而作出是否符合必要性住院之判斷，此項客觀認定標準應予贊同。
26台南地院95年南保險小字第3號判決。
2.4 醫療常規
前揭若干判決提出住院必要性之判斷應視醫療常規之處置，但醫療常規定義為何？是否可參考有關醫療過失訴訟中，可供法院判斷醫師是否違反注意義務而對病患負有民事侵權賠償責任之標準？事實上，該類訴訟爭議中，醫界的醫療常規能否作為醫師於臨床上應注意標準的要求，亦為一值得研究之課題。所謂醫療常規與醫療習慣、醫療慣行同義，均指「多數醫師臨床上的通常方法」27，進一步說明，醫療常規應為具有共通訓練背景及經驗的醫師，對同一傷病，在臨床上通常均會採行的治療程序與方法。有問題者，醫療過失之訴訟案件中所討論之醫療常規，是否與保險金給付訴訟上作為「住院必要性證據方法之醫療常規同義？本文意見認為雖二者表彰之功能不同，前者係作為醫師在執行治療過程中所應負注意義務的標準之一，違反該醫療常規，涉及是否過失侵權之責任，後者則作為評量是否治療及治療時選擇何種治療方式之標準，違反該醫療常規，僅涉及醫療服務品質是否適當或醫療資源是否浪費之判斷，但二者均各自作為解決所涉各該訴訟案件類型關連之醫療專業問題，就此而言，並無二致。換言之，「在專業訴訟中，由於法院欠缺該專業知識，是以專業常規所扮演的角色吃重，能協助法院畫出『應為』的標準，將之與系爭案件之作法相比，判斷上為法院減輕許多負擔。」28，據此，系爭保險範圍所謂「經醫師診斷必須入住醫院」而「權屬負責診治之醫師」之主觀性，似即應受客觀原則的調和29，殆不致有「況兩造所定之系爭住院附約條款並無須由其他機構或醫師為事後審查以認有無診療必要之約定，是上訴人此部份之抗辯，亦難為有利上訴人之認定」之法律意見30。「醫療糾紛中民事過失之認定-論『醫療水準』與『醫療常規』之文同時指出，法院所採醫療常規之鑑定意見也應注意鑑定單位的醫院分級是否與系爭案件的醫院分級相同，以使醫療常規的運用更能合理。
27蔡佩玲著「醫療糾紛中民事過失之認定 - 論『醫療水準』，與『療常規』」第57頁。
28前揭文第124頁
29宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決所採意見。
30台中地院95年保險上字第2號判決。
醫療常規之功能表現在被保人住院之事實是否符合「住院必要性」之判斷上，可同時解決必要性「入院適當性」及「住院日數長短之適當性」的問題。為進一步闡釋醫療常規在解決「住院必要性」爭議上之功能，再舉保險事業發展中心所調處案件對保險公司有利、不利之醫務委員意見各一件為例：
「有關申訴人與A人壽問之醫療保險理賠案件，主要爭議在申訴人於96年12月17日因急性腸胃炎、急性支氣管炎、梅尼爾氏症」疾病住院治療，事後向A人壽申請5日住院醫療日額保險金。A人壽則主張申訴人於住院期間除進行相關檢查程序外，未有相關疾病治療等醫療行為，且申訴人自91年起即多次因疾病住院治療，A人壽雖曾懷疑其住院之必要性，惟仍依系爭保險單之約定，已相繼給付多次保險理賠金，金額達新台幣449，000元正。今就申訴人自6年9月24日之後，多次因類似疾病住院，卻無治療之事實，表示為住院之必要，因此無法賠付6年9月24日至97年3月21日多次住院之醫療日額保險金。然中訴人再次電告僅欲申訴6年12月17日至6年12月21日之住院醫療日額保險金，對人壽主張自6年9月24日以後之住院皆無法賠付，表示不服，故向本委員會提出申訴。本案申訴人000君於6年12月17日因「急性腸胃炎，上呼吸道感染，疑似梅尼氏症」至Y醫院接受住院治療，依其提供之病歷及護理記錄顯示：病患於住院後，有發燒（體溫37.9度），腹瀉多次，白血球增多（12月17日抽血WBC為18000），尿中白血球增多（WBC：8~10）與眩暈等微象。後經靜脈注射抗生素治療，並給予止暈藥物，以及補充靜脈輸液，以減低腹瀉過多的體液流失。故申訴人於96年12月17日至21日住院期間的確有治療行為，而其醫療處置也無過當或不合常理之處。」
對被保險人因蜂窩性組織分別合計住院85天乙案，中心表示如下意見：「蜂窩性組織炎的治療方式，包含抗生素給予、患部抬高、減少走動以及治療原發疾病（如足部徵菌感染）等。一般抗生素給予係針對最常見的格蘭氏陽性菌而使用第一代頭孢子素或盤尼西林類藥物；若全身症狀明顯（發燒畏寒）且進展快速，或病患產生重大合併症（如肝腎功能不佳），則應住院並注射抗生素治療，當體溫回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療。完整療程的用藥時間約為七至十四天，但如合併有腹瀉、組織壞死等情形時，則療程即需延長。查本案申訴人甲○君（50歲，有高血壓、脂肪肝及足癌病史），因為反覆發作的兩側小腿蜂窩組織炎於4年3月29日、4年5月27日、4年7月25日及1年9月14日分別住院治療。由前述說明可知，甲oo君可能係因足癌治療不徹底而引發反覆小腿蜂窩性組織炎，其於4年3月29日及4年7月25日二次住院，並無發燒等全身症狀或患部的脹形成，因此治療上應以口服抗生素即可，即使需要注射抗生素，亦應以住院七天左右即可出院，改以口服抗生素治療；另於94年3月29日之住院期間，申訴人有十次請假外出紀錄（每次四至七小時），並未遵循患部抬高、减少走動等治療原則，從而上開二次住院是否有其必要性值得商榷。至於4年5月27日及4年9月14日住院期問，因有合併泌尿道感染的情形，故抗生素注射的時間可能需要延長，但原則上也以住院十四天左右即可。綜上所述，本案申訴人甲QQ君在4年5月27日及4年9月14日之住院尚稱合理，惟4年3月29日及4年7月25日之住院是否有其必要性，不無商榷之餘地。」
上述若全身症狀明顯或病患產生重大合併症，則須住院並注射抗生素治療，當設回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療。完整療程的用藥時間約為七至十四天，但如合併有膿瘍、組織壞死等情形時，則療程即需延長等意見，均為醫療常規之表現，其中「若全身症狀明顯或病患產生重大合併症，則感住院並注射抗生素治療」為「入院適當性」之審查，「體溫回復正常且皮膚病灶改善時（一般在治療三至五天後），改以口服抗生素治療，完整療程的用藥時間約為七至十四天」為「住院日數長短之適當性」之審查。由此以觀，以醫療常規作為系爭條款解釋之內涵，降低採納住以負責診治醫師對被保險人住院必要性判斷之絕對性，應較能符合須醫療專業認定之訴訟審理所須具備的客觀性之要求。
2.5 保險契約條款之解釋
「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第五十四條第二項訂有明文，其立法原因係因一般消費者經濟地位及所知商品資訊均較企業經營者為弱勢，且契約之擬定既為企業經營者作成，若契約內容有任何解釋或規範上之疑義，為求雙方當事人於締約地位上公平起見，因疑義所生之不利益，自應由作成契約之該方，即企業經營者負擔。此項原則已為一般社會大眾所通曉，本不應贅述，但此項原則之適用，甚至造成了包括條款雖已明文除外，但因屬不利被保險人之結果，故被歸咎為條款有疑義，進復而主張應依本條項之規定，對被保險人為有利之解釋，而有邏輯上所謂循環論證的誤謬。其中雖不乏仍有除外之內容加重被保險人之義務而顯失公平，故仍有該部分約定無效之情形，但本文欲探究的是，「保險事故發生後，雙方當事人對「契約訂立時」之條款真正意思各執一詞而有爭議時，解釋條款之原則為何？我國保險法固已規定應先探求當事人真意，但既以定型化契約銷售予市場上不特定之多數消費者，訂約時，於通常情形下，要保人僅決定買或不買，雙方當事人鮮有於訂約時針對重要事項確認彼此共識，故實難有真意可求，保險法是項「應探求當事人真意」之規定即亦有探求立法真意之空間。
學者劉宗榮教授解釋「保險法第五十四條第二項本質是承襲民法關於意思表示的解釋原則...而民法第九十八條又是以契約自由環境下的個別商議條款為背景之立法，因此保險法第五十四條第二項實際上就是以個別商議契約條款為規範對象的立法，以保險法第五十四條第二項前段個別商議條款，作為保險契約一「定型化條款與個別商議條款一的共同解釋原則，就不免以偏概全、扞格不入了。」31。個別商議條款因屬契約雙方當事人商議而來，餘款不明確時，應探求雙方之真意，仍有疑義者，即應為不利擬約者之解釋（某些涉及高度專業之行業，保險契約內商議條款之作成，有屬要保人或被保險人所擬定者），但於人身保險實務上，保險契約內條款均已定型且為保險公司一方所事先規定，遇有疑義時，即無當事人訂約時之真意可資探求。劉宗榮教授認為以定型化契約為主之保險契約，「是僅低於法律之交易制度，可以稱之為『準法規』或『準制度』，應該適用定型化條款的解釋原則，而不應該適用個別商議條款的解釋原則。」，其並進一步說明「定型化契約既然是一種準法規或準制度，其解釋原則就應該介在法律與契約之間，既不像法律的解釋，是完全在這求安定性與穩定性，也不像契約的解釋，是在完全探求當事人的真意，而是介於二者之間，在『尋求定型化契約適用對象的共同了解或合理期待』。關於定型化契約的解釋，應該以定型化條款使用對象的共同了解或合理期待為解釋標準這點，不論是美國或德國都獲得相同的結論。」32
31月旦法學雜誌第159 期「論保險契約的解釋」第114至115 頁。
32前揭文第118月、119頁。
由於現行系爭「住院必要性」條款文字未將醫療常規訂入條款，難免有「是上開第四條所謂『必須』是否應達於非住院無法復原之程度，或只要是住院可加速復原或較有利於復原之程度，因契約未明確規範，應為有利於被保險人即原告之解釋。」33因而有條款內容不明確之質疑，由此可知，部分法院實務對於「醫療常規」是否可認為已訂入系爭條款，仍有疑慮，故「住院必要性」內涵為醫療常規，固屬條款解釋之結果（見上述2.4），但應在論究理由上，再尋求理論的依據。筆者看法如下：
33桃園地院96年保保險字第6號判決。
一、定型化條款不得違反強制禁止規定，應不待言，而我國消費者保護法第十二條第二項第二款進一步規定，定型化條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者，推定該條款顯失公平，而有無效之疑慮。定型化條款規範事項既不可與任意規定矛盾，可知，為任意規定者，縱定型化契約中已將其訂入，不得違背其規定，未訂入者，其規範之意旨即可作為補充定型化契約之基礎。德國民法第三O六條亦規定定型化契約條款未訂入契約之部分，應以法律的相關規定補充。
二、「一般商業保險與全民健康保險之目的雖有不同，然亦不外於保險是一危險共同體之概念，在面對保險契約所生之權利糾葛時，仍須本於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危險共同體保障之意旨。是中央健康保險局所設之醫療審查小組，得以...關於醫療費用核付之判斷，作為本件係爭疾病有無住院必要之論據。」34，筆者認為現行「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條規定，保險醫事服務機構中報醫療服務案件，經專業審查有「治療與病情診斷不符」或「非必要之住院或住院日數不適當」等情形者，應不予支付不當部分之服務、又「全民健康保險醫療辦法」第15條亦有：保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病經適當治療後已無住院必要。」等規定，雖均屬中央健康保險局（保險人）審查其特約醫院醫療服務項目、數量、品質之依據，與商業健康保險契約直接規範保險公司與要被保險人的權利義務之情形有別，但因商業健康保險所憑藉給付之理賠標準，亦同受特約醫院醫療服務項目、數量之影響，且現行全民健康保險論量計酬的做法，與商業「定額給付醫療保險」論量計給相同，二者保險目的一致，支付之精神相符，上述相關規定，即適足以作為尋求合理之「住院必要性」內涵的補充規定。
34宜蘭地方法院97年宜保險小字第2號民事判決。
三、劉宗榮教授進一步解釋，定型化條款因未訂入契約而以法律規定補充者，應「探求使用對象或使用對象圈對該定型化條款的一般合理解釋，並且以該一般合理解釋為標準，解釋定型化契約。」，所調使用對象或使用對象圈應指「要保人以及其他潛在的要保人群」35，此時，基於整個危險共同體之利益觀點，兼顧被保險人之利益與危險共同體保障之意旨，要保人以及其他潛在的要保人群於契約訂立時，應均期待保險公司於事故發生後能為誠信合理之給付，事故是否屬保險範圍，亦應由保險公司公平调查；若事故性質存有疑義，必要時，亦應委請客觀公正的鑑定意見，故以醫療常規為「住院必要性」之內涵，應為「要保人以及其他潛在的要保人群」於契約訂立時之「一般合理解釋」。
2.6 小結
欲解釋「住院必要性」確有難度，誠如學者汪信君教授所言：「保險契約條款之各項約定實難以簡短文字將所有可能發生之各種權利義務關係加以詳細規 範」，36何況，「住院必要性」內涵背後代表著臨床醫療實務常規之所有總和，豈能三言兩語即將所有狀況規範明確，故對現行示範條款文字所發生的「不確定概念，並非不能預見，且非保險人所提文宇疏漏所致，故法院自得以符合一般醫療常規之原則為補充條款內容之解釋。
https://www.ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=88 ... oolsflag=Y