醫聲論壇

節錄：法院就病患在醫院就診住院的所有相關病歷資料囑託第三方醫院進行鑑定，發現病人在住院期間的理學檢查及抽血檢驗，都沒有類似腸胃炎的現象，認為病人為虛構的可能性較大，且均無住院必要。

1. 我要傳達的是：咬定患者住院詐領保險金，不能只單憑「根據病歷審查判斷住院必要」

2. 例如這個新聞被抓到的證據，一定是「家族看診+跑到遠距離住院」致使他人懷疑，這些「病歷以外」的資訊才是定罪關鍵

3. 我不相信新聞所寫：「發現病人在住院期間的理學檢查及抽血檢驗，都沒有類似腸胃炎的現象」，理由是：
醫生收治患者住院時，難道不會寫患者有nausea vomiting abdominal pain watery diarrhea?
如果有寫，那「都沒有類似腸胃炎的現象」是如何判斷？例如WBC，CRP正常，就是沒有AGE嗎？頂多可能只能說是輕症住院，那輕症住院是否就沒有必要性呢？判斷方法可否公布一下？

4. 我同樣不相信，審查醫師在沒有上述檢調線索的情況下，能夠單靠病歷就分出 每本都寫一樣病歷nausea vomiting abdominal pain watery diarrhea的病歷，哪個是假的，哪個不是

5. 患者是不是詐保，司法要抓黃牛那是他們自己的事情，希望醫師同業不要在這些案件中，不要跟他們玩本來就不屬於我們的遊戲，為司法留下錯誤的印象：「認為醫審可以做出它本來就做不到的事情」
https://www.phew.tw/article/cont/phewpo ... 0121310241

聽說中部某間大廟的風溼科醫師也被保險公司告

因為讓病人住院一天開立自費生物治劑...

如果這樣被告,腫瘤科醫師不也都該準備了

spinx352 寫:聽說中部某間大廟的風溼科醫師也被保險公司告

因為讓病人住院一天開立自費生物治劑...

如果這樣被告,腫瘤科醫師不也都該準備了

住院一天開立自費生物治劑??那住院的必要性醫師要解釋，若理由不充足，會被保險公司依詐欺共犯提起訴訟，所以依醫療必要性住院不要幫患者詐領保險費，賤保也會打蛇隨棍上，把這次住院全部核刪放大回推

干醫師什麼事？
很多錢嗎？上百萬？
癌症都不要用健保給付嚴格的標靶藥了
anti-PD1每月動輒4，50萬
免得被告詐欺
因為使用的合理性都在”健保給付規定”了
保險公司也別賣醫療險了
詐欺被保險人

Nicholas 寫:干醫師什麼事？
很多錢嗎？上百萬？
癌症都不要用健保給付嚴格的標靶藥了
anti-PD1每月動輒4，50萬
免得被告詐欺
因為使用的合理性都在”健保給付規定”了
保險公司也別賣醫療險了
詐欺被保險人

一天住院令人可疑，那位醫師要能合理解釋一天住院，醫師有權力給病人住院就有責任義務說明清楚，若說明不清不楚，保險公司也不是吃素的，反正要有醫療理由住院，要不然會被保險公司認定和患者一同詐欺保費一起提起告訴！保險公司懷疑的也不是沒道理，醫界就是有醫師和保險黃牛掛勾被捉包的案例

dtemer92 寫:節錄：法院就病患在醫院就診住院的所有相關病歷資料囑託第三方醫院進行鑑定，發現病人在住院期間的理學檢查及抽血檢驗，都沒有類似腸胃炎的現象，認為病人為虛構的可能性較大，且均無住院必要。

1. 我要傳達的是：咬定患者住院詐領保險金，不能只單憑「根據病歷審查判斷住院必要」

2. 例如這個新聞被抓到的證據，一定是「家族看診+跑到遠距離住院」致使他人懷疑，這些「病歷以外」的資訊才是定罪關鍵

3. 我不相信新聞所寫：「發現病人在住院期間的理學檢查及抽血檢驗，都沒有類似腸胃炎的現象」，理由是：
醫生收治患者住院時，難道不會寫患者有nausea vomiting abdominal pain watery diarrhea?
如果有寫，那「都沒有類似腸胃炎的現象」是如何判斷？例如WBC，CRP正常，就是沒有AGE嗎？頂多可能只能說是輕症住院，那輕症住院是否就沒有必要性呢？判斷方法可否公布一下？

4. 我同樣不相信，審查醫師在沒有上述檢調線索的情況下，能夠單靠病歷就分出 每本都寫一樣病歷nausea vomiting abdominal pain watery diarrhea的病歷，哪個是假的，哪個不是

5. 患者是不是詐保，司法要抓黃牛那是他們自己的事情，希望醫師同業不要在這些案件中，不要跟他們玩本來就不屬於我們的遊戲，為司法留下錯誤的印象：「認為醫審可以做出它本來就做不到的事情」
https://www.phew.tw/article/cont/phewpo ... 0121310241

1. 證據有很多，這只是其中之一，就像醫師看病會綜合病史、理學檢查、檢驗檢查.....，法官也會綜合所有的證據，其中證據力強的是主證，證據力弱的是佐證來判案
2.都會影響法官心證，只是證據力強弱影響心證強弱的差別
3.有可能病人已經認罪，承認都是唬爛，醫師鑑定時已經知道病人唬爛的機率很高才做這樣的鑒定，畢竟大醫院的招牌臉面要顧，譬如T大鑑定在病人已經半認罪的情形下說住院是真實的，那知後媒體大爆T大醫師都是庸醫，連腸胃炎都不會鑑定或鑒定錯誤，那臉就丟大了
4.同3
5.同意，但大醫院可能丟不起這個臉

真的是T大嗎？

Einstein 寫: 住院一天開立自費生物治劑??那住院的必要性醫師要解釋，若理由不充足，會被保險公司依詐欺共犯提起訴訟，所以依醫療必要性住院不要幫患者詐領保險費，賤保也會打蛇隨棍上，把這次住院全部核刪放大回推

這是「舉證責任」的問題，
先撇開生物製劑

假若有一天，一個中年男性WBC正常，CRP正常但是有lower leg cellulitis，
收住院打抗生素
倘若將來，連這樣的case都需要由醫生來「舉證住院必要性」的話
(甚至也有鑑定醫生願意「陪玩」把它鑑定出沒有必要性的話)
那醫生麻煩就大了

事實上，
這樣的case已經在發生了

min 寫:真的是T大嗎？

舉例而已

dtemer92 寫:

Einstein 寫: 住院一天開立自費生物治劑??那住院的必要性醫師要解釋，若理由不充足，會被保險公司依詐欺共犯提起訴訟，所以依醫療必要性住院不要幫患者詐領保險費，賤保也會打蛇隨棍上，把這次住院全部核刪放大回推

這是「舉證責任」的問題，
先撇開生物製劑

假若有一天，一個中年男性WBC正常，CRP正常但是有lower leg cellulitis，
收住院打抗生素
倘若將來，連這樣的case都需要由醫生來「舉證住院必要性」的話
(甚至也有鑑定醫生願意「陪玩」把它鑑定出沒有必要性的話)
那醫生麻煩就大了

事實上，
這樣的case已經在發生了

因為病人已經認罪，保險公司當然可以合理的懷疑醫師是共犯，保險公司沒有公權力可以調查，醫院醫師可以不配合，所以告醫師給司法檢察官調查，強制醫院醫師配合調查

根據新聞看，病人並沒有認罪，
所以醫審鑑定雖不是被判罪唯一一環，
但是是被判罪重要一環


雖然12人均辯稱是真的有生病才去看診、每次對醫師所說的身體不適情況都是真的，不是要詐欺才去看診，但法官依偵查結果作出判決，種種不合常理的跡象顯示幾人犯罪事證明確，應依法論科。陳女遭判處有期徒刑10個月、其他11人分別處8~6個月不等的刑期，可易科罰金，詐得保險金也都應沒收。

dtemer92 寫:根據新聞看，病人並沒有認罪，
所以醫審鑑定雖不是被判罪唯一一環，
但是是被判罪重要一環


雖然12人均辯稱是真的有生病才去看診、每次對醫師所說的身體不適情況都是真的，不是要詐欺才去看診，但法官依偵查結果作出判決，種種不合常理的跡象顯示幾人犯罪事證明確，應依法論科。陳女遭判處有期徒刑10個月、其他11人分別處8~6個月不等的刑期，可易科罰金，詐得保險金也都應沒收。

醫師不是法治的例外，醫師也沒特權，保險公司只要合理懷疑就會提告，所以一般違反醫療常規很奇怪的住院除非有很充分的醫療理由，就不要可憐病人住院給病人好處申請保險

很多病人會欺騙醫師
一些主觀症狀有時難以判斷真假
醫師不用去考慮患者保險問題
以自己的專業判斷來決定
這樣應該比較不會有事

至於輕症住院要小心
有醫師受害過
還是ER收的患者
隔天剛好被稽查到
醫院竟然還要醫師分攤罰款

Einstein 寫: 醫師不是法治的例外，醫師也沒特權，保險公司只要合理懷疑就會提告，所以一般違反醫療常規很奇怪的住院除非有很充分的醫療理由，就不要可憐病人住院給病人好處申請保險

我單純的疑問是：住院必要性
是醫生應該舉證：我的這個case有住院必要性？ 還是
是由不賠的一方舉證：你的這個case沒有住院必要性？
(簡而言之：住院必要性，誰說了算？)

接下來才是第二個問題：
住院必要性怎麼判斷？

「輕症住院」被推翻，我想會比較多醫生能夠接受
但其實這只是回應到第二個問題

我的疑問在第一個問題

hsu 寫:很多病人會欺騙醫師
一些主觀症狀有時難以判斷真假
醫師不用去考慮患者保險問題
以自己的專業判斷來決定
這樣應該比較不會有事

所以這就是我舉的例子的意思：

假若有一天，一個中年男性WBC正常，CRP正常但是有lower leg cellulitis，
收住院打抗生素
倘若將來，連這樣的case都需要由醫生來「舉證住院必要性」的話
(甚至也有鑑定醫生願意「陪玩」把它鑑定出沒有必要性的話)
那醫生麻煩就大了

這樣子的收治cellulitis當然也是專業判斷
但是依據現行邏輯，你還是能被追溯責任
因為別的醫生可以看你的病歷然後說你沒有必要性

dtemer92 寫:

Einstein 寫: 醫師不是法治的例外，醫師也沒特權，保險公司只要合理懷疑就會提告，所以一般違反醫療常規很奇怪的住院除非有很充分的醫療理由，就不要可憐病人住院給病人好處申請保險

我單純的疑問是：住院必要性
是醫生應該舉證：我的這個case有住院必要性？ 還是
是由不賠的一方舉證：你的這個case沒有住院必要性？
(簡而言之：住院必要性，誰說了算？)

接下來才是第二個問題：
住院必要性怎麼判斷？

「輕症住院」被推翻，我想會比較多醫生能夠接受
但其實這只是回應到第二個問題

我的疑問在第一個問題

hsu 寫:很多病人會欺騙醫師
一些主觀症狀有時難以判斷真假
醫師不用去考慮患者保險問題
以自己的專業判斷來決定
這樣應該比較不會有事

所以這就是我舉的例子的意思：

假若有一天，一個中年男性WBC正常，CRP正常但是有lower leg cellulitis，
收住院打抗生素
倘若將來，連這樣的case都需要由醫生來「舉證住院必要性」的話
(甚至也有鑑定醫生願意「陪玩」把它鑑定出沒有必要性的話)
那醫生麻煩就大了

這樣子的收治cellulitis當然也是專業判斷
但是依據現行邏輯，你還是能被追溯責任
因為別的醫生可以看你的病歷然後說你沒有必要性

住院的必要性就是其他同業鑑定大醫院大醫師根據病歷和醫師的理由來鑑定，一般因為是刑事案件都會以比較寬鬆的標準來認定，除非是特別奇怪病歷看不出住院必要性又說不出住院理由才會鑑定不需住院，不需住院不等於詐欺，也有可能輕症住院，這就是被告醫師自己在法院的攻防，無關鑑定醫師的權責

依據筆者經驗，保險公司與消費者間關於理賠金額的多寡會有意見不一致原因很多，每每涉及保險公司醫療顧問對醫療行為或住院必要性意見與消費者不一樣。其中，保險公司爭執消費者沒有住院必要性–大白話講，就是保險公司認為這種病沒有必要住那麼久–可說是大宗。

所謂的「住院」必須同時符合三個要件: (1)被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院；(2)正式辦理住院手續；(3)確實在醫院接受診療者。

對於這個問題，法院實務上就有兩派不同見解僵持不下。

例如，臺灣臺北地方法院 107 年保險簡上字第 2 號民事判決:（此派支持住院必要性應由看診主治醫師決定，理由略）

相對地，同樣的爭點臺灣士林地方法院 108 年保險簡上字第 1 號民事判決就有不同見解:“…實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始堪謂合，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據”
https://www.harvestlaw.com.tw/index.php ... icle&id=93

dtemer92 寫:

Einstein 寫: 醫師不是法治的例外，醫師也沒特權，保險公司只要合理懷疑就會提告，所以一般違反醫療常規很奇怪的住院除非有很充分的醫療理由，就不要可憐病人住院給病人好處申請保險

我單純的疑問是：住院必要性
是醫生應該舉證：我的這個case有住院必要性？ 還是
是由不賠的一方舉證：你的這個case沒有住院必要性？
(簡而言之：住院必要性，誰說了算？)

接下來才是第二個問題：
住院必要性怎麼判斷？

「輕症住院」被推翻，我想會比較多醫生能夠接受
但其實這只是回應到第二個問題

我的疑問在第一個問題

hsu 寫:很多病人會欺騙醫師
一些主觀症狀有時難以判斷真假
醫師不用去考慮患者保險問題
以自己的專業判斷來決定
這樣應該比較不會有事

所以這就是我舉的例子的意思：

假若有一天，一個中年男性WBC正常，CRP正常但是有lower leg cellulitis，
收住院打抗生素
倘若將來，連這樣的case都需要由醫生來「舉證住院必要性」的話
(甚至也有鑑定醫生願意「陪玩」把它鑑定出沒有必要性的話)
那醫生麻煩就大了

這樣子的收治cellulitis當然也是專業判斷
但是依據現行邏輯，你還是能被追溯責任
因為別的醫生可以看你的病歷然後說你沒有必要性

有權力就有責任很正常，不可能有權無責，至於值不值得，醫師自己要衡量，若覺得很麻妨不值得就不要很輕症收住院

dtemer92 寫:依據筆者經驗，保險公司與消費者間關於理賠金額的多寡會有意見不一致原因很多，每每涉及保險公司醫療顧問對醫療行為或住院必要性意見與消費者不一樣。其中，保險公司爭執消費者沒有住院必要性–大白話講，就是保險公司認為這種病沒有必要住那麼久–可說是大宗。

所謂的「住院」必須同時符合三個要件: (1)被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院；(2)正式辦理住院手續；(3)確實在醫院接受診療者。

對於這個問題，法院實務上就有兩派不同見解僵持不下。

例如，臺灣臺北地方法院 107 年保險簡上字第 2 號民事判決:（此派支持住院必要性應由看診主治醫師決定，理由略）

相對地，同樣的爭點臺灣士林地方法院 108 年保險簡上字第 1 號民事判決就有不同見解:“…實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始堪謂合，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據”
https://www.harvestlaw.com.tw/index.php ... icle&id=93

很正常，會有公正第三方鑑定機制，美麗灣案不也有第三方鑑定介入

雖然12人均辯稱是真的有生病才去看診、每次對醫師所說的身體不適情況都是真的，不是要詐欺才去看診，但法官依偵查結果作出判決，種種不合常理的跡象顯示幾人犯罪事證明確，應依法論科。陳女遭判處有期徒刑10個月、其他11人分別處8~6個月不等的刑期，可易科罰金，詐得保險金也都應沒收。

可能還是要看裁判書吧

Einstein 寫:很正常，會有公正第三方鑑定機制，美麗灣案不也有第三方鑑定介入

醫療不是美麗灣
病歷無法完整呈現整個醫療紀錄，
如果另一個醫生第三方審理書面文件，
便可能得出比主治醫師更為合理的醫療判斷的話，
那是否以後看病都不用看病人，直接看病歷就能下醫療決策？
這是違反醫師法第11條第1項的喔

newshine 寫:可能還是要看裁判書吧

同意，不過也可以參照另外一篇貼文
viewtopic.php?f=81&t=135728

其實可見，無論本串文章到底是如何被判的
一般而言法律上已經大概有個概念，
他們認為「拿著病歷來論斷合理性」這樣是完全可接受，「而且應該要做的」概念
因此當然也能拿著病歷推翻你的合理性，或者做出其他的懷疑
甚至還把它當成「一門學問」在研究的時候
我就覺得（醫療專業）岌岌可危

陳姓女子因為知道彰化一間醫院的骨科醫師對於收住院標準較為寬鬆，明知自己身體並無不適，竟為請領住院保險金，向醫師謊稱有腸胃炎症狀，使醫師信以為真並誤判有住院的需要，且安排她住院。住院期間醫生都有開立診斷證明書，陳女就用來向保險公司詐領住院保險金。

陳女還將此「利多訊息」廣為告知她的同居人、親人、以及友人，十幾人分別在相近時間內，接連利用此一相同模式犯案，以住院期間來看，幾乎是以輪流之方式為之，受害保險公司包含國泰人壽、南山人壽、新光人壽、富邦人壽、台灣人壽、中國人壽、全球人壽及朝陽人壽(之後併入南山人壽，保單改由南山理賠)等8家保險公司，但最終仍因行為太相似且過於密集露出馬腳。

其實法官看起來認定醫師沒有問題
有問題的在於病人們的吃好相報的問題

不過骨科醫師
收治腸胃炎病人住院 (咦) (咦)
不知道這樣的情況很常見嗎
眼科醫師通常不太會去收其他科的病人的說
(怕怕) (怕怕) (怕怕)

dtemer92 寫:

newshine 寫:可能還是要看裁判書吧

同意，不過也可以參照另外一篇貼文
viewtopic.php?f=81&t=135728

其實可見，無論本串文章到底是如何被判的
一般而言法律上已經大概有個概念，
他們認為「拿著病歷來論斷合理性」這樣是完全可接受，「而且應該要做的」概念
因此當然也能拿著病歷推翻你的合理性，或者做出其他的懷疑
甚至還把它當成「一門學問」在研究的時候
我就覺得（醫療專業）岌岌可危

可是裡面不是這樣寫嗎 (咦) (咦)

2.2.1 住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師

「被保險人必須住院治療乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性仍係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬被保險人求診之醫師。」20，被保險人因脊椎損傷住院累計263天乙案，板橋地院97年保險簡上字第1號判決認為：「至於被上訴人是否須經由其他醫療實務之判斷，或是須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業人員、其他醫療專業機構以認定被上訴人是否有住院之必要性，或被上訴人是否因住院得以改善其病情，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療日額保險金之構成要件。」

2.3 住院必要性與保險人勝訴有關之判決理由

被保險人住院是否符合「住院必要性，因於條款內無明確之內涵規範，而須對被保險人為有利解釋，故有主張應絕對尊重住院診療醫師專業意見之嫌，惟本文看法吾人尚非不得綜合臨床醫療實務並尊重客觀鑑定意見，對無必要性之住院提出反證證明，若以絕對主觀之立場固著負責診治醫師之意見，恐因不為審視更符合醫療常規之事證，而對「住院必要性」為不甚周全之判斷，即易有「如何治療病患為適當，本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短本有不同考量，尚難以鑑定意見認定原告此次住院為必要。」24之法律意見，實則臨床醫療實務本具有不確定性及應變性，復以臨床治療醫師之裁量權利，更使治療之方式或其期間長短變化不居，故對「住院必要性」之約定，欲求條款文字扼要簡明，又能周延涵蓋，猶如隔穿針，難度頗高。「必要性」雖無明確內涵，但非不能經由解釋以豐富之，非謂一旦須經解釋，即否定保險公司訴訟上主張之證據方法，而專以原診治醫師之意見為判斷。

商業保險這樣搞
上法院玩
會很難賣 （賊）

newshine 寫:

陳姓女子因為知道彰化一間醫院的骨科醫師對於收住院標準較為寬鬆，明知自己身體並無不適，竟為請領住院保險金，向醫師謊稱有腸胃炎症狀，使醫師信以為真並誤判有住院的需要，且安排她住院。住院期間醫生都有開立診斷證明書，陳女就用來向保險公司詐領住院保險金。

陳女還將此「利多訊息」廣為告知她的同居人、親人、以及友人，十幾人分別在相近時間內，接連利用此一相同模式犯案，以住院期間來看，幾乎是以輪流之方式為之，受害保險公司包含國泰人壽、南山人壽、新光人壽、富邦人壽、台灣人壽、中國人壽、全球人壽及朝陽人壽(之後併入南山人壽，保單改由南山理賠)等8家保險公司，但最終仍因行為太相似且過於密集露出馬腳。

其實法官看起來認定醫師沒有問題
有問題的在於病人們的吃好相報的問題

不過骨科醫師
收治腸胃炎病人住院 (咦) (咦)
不知道這樣的情況很常見嗎
眼科醫師通常不太會去收其他科的病人的說
(怕怕) (怕怕) (怕怕)

不符合比例原則才被查

以前曾有某地區役男尿糖比例太高

原來有兵役黃牛教戰

on foley

葡萄糖水灌入膀胱

但病例太多

軍方就會懷疑

newshine 寫:

dtemer92 寫:

newshine 寫:可能還是要看裁判書吧

同意，不過也可以參照另外一篇貼文
viewtopic.php?f=81&t=135728

其實可見，無論本串文章到底是如何被判的
一般而言法律上已經大概有個概念，
他們認為「拿著病歷來論斷合理性」這樣是完全可接受，「而且應該要做的」概念
因此當然也能拿著病歷推翻你的合理性，或者做出其他的懷疑
甚至還把它當成「一門學問」在研究的時候
我就覺得（醫療專業）岌岌可危

可是裡面不是這樣寫嗎 (咦) (咦)

2.2.1 住院必要性之判斷權屬負責診治之醫師

「被保險人必須住院治療乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性仍係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬被保險人求診之醫師。」20，被保險人因脊椎損傷住院累計263天乙案，板橋地院97年保險簡上字第1號判決認為：「至於被上訴人是否須經由其他醫療實務之判斷，或是須經由被上訴人主治醫師以外之其他醫師或專業人員、其他醫療專業機構以認定被上訴人是否有住院之必要性，或被上訴人是否因住院得以改善其病情，均非前揭約定上訴人應給付住院醫療日額保險金之構成要件。」

2.3 住院必要性與保險人勝訴有關之判決理由

被保險人住院是否符合「住院必要性，因於條款內無明確之內涵規範，而須對被保險人為有利解釋，故有主張應絕對尊重住院診療醫師專業意見之嫌，惟本文看法吾人尚非不得綜合臨床醫療實務並尊重客觀鑑定意見，對無必要性之住院提出反證證明，若以絕對主觀之立場固著負責診治醫師之意見，恐因不為審視更符合醫療常規之事證，而對「住院必要性」為不甚周全之判斷，即易有「如何治療病患為適當，本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短本有不同考量，尚難以鑑定意見認定原告此次住院為必要。」24之法律意見，實則臨床醫療實務本具有不確定性及應變性，復以臨床治療醫師之裁量權利，更使治療之方式或其期間長短變化不居，故對「住院必要性」之約定，欲求條款文字扼要簡明，又能周延涵蓋，猶如隔穿針，難度頗高。「必要性」雖無明確內涵，但非不能經由解釋以豐富之，非謂一旦須經解釋，即否定保險公司訴訟上主張之證據方法，而專以原診治醫師之意見為判斷。

應該是本案太離譜，假病住院被捉包，其他沒那麼離譜的案件當然就是尊重醫師的臨床裁量權

Einstein 寫:應該是本案太離譜，假病住院被捉包，其他沒那麼離譜的案件當然就是尊重醫師的臨床裁量權

咖大 寫:不符合比例原則才被查

被抓是因為量太大這是同意的，
但「個案件量太大」與「個案醫審」不應具有絕對關聯，
如果審查醫師只因為被檢方告知答案（這是詐保）就做出不具住院必要性這種判斷的話，則這是不公正的審查
（如同健保審查一般，先射箭了才畫靶）

例如：
3個月內假若收治了100位AGE患者，然後病歷只更換「患者基本資料」，其他症狀記錄幾乎一模一樣，copy and paste例如：
epigastric pain, waterry diarrhea, nausea and vomiting, intermittent fever... 之類

我所質疑的是：就算你能review這100個cases的病歷
任何事後reviewer分辨得出哪一個病歷是真的哪個病歷是假的嗎？
例如：在病歷幾乎照抄的情況下，有人有辦法斷言patient No1是真的AGE，patient No3是假的AGE嗎？

還有另一個可能：搞不好該醫師是AGE名醫，所以病人蜂擁而至，當然他所申報的都是這種case

所以：除非能掌握其他證據（例如本案被抓到都是親戚之類），
否則「單純的醫審」（看100本寫一模一樣的病歷）能看出誰是假diarrhea嗎？誰是假abdominal pain嗎？我質疑的是這點
這是我所謂的「醫審自我膨脹」的意思
當然司法要抓這些人，或許要經過醫審這種形式
但這些醫審已經在釋放給法界錯誤印象，如果能夠讀另一篇「住院必要性研究」會更有感

Einstein 寫:

spinx352 寫:聽說中部某間大廟的風溼科醫師也被保險公司告

因為讓病人住院一天開立自費生物治劑...

如果這樣被告,腫瘤科醫師不也都該準備了

住院一天開立自費生物治劑??那住院的必要性醫師要解釋，若理由不充足，會被保險公司依詐欺共犯提起訴訟，所以依醫療必要性住院不要幫患者詐領保險費，賤保也會打蛇隨棍上，把這次住院全部核刪放大回推

這種應該是自費住院跟健保無關