（美國保險公司）Aetna在拒絕了加州急診就診93%的理賠之後遭到罰款
發表於 : 週三 12月 09, 2020 10:49 am
（美國保險公司）Aetna在拒絕了加州急診就診93%的理賠之後遭到罰款
保險人（保險公司）在過去受到嚴厲的檢視，由於其保單條款拒絕理賠「非必要的急診就診」。最近的一事件中，保險公司發現自己置身深水區中？受到加州醫療保險局罰款50萬美元的Aetna，在調查它2019之後的理賠案件，發現該公司拒賠了93%的急診就醫，理由是該急診就診看似「非必要」。
「該計畫無法遵照加州法律來給付急診理賠費用，這令人無法接受」，加州醫療保險局主席Mary Watanabe在記者會上說道。「這使得Aetna錯誤的拒賠了急診就醫費用。Aetna必須遵照州的健康照顧法律，確保登錄者能有需要的時候，能夠獲得適當的醫療照顧。」
雖然這樣的理賠政策看似能夠嚴格把關那些輕症就診急診的人，例如感冒，但現實是：很難把輕重畫出一個明確的界線。加州法律要求所有的醫療服務都必須給付，除非該病患「很明確且合理的知道他並不具有急診的條件」。
在2015與2016，Aetna也因為類似的拒賠被罰，並且同意一個修正的計畫。但是，根據加州醫療保險局，該保險人（Aetna）的急診就醫拒賠標準，還有它的模型，並不符合加州法律，反而是自行遵照國家標準。
雖然加州對急診就醫拒賠的規範較為嚴格，但是類似的理賠政策在近年來於全國都產生爭議。如同Health Payer Intelligence所注意到的，在2018年，喬治亞州的Anthem Blue Cross Blue Shield（保險公司）招致了爭議與憤怒，因為它的理賠政策中，倘若最終的診斷被認為非急症的話，則（該公司）能夠事後回溯拒絕理賠。
https://www.benefitspro.com/2020/08/28/ ... 1108213404
保險人（保險公司）在過去受到嚴厲的檢視，由於其保單條款拒絕理賠「非必要的急診就診」。最近的一事件中，保險公司發現自己置身深水區中？受到加州醫療保險局罰款50萬美元的Aetna，在調查它2019之後的理賠案件，發現該公司拒賠了93%的急診就醫，理由是該急診就診看似「非必要」。
「該計畫無法遵照加州法律來給付急診理賠費用，這令人無法接受」，加州醫療保險局主席Mary Watanabe在記者會上說道。「這使得Aetna錯誤的拒賠了急診就醫費用。Aetna必須遵照州的健康照顧法律，確保登錄者能有需要的時候，能夠獲得適當的醫療照顧。」
雖然這樣的理賠政策看似能夠嚴格把關那些輕症就診急診的人，例如感冒，但現實是：很難把輕重畫出一個明確的界線。加州法律要求所有的醫療服務都必須給付，除非該病患「很明確且合理的知道他並不具有急診的條件」。
在2015與2016，Aetna也因為類似的拒賠被罰，並且同意一個修正的計畫。但是，根據加州醫療保險局，該保險人（Aetna）的急診就醫拒賠標準，還有它的模型，並不符合加州法律，反而是自行遵照國家標準。
雖然加州對急診就醫拒賠的規範較為嚴格，但是類似的理賠政策在近年來於全國都產生爭議。如同Health Payer Intelligence所注意到的，在2018年，喬治亞州的Anthem Blue Cross Blue Shield（保險公司）招致了爭議與憤怒，因為它的理賠政策中，倘若最終的診斷被認為非急症的話，則（該公司）能夠事後回溯拒絕理賠。
https://www.benefitspro.com/2020/08/28/ ... 1108213404