分級醫療，是時候砍掉重練了！

[doctoryml]

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分級醫療，是時候砍掉重練了！ 作者 黃昭硯

自健保施行以來，雖然國民的健康進步了，但醫療工作者的環境卻如履薄冰。醫院中心的托拉斯化經營、地區醫院的消失、內外婦兒急五大皆空、醫學中心急診壅塞、醫療暴力事件層出不窮，都在一點一滴瓦解我們引以為傲的醫療品質。

以下就不同面向提出見解及可能的解決辦法：

民眾就醫習慣要改變

筆者為北部醫學中心急診室主治醫師，時常在問診時發現，該病患因為同一次感冒問題，反覆地進出不同的診所及醫院，造成國人平均一人一年高達14次的就醫次數。反觀筆者多位旅居美國的親友，在遭遇健康問題時，多上網找尋資料，然後詢問筆者，大多數的狀況都是可以在藥房自行購藥處理的問題，鮮少需要至醫院求診。兩相比較，台灣醫療的可近性，造成小病擠爆醫學中心的急診室、巨量的醫療資源浪費及醫護過勞等問題。

可是小病的定義是什麼？腸胃炎症狀可能是需要開刀的盲腸炎、頭痛可能是致命的蜘蛛膜下腔出血、食物過敏也可能導致過敏性休克，筆者相信臨床醫師在做完確實的問診及理學檢查前，不會斷然對病患說這些症狀是小病，當然更不用說因為身體不舒服而掛急診的病患了。檢傷分類的精神也就是在此，將病患依生命徵象及臨床症狀做分級，可是筆者偶爾在工作時被病患或家屬咆哮，認為忙著搶救病危病患的醫護人員，怠慢了不舒服的病患，也許該病患的病情並不危急，但心急的病患及家屬，要怎麼去了解急診檢傷分類的重要性呢？因此誤會心急衍生出頻繁的醫療暴力事件，不僅在事件當下造成就醫民眾的權益受損，更導致醫護人員心灰意冷，成為急重症人才流失的推手，這也是醫療暴力有其公共危險之社會法益所在。

解決之道，是落實家庭醫師制度，不應該將病重與否的問題交給民眾自行決定，而應該是由家庭醫師做評估，再視情況轉診至適當醫院。醫學中心急診應只接受救護車病危病患及有轉診需求的病患，如此落實家醫制度及分級醫療，可以改善民眾不論大小病都往大醫院急診跑的的就醫習慣。

醫療提供者要確實分級

筆者多次代表醫院參與衛福部轉診計畫的會議，衛福部建構了一個轉診系統，每個月定期在網絡體系內開會檢討。但重病上轉、小病下轉這樣的默契並未完全建立，轉診流於重症滿床時的轉院或者家屬要求回長期就診醫院的平台。該轉診系統顯然未盡全功。原因首先在於，重症病患所需加護病房仍要轉出醫院逐醫院聯繫，而非由統一的重症床位調度機構整合，導致轉院的時效不彰。其次，獎勵下轉的獎金遠低於收治輕症病患所獲取的健保費用，也導致醫學中心不主動下轉病情穩定病患，造成急診持續壅塞、急診待床時間過長、輕症病患壓縮重症病患的處置時間等問題。而其解決辦法，亦是分級醫療的概念。

醫學中心的任務，應該是急、重、難症的病患照護，而區域醫院、地區醫院負責照護急性穩定疾病的情況，診所及門診系統則負責長期慢性病的追蹤及整合。目前診所有所謂合理門診量的限制，而醫學中心並沒有如此的控管機制，甚至醫學中心設置接駁車，廣收慢性穩定病患的追蹤，但糖尿病、高血壓、高血脂或其他慢性問題，真的需要在醫學中心追蹤嗎？醫學中心門診量沒有上限，導致醫學中心醫師過勞，常常可以發現民眾高血壓看心臟科、糖尿病看新陳代謝科，而下背痛又看神經外科的狀況，一天的慢性病用藥就高達數十顆，造成病患按時服藥順從性低，亦產生藥物資源浪費。透過落實家庭醫師制度，可以整合病患用藥，作為就醫層級的分級建議，醫學中心在穩定病危病患後，回歸病患至家庭醫師制度，應是解決辦法。

筆者近年觀察，腎臟科的洗腎病患，就有這樣上轉下轉的概念。病患在第一次洗腎時，往往需要在區域醫院以上接受急性腎衰竭的治療，並接續由心臟外科製作洗腎瘻管。病患穩定後，常由腎臟科醫師安排至社區洗腎中心接受後續的照護，而有急性變化時，則經由洗腎中心聯繫原本的腎臟科醫師或相關科別醫師，安排急性的治療，之後再回歸社區的洗腎中心。

落實家醫制度與分級醫療，才能改善整體環境

醫學中心的醫師肩負研究、教學等責任，卻因輕症病患擠爆醫學中心，五大科醫師疲於奔命，加速了醫療人才流失五大皆空的困境。應該要改變健保支付制度，提高醫學中心急、重、難症給付，調降收治輕症病患的費用；在區域醫院則相反，要提高輕症疾病之給付，落實不同層級醫院分級照護的原則。將有限的健保資源做合理的分配，讓醫學中心負起急、重、難症病患的照護，而診所及基層門診則負起慢性疾病及小病的照護責任。如此，醫學中心、區域醫院的五大科醫師，才可免於過勞而導致人才流失之問題，民眾也可因家庭醫師制度的建立，獲得整合性的照顧。

若醫學中心因服務偏遠地區而設立門診或診所系統，立意良善，但營收應包括在醫學中心之總額制度之內， 如此則可落實醫學中心服務社會，又不致破壞由診所及聯合門診所架構的家庭醫師制度。

健保法第43條：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%，居家照護醫療費用之5%。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其30%、40%及百分之50%。」第44條：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。」要改變民眾就醫習慣，落實家庭責任醫師制度，建構分級醫療醫院任務，改變健保給付制度是挽救醫療環境惡化的當務之急。

（作者為台灣大學公共衛生學程碩士班學生、國泰綜合醫院急診醫學科主治醫師、台灣急重症模擬醫學會副秘書長）

[LionHsu]

好文章，但我相信執政者絕對沒勇氣推動

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有點見樹沒見林
因為最重要的一個因素沒提到
一年高達14次的就醫次數,健保支出14次全部加起來,不管市自付額甚至總給付 還低於美國的一次門診平均費用!

與其說是台灣人看太多門診
不如說台灣的門診費用太便宜 以至於只有人家幾分之一的門診支出可以看到14次
有點像 如果台灣看電影費用降低到只要美國的20分之一價 首輪電影票一張40,50台幣 台灣人以原有的電影娛樂預算 可以每個禮拜看電影

把病人趕去藥局 其實考量早期發現嚴重併發症的好處 反而不划算

[Einstein]

選票至上，台灣民眾要自嘗苦果

[wiger]

選票至上，台灣民眾要自嘗苦果

+1

[cchic]

台灣什麼時候有分級醫療？有膽就叫醫學中心只開轉診門診，沒經轉診要多付兩三倍的錢……

[Nicholas]

作者敢寫就不要怕讀者批評
美國醫療費用太高才是主因
跟轉不轉診關係不大
轉也是轉五官科診所

[min]

雙向轉診更是大笑話。