1論醫療必要性
發表於 : 週六 9月 28, 2019 12:04 am
不知各位讀者是否曾經思考過, 為什麼連一個常見的感冒, 不同的醫師也常常開出開出截然不同的處方?
被譽為西方醫學之父的古希臘哲學家Hippocrate曾說道,「生命苦短, (醫學)藝術長存, 機會瞬逝, 經驗誤導, 判斷困難.」 (Life is short, the Art is long, opportunity fleeting, experience delusive, judgment difficult.) 道盡了醫師醫療行為的不確定性與挑戰. 近代加拿大醫師也曾說過「醫學是機率的藝術, 與處理不確定狀態的科學.」(Medicine is a science of uncertainty and art of probability).
因此, 醫療處方就像是一個藝術畫作一樣, 甲畫家覺得這裡可以畫一棵樹, 乙畫家認為一棵樹不夠需要一片樹林. 誰比較有道理呢? 醫學雖然是一門科學, 但是它並不是擁有1+1=2的公式可以讓醫師在同一種患者上套用. 倘若這兩個截然不同的處方, 都能達到治癒疾病的效果的時候, 則誰對錯, 誰優誰劣, 便很難有一致共識的看法.
醫療行為是cost-effective與risk-benefit的平衡結果
實際的醫療情況則更顯現了 "醫學是藝術" 的精髓. 暫且不論患者個別經濟情況, 無論是病人或者醫師, 都仍然必須不斷取捨於自身的各方條件. 例如, 對患者而言: 星期二要安排做胃鏡檢查, 我早上是否有辦法請假? 我的腹部手術大約需要住院一個星期, 我的平日行程是否有辦法排出時間?
如果考慮到經濟情況的時候, 更是如此. 這個手術需要花費50萬, 但我收入只有一個月3萬, 是否有其他更廉價的醫療選擇? 面臨了患者呈現植物人狀態, 除了維持他的生命是否還具有意義以外, 尚且要考慮長期住安養機構的經濟負擔, 是否會對家庭造成壓力? 這樣維持生命是否值得?
所以, 同樣一個肢體扭挫傷, 市井小民多數只會做X光而不會做MRI, 而要做MRI也可能要排隊等一個月. 但是大聯盟投手一個小傷當天馬上做MRI並且有黃金復健陣容作後援. 這是否代表大聯盟投手比較具有醫療必要性? 不是, 畢竟我們已經預設了相同傷勢的前提. 事實上大聯盟投手的手臂比你的手臂還值錢, 而這與是否相同傷勢相同醫理相同醫療常規完全無關. 所以, 醫療行為就是cost-effective與risk-benefit的平衡結果. 也就是說, 你的 "醫療必要性" 並不完全是以醫理來判斷的.
醫療保險原意就是除去患者就醫的經濟門檻
一個更清楚的例子, 便是同樣都是剖腹產, 在台灣住院一周為常態, 而在美國多為住院3天便出院. 是否代表了台灣人體質具有多數2天的住院必要性? 絕對不是. 而是綜合衡量cost-effective與risk-benefit的結果. 若可以多住幾天, 則或許出院後併發症回診的機率更低, 因為在多住的期間之內能夠進行更久的觀察患者術後恢復情況.
一旦我們有了上述認知, 則我們便不難理解, 為何有了健保或者是自行醫療商業保險之後, 會相對地提高就診次數與費用支出, 畢竟 "讓患者不用因為就醫而傾家蕩產" 這是健保局常常自吹自擂的成就, 與健保創辦的偉大初衷之一. 但一切都是經濟面上的取捨. 尤其是是當我們責怪台灣人愛看病愛跑大醫院的時候. 政策之所行, 風行草偃.
醫療必要性鑑定是醫療險提供單位(insurer)因應成本增加的卸責之舉
更多的例子: 多數患者的上呼吸道感染 多喝水多休息便能改善, 那為何還要就醫服藥甚至打點滴掛急診? 關節鏡手術可以不住院, 為何台灣許多患者還是會住院安排? 電腦斷層導引切片在美國證明可以不住院施作, 為何台灣要住院才能做?
有了上述認知之後, 則我們必然要明瞭, 不同個案中的不同醫療行為之處置, 絕對不是必要與非必要這麼簡單. 郭泓志受傷當日便能立馬安排MRI絕對不是過當而非必要, 而患者與家屬擔心手術後恢復情況想多住2, 3天, 也不一定就是非必要而無謂的擔憂. 那為何許多單位 (包括健保局) 還要專業醫療鑑定來幫忙審查判定必要與非必要呢?
我們幾乎可以很清楚的看出, 是健保或者商業醫療保險, 看似願意買單而降低了民眾就醫門檻之後, 卻又冠上"必要性"之大帽子來將支出暴增的責任推回去給費用的申請端.
我會主張在醫師以"治癒患者"為最高準則的前提上, 我們不應該過度輕率的質疑醫療處置的必要性. 因為這是個別醫師面臨不同醫療實境上所做出的綜合考量判斷, 而最終受到影響是cost-effective與risk-benefit的平衡結果.
結論 - 醫療行為勿輕易以必要, 非必要來定義
醫療必要性之所以會需要鑑定, 是基於"非醫學界"的需求而產生, 例如主要是健保或者醫療險公司. 縱然我們不能斷言所有的醫師都是基於善意, 純粹持有治癒患者為最高原則的心態去行醫, 縱然有詐財心態的醫師確實存在, 但是除非有更明確的證據 (例如掌握醫師收賄之證據), 則單純根據病歷來醫療必要性之鑑定, 恐有倒果為因之實, 甚至侵犯了合格醫師的專業. 而當醫師參與了這些非醫學界的鑑定活動之時, 亦請謹記在心切勿醫醫相害, 不自覺成為其他單位之打手.
被譽為西方醫學之父的古希臘哲學家Hippocrate曾說道,「生命苦短, (醫學)藝術長存, 機會瞬逝, 經驗誤導, 判斷困難.」 (Life is short, the Art is long, opportunity fleeting, experience delusive, judgment difficult.) 道盡了醫師醫療行為的不確定性與挑戰. 近代加拿大醫師也曾說過「醫學是機率的藝術, 與處理不確定狀態的科學.」(Medicine is a science of uncertainty and art of probability).
因此, 醫療處方就像是一個藝術畫作一樣, 甲畫家覺得這裡可以畫一棵樹, 乙畫家認為一棵樹不夠需要一片樹林. 誰比較有道理呢? 醫學雖然是一門科學, 但是它並不是擁有1+1=2的公式可以讓醫師在同一種患者上套用. 倘若這兩個截然不同的處方, 都能達到治癒疾病的效果的時候, 則誰對錯, 誰優誰劣, 便很難有一致共識的看法.
醫療行為是cost-effective與risk-benefit的平衡結果
實際的醫療情況則更顯現了 "醫學是藝術" 的精髓. 暫且不論患者個別經濟情況, 無論是病人或者醫師, 都仍然必須不斷取捨於自身的各方條件. 例如, 對患者而言: 星期二要安排做胃鏡檢查, 我早上是否有辦法請假? 我的腹部手術大約需要住院一個星期, 我的平日行程是否有辦法排出時間?
如果考慮到經濟情況的時候, 更是如此. 這個手術需要花費50萬, 但我收入只有一個月3萬, 是否有其他更廉價的醫療選擇? 面臨了患者呈現植物人狀態, 除了維持他的生命是否還具有意義以外, 尚且要考慮長期住安養機構的經濟負擔, 是否會對家庭造成壓力? 這樣維持生命是否值得?
所以, 同樣一個肢體扭挫傷, 市井小民多數只會做X光而不會做MRI, 而要做MRI也可能要排隊等一個月. 但是大聯盟投手一個小傷當天馬上做MRI並且有黃金復健陣容作後援. 這是否代表大聯盟投手比較具有醫療必要性? 不是, 畢竟我們已經預設了相同傷勢的前提. 事實上大聯盟投手的手臂比你的手臂還值錢, 而這與是否相同傷勢相同醫理相同醫療常規完全無關. 所以, 醫療行為就是cost-effective與risk-benefit的平衡結果. 也就是說, 你的 "醫療必要性" 並不完全是以醫理來判斷的.
醫療保險原意就是除去患者就醫的經濟門檻
一個更清楚的例子, 便是同樣都是剖腹產, 在台灣住院一周為常態, 而在美國多為住院3天便出院. 是否代表了台灣人體質具有多數2天的住院必要性? 絕對不是. 而是綜合衡量cost-effective與risk-benefit的結果. 若可以多住幾天, 則或許出院後併發症回診的機率更低, 因為在多住的期間之內能夠進行更久的觀察患者術後恢復情況.
一旦我們有了上述認知, 則我們便不難理解, 為何有了健保或者是自行醫療商業保險之後, 會相對地提高就診次數與費用支出, 畢竟 "讓患者不用因為就醫而傾家蕩產" 這是健保局常常自吹自擂的成就, 與健保創辦的偉大初衷之一. 但一切都是經濟面上的取捨. 尤其是是當我們責怪台灣人愛看病愛跑大醫院的時候. 政策之所行, 風行草偃.
醫療必要性鑑定是醫療險提供單位(insurer)因應成本增加的卸責之舉
更多的例子: 多數患者的上呼吸道感染 多喝水多休息便能改善, 那為何還要就醫服藥甚至打點滴掛急診? 關節鏡手術可以不住院, 為何台灣許多患者還是會住院安排? 電腦斷層導引切片在美國證明可以不住院施作, 為何台灣要住院才能做?
有了上述認知之後, 則我們必然要明瞭, 不同個案中的不同醫療行為之處置, 絕對不是必要與非必要這麼簡單. 郭泓志受傷當日便能立馬安排MRI絕對不是過當而非必要, 而患者與家屬擔心手術後恢復情況想多住2, 3天, 也不一定就是非必要而無謂的擔憂. 那為何許多單位 (包括健保局) 還要專業醫療鑑定來幫忙審查判定必要與非必要呢?
我們幾乎可以很清楚的看出, 是健保或者商業醫療保險, 看似願意買單而降低了民眾就醫門檻之後, 卻又冠上"必要性"之大帽子來將支出暴增的責任推回去給費用的申請端.
我會主張在醫師以"治癒患者"為最高準則的前提上, 我們不應該過度輕率的質疑醫療處置的必要性. 因為這是個別醫師面臨不同醫療實境上所做出的綜合考量判斷, 而最終受到影響是cost-effective與risk-benefit的平衡結果.
結論 - 醫療行為勿輕易以必要, 非必要來定義
醫療必要性之所以會需要鑑定, 是基於"非醫學界"的需求而產生, 例如主要是健保或者醫療險公司. 縱然我們不能斷言所有的醫師都是基於善意, 純粹持有治癒患者為最高原則的心態去行醫, 縱然有詐財心態的醫師確實存在, 但是除非有更明確的證據 (例如掌握醫師收賄之證據), 則單純根據病歷來醫療必要性之鑑定, 恐有倒果為因之實, 甚至侵犯了合格醫師的專業. 而當醫師參與了這些非醫學界的鑑定活動之時, 亦請謹記在心切勿醫醫相害, 不自覺成為其他單位之打手.