糖尿病控血糖 死亡率升高

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自然風
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註冊時間: 週四 10月 04, 2007 8:41 am

糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 自然風 »

數十年來,研究人員始終認為,糖尿病患降低血糖,同時可降低死於心臟病的機率。但美國官方衛生機構一項大規模研究發現,嚴格控制血糖反而提高死亡率。由於結果出人意外,這項以上萬名中老年第二型糖尿病患為對象的研究,已緊急喊停。

儘管如此,研究人員建議,任何病患想換藥使用,均需徵求醫生的意見。目前,研究人員仍不清楚嚴格控制血糖反而提高死亡率的原因。

紐約時報報導,這項六日公布的研究發現,將血糖降到正常濃度的一組,死亡人數較血糖控制較不嚴格的一組多出五十四人。這些接受實驗的病患平均參與四年。

上述結果並不代表控制血糖毫無意義。降血糖可減少糖尿病患發生腎臟病、眼盲和截肢等併發症,但新發現顯示,傳統認為把血糖降得越低越好,或血糖應盡量降到正常值的信條,不見得是定律。

醫學專家對上述結果頗感驚訝。「美國心臟病學院」院長杜夫說:「新發現令人不安與困擾。五十年來,我們一直強調降血糖。」華盛頓大學的糖尿病研究人員赫許表示很難向病患解釋上述研究結果,許多病患嚴格執行飲食控制與用藥多年,很難說服他們放寬對自己的要求。

預期「美國糖尿病協會」也會陷入兩難之境,該組織的指導原則至今仍是患者血糖越接近正常越好。

糖尿病分為先天性的第一型糖尿病和成年後罹患的第二型糖尿病,後者占所有糖尿病的九成五。由於降低血糖理論根深柢固,因此一九九○年美國國家衛生研究院「國家心肺及血液研究中心」與「國家糖尿病、消化、腎臟疾病研究中心」建議作這項糖尿病研究時,完全沒料到會出現這樣的結果。

參加研究的對象平均六十二歲,糖尿病史十年,除了高血糖,這些病患可能還有心臟病、高血壓、高膽固醇等毛病。

研究共分成血糖、膽固醇、高血壓三組。血糖的實驗已停止,其他兩組仍繼續進行。血糖組分成兩個對照組,嚴格執行血糖控制的一組,一天可能施打四到五次胰島素,或一天檢查血糖七到八次,有時還配合藥物使用,將血糖降到儘可能正常,沒想到死亡率還高於血糖控制較不嚴格的對照組。

研究人員原本懷疑某種藥物或藥物間的交互作用造成這種現象,但經仔細研究分析,已排除這種可能。兩組患者的死亡病例也大多是因為心臟病,而非其他不尋常的死因。這項顛覆性的發現究竟原因為何,有待進一步研究。
-----------------------
(omg) 這下子病人拿這篇報導來問我那他的血糖藥還要不要吃那麼多,改打胰島素的來問我可不可以改回口服的,真的會很傷腦筋,有沒有最近的PAPER在講這個研究的
crtzeng
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文章: 132
註冊時間: 週二 6月 19, 2007 8:45 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 crtzeng »

實驗組 HbA1c <6% 對照組 HbA1c 7-7.9%
不知道多少醫師會把goal設在6%
ADA guideline也沒這麼嚴苛
AACE也只說6-7%可以起始治療
沒直接把goal設在6%
節錄部分如下

For Safety, NHLBI Changes Intensive Blood Sugar Treatment Strategy in Clinical Trial of Diabetes and Cardiovascular Disease
http://www.nih.gov/news/health/feb2008/nhlbi-06.htm

The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) study enrolled 10,251 participants. Of these, 257 in the intensive treatment group have died, compared with 203 within the standard treatment group. This is a difference of 54 deaths, or 3 per 1,000 participants each year, over an average of almost four years of treatment. The death rates in both groups were lower than seen in similar populations in other studies.

The intensive treatment group had a target blood sugar goal, measured by hemoglobin A1C, of less than 6 percent. This is similar to blood sugar levels in adults without diabetes. The standard treatment group aimed for a target similar to what is achieved, on average, by those with diabetes in the United States (A1C of 7 to 7.9 percent) and lower than at study entry.

Questions and Answers
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/he ... rd/q_a.htm
crtzeng
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文章: 132
註冊時間: 週二 6月 19, 2007 8:45 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 crtzeng »

不知道這和體重上升或insulin resistance惡化是否有關?

畢竟在同等life style下,若要進行intensified血糖控制時,
我們自然無法單靠metformin,
而必須使用更多insulin,sulfonylurea,TZD來增加insulin實質作用,
這個過程將造成體重上升,似乎會讓insulin resistance進一步惡化
poki
V4
V4
文章: 4516
註冊時間: 週一 11月 13, 2006 5:24 am

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 poki »

crtzeng 寫:實驗組 HbA1c <6% 對照組 HbA1c 7-7.9%
不知道多少醫師會把goal設在6%
ADA guideline也沒這麼嚴苛
AACE也只說6-7%可以起始治療
沒直接把goal設在6%
台灣的記者真的很糟糕,
研究是比較 "嚴格治療", 跟"正常治療";
台灣的記者卻解讀成 "控血糖", "不控血糖",
而且抄來抄去的, 多數媒體都錯一樣,
不知道要害死多少人
bruinhilde
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文章: 313
註冊時間: 週四 11月 23, 2006 9:15 pm
來自: 桃園

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 bruinhilde »

poki 寫:
crtzeng 寫:實驗組 HbA1c <6% 對照組 HbA1c 7-7.9%
不知道多少醫師會把goal設在6%
ADA guideline也沒這麼嚴苛
AACE也只說6-7%可以起始治療
沒直接把goal設在6%
台灣的記者真的很糟糕,
研究是比較 "嚴格治療", 跟"正常治療";
台灣的記者卻解讀成 "控血糖", "不控血糖",
而且抄來抄去的, 多數媒體都錯一樣,
不知道要害死多少人
亂抄有什麼關係
反正記者不是醫療專業人士
有問題請洽醫師........(要告也醫師啦 (壓力) (壓力) (壓力) )
crtzeng
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文章: 132
註冊時間: 週二 6月 19, 2007 8:45 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 crtzeng »

bruinhilde 寫: 亂抄有什麼關係
反正記者不是醫療專業人士
有問題請洽醫師........(要告也醫師啦 (壓力) (壓力) (壓力) )
不過美國的相關原文報導大部分都有提到HbA1C,
也有提到嚴格控制
bruinhilde
R3
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文章: 313
註冊時間: 週四 11月 23, 2006 9:15 pm
來自: 桃園

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 bruinhilde »

crtzeng 寫:
bruinhilde 寫: 亂抄有什麼關係
反正記者不是醫療專業人士
有問題請洽醫師........(要告也醫師啦 (壓力) (壓力) (壓力) )
不過美國的相關原文報導大部分都有提到HbA1C,
也有提到嚴格控制
可能這就是語言的障礙吧
HBA1C翻成糖化血紅素...感覺馬上遜調了

新聞太多怎麼報
芒果亂報~~~~ (bingo) (bingo) (bingo)
crtzeng
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文章: 132
註冊時間: 週二 6月 19, 2007 8:45 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 crtzeng »

兩個嚴格控制血糖的trial,
前面提到的ACCORD,
以及BP arm作出降低死亡率的ADVANCE的sugar arm,
正式發表在nejm,

ACCORD
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743

Results At 1 year, stable median glycated hemoglobin levels of 6.4% and 7.5% were achieved in the intensive-therapy group and the standard-therapy group, respectively. During follow-up, the primary outcome occurred in 352 patients in the intensive-therapy group, as compared with 371 in the standard-therapy group (hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.04; P=0.16). At the same time, 257 patients in the intensive-therapy group died, as compared with 203 patients in the standard-therapy group (hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P=0.04). Hypoglycemia requiring assistance and weight gain of more than 10 kg were more frequent in the intensive-therapy group (P<0.001).

ADVANCE
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802987

After a median of 5 years of follow-up, the mean glycated hemoglobin level was lower in the intensive-control group (6.5%) than in the standard-control group (7.3%). Intensive control reduced the incidence of combined major macrovascular and microvascular events (18.1%, vs. 20.0% with standard control; hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 0.98; P=0.01), as well as that of major microvascular events (9.4% vs. 10.9%; hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.77 to 0.97; P=0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% vs. 5.2%; hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.66 to 0.93; P=0.006), with no significant effect on retinopathy (P=0.50). There were no significant effects of the type of glucose control on major macrovascular events (hazard ratio with intensive control, 0.94; 95% CI, 0.84 to 1.06; P=0.32), death from cardiovascular causes (hazard ratio with intensive control, 0.88; 95% CI, 0.74 to 1.04; P=0.12), or death from any cause (hazard ratio with intensive control, 0.93; 95% CI, 0.83 to 1.06; P=0.28). Severe hypoglycemia, although uncommon, was more common in the intensive-control group (2.7%, vs. 1.5% in the standard-control group; hazard ratio, 1.86; 95% CI, 1.42 to 2.40; P<0.001).
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chichang
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 chichang »

或許把死亡時間統計一下,會比較清楚原因。以前在CGMH meta病房常遇到血糖控制過程中因為低血糖而產生心律不整的情況,幾乎都在清晨3-4點時。也曾聽專科醫師提到用口服降血糖藥有些人達到穩定血糖藥效的時間需要比較久,心急的話,往往會發生低血糖的情況。不曉得新的口服降血糖藥是否仍然有這個問題。
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fredguo
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 fredguo »

crtzeng 寫:兩個嚴格控制血糖的trial,
前面提到的ACCORD,
以及BP arm作出降低死亡率的ADVANCE的sugar arm,
正式發表在nejm,

ACCORD
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743
ADVANCE
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802987
這兩個看似相似的研究其實有很大的差異

ACCORD的病人群組有很高的危險性
平均體重93.5公斤,BMI32.2,腰圍106.8公分(約42吋),幾乎都是大胖子
而且大部分有心臟血管病史或危險因子,也就是很多人(35%)是次級預防
平均糖化血色素8.3,遠高於ADVANCE的7.5
為了嚴格控制血糖,ACCORD的病人吃了很多藥,有70%吃了三種或更多的口服藥,標準控制組只有35%的人吃了三種或更多的口服藥。期中TZD尤其顯著,嚴格控制組91.7%有吃,標準控制組只有57.5%。這可以解釋為什麼嚴格控制組體重增加比較多。在進入研究以前,兩組只有20%的人吃TZD。

嚴格控制組較多低血糖及增胖比例固然可以解釋死亡率,但是我覺得大量使用口服藥,尤其TZD,可能脫不了關係。Avandia曾經被人研究出有增加心血管死亡率的疑慮。

個人傾向認為這是高危險群,尤其肥胖病人的特殊發現。對於這個族群的病人,使用過多的口服降血糖藥達到HbA1c正常值的目標,以這個研究的結論,可能是相反不好的尤其應該注意低血糖發生及體重增加的問題。臨床上我會設定較寬鬆的目標值(如HbA1c 7.0),並且早點使用胰島素,不是增加OHA的用量。

ADVANCE研究族群BMI平均28,腰圍99公分(約39吋),平均糖化血色素7.5,心血管疾病危險比較低。嚴格控制組以單一用藥為原則(gliclazide, 即Diamicron MR),對照組則不使用gliclazide,改用其他sulfonylurea,以凸顯gliclazide的療效。和加入研究以前比較,OHA的用量並沒有多很多,尤其TZD實驗組只有16.8%,對照組只有10.9%使用,遠低於ACCORD的使用比率。

ADVANCE的研究結果是比較正向的,primary endpoint有統計學上的差異。雖然總死亡率或心血管死亡率沒有統計學上的差異,至少是偏好嚴格控制組的。臨床上對於比較不肥胖的病人,HbA1c比較容易使用OHA降到正常值的病人,我會採用比較嚴格的標準(HbA1c 6.5),而且還是儘量限制OHA的使用劑量及種類,必要時轉換成胰島素。

雖然兩篇研究都沒有指出TZD可能是元兇,但個人判斷機會不小,未來應該會有更多的證據。如果用了TZD病人體重增加很多,個人建議還是停用為妙,不要輕信 "沒有風險的肥胖" 這種藥商的解釋。

ADVANCE的療效是否來自gliclazide,而否定其他的sulfonylurea,將來必定是廠商宣傳的重點,看來其他sulfonylurea的廠商也要趕快做類似的研究,以證明是Class effect,不是gliclazide獨有的功勞。
振衣千仞崗,濯足萬里流
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joelin
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 joelin »

結論

胰島素及早使用
保存胰臟功能
減少 OHA 副作用
又可將血糖控制到較理想

--------- 這樣對嗎 ?

(壓力)
怎叫病人改打胰島素
真是困難 ..

幾乎 就是 跑掉 ...
儒 學 身 能
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fredguo
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 fredguo »

joelin 寫:結論
胰島素及早使用
保存胰臟功能
減少 OHA 副作用
又可將血糖控制到較理想
--------- 這樣對嗎 ?
(壓力)
怎叫病人改打胰島素
真是困難 ..
幾乎 就是 跑掉 ...
可能還要加上不同 HbA1c 目標值的策略

有些糖尿病人的血糖很好控制
一般劑量 sulfonylurea + metformin 就可以控制得不錯
這種人應該目標值設嚴格一點,如同ADVANCE的研究
但如果是OHA不好控制的人,尤其是很胖的
應該早點用胰島素,HbA1c 的目標也不要太嚴格,這是ACCORD的教訓

至於使用胰島素,最重要是不要讓病人覺得被判死刑一樣
強調用胰島素以後可以少吃很多藥
生活品質相反更好
而且不用擔心肝臟或腎臟的副作用
基層醫師建議用 Lantus + metformin
一天只打一次藥,不用抽藥水,用完即丟
我現在已經很少開傳統的胰島素給病人了..........

但是用Lantus + OHA 的前提是B Cell不能完全沒功能
所以要早點打,拖越晚越不好
拖到最後只能用傳統胰島素了
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joelin
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 joelin »

這意味
TZD 將被判出局 ??!!

Diamicron MR 將盛行 !!??
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fredguo
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Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 fredguo »

joelin 寫:這意味
TZD 將被判出局 ??!!
Diamicron MR 將盛行 !!??
至少在我周圍是這樣
TZD中 Actos 號稱和 Avandia 不同,在meta-analysis分析並不像Avandia會增加心血管死亡率。Avandia雖然沒有被FDA下架,使用率已經大減。
Diamicron MR 則有直逼 Amaryl 之架式,ADVANCE發表以後應該砲火更為猛烈 .......
這年頭誰study做得多誰就比較有看頭,但是如果做study砸到自己的腳,那就萬劫不復了。
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wipten
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文章: 7568
註冊時間: 週一 10月 30, 2006 1:17 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 wipten »

自然風 寫:數十年來,研究人員始終認為,糖尿病患降低血糖,同時可降低死於心臟病的機率。但美國官方衛生機構一項大規模研究發現,嚴格控制血糖反而提高死亡率。由於結果出人意外,這項以上萬名中老年第二型糖尿病患為對象的研究,已緊急喊停。

儘管如此,研究人員建議,任何病患想換藥使用,均需徵求醫生的意見。目前,研究人員仍不清楚嚴格控制血糖反而提高死亡率的原因。

紐約時報報導,這項六日公布的研究發現,將血糖降到正常濃度的一組,死亡人數較血糖控制較不嚴格的一組多出五十四人。這些接受實驗的病患平均參與四年。

上述結果並不代表控制血糖毫無意義。降血糖可減少糖尿病患發生腎臟病、眼盲和截肢等併發症,但新發現顯示,傳統認為把血糖降得越低越好,或血糖應盡量降到正常值的信條,不見得是定律。

醫學專家對上述結果頗感驚訝。「美國心臟病學院」院長杜夫說:「新發現令人不安與困擾。五十年來,我們一直強調降血糖。」華盛頓大學的糖尿病研究人員赫許表示很難向病患解釋上述研究結果,許多病患嚴格執行飲食控制與用藥多年,很難說服他們放寬對自己的要求。

預期「美國糖尿病協會」也會陷入兩難之境,該組織的指導原則至今仍是患者血糖越接近正常越好。

糖尿病分為先天性的第一型糖尿病和成年後罹患的第二型糖尿病,後者占所有糖尿病的九成五。由於降低血糖理論根深柢固,因此一九九○年美國國家衛生研究院「國家心肺及血液研究中心」與「國家糖尿病、消化、腎臟疾病研究中心」建議作這項糖尿病研究時,完全沒料到會出現這樣的結果。

參加研究的對象平均六十二歲,糖尿病史十年,除了高血糖,這些病患可能還有心臟病、高血壓、高膽固醇等毛病。

研究共分成血糖、膽固醇、高血壓三組。血糖的實驗已停止,其他兩組仍繼續進行。血糖組分成兩個對照組,嚴格執行血糖控制的一組,一天可能施打四到五次胰島素,或一天檢查血糖七到八次,有時還配合藥物使用,將血糖降到儘可能正常,沒想到死亡率還高於血糖控制較不嚴格的對照組。

研究人員原本懷疑某種藥物或藥物間的交互作用造成這種現象,但經仔細研究分析,已排除這種可能。兩組患者的死亡病例也大多是因為心臟病,而非其他不尋常的死因。這項顛覆性的發現究竟原因為何,有待進一步研究。
-----------------------
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Nicholas
院長級
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文章: 27051
註冊時間: 週三 11月 08, 2006 6:50 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 Nicholas »

fredguo 寫:
joelin 寫:這意味
TZD 將被判出局 ??!!
Diamicron MR 將盛行 !!??
至少在我周圍是這樣
TZD中 Actos 號稱和 Avandia 不同,在meta-analysis分析並不像Avandia會增加心血管死亡率。Avandia雖然沒有被FDA下架,使用率已經大減。
Diamicron MR 則有直逼 Amaryl 之架式,ADVANCE發表以後應該砲火更為猛烈 .......
這年頭誰study做得多誰就比較有看頭,但是如果做study砸到自己的腳,那就萬劫不復了。
Avandia 法院已經判賠
其實....老外的反省能力還是粉強 (GOODJOB)
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MK
院長級
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文章: 21966
註冊時間: 週三 9月 26, 2007 1:47 pm
來自: HPLP部
擁有感謝: 1 次

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 MK »

joelin 寫:這意味
TZD 將被判出局 ??!!
Diamicron MR 將盛行 !!??
我自己開的DM藥...
只要需要用到TZD的話...
我一律說服病人改用insulin+其他OHA...
因為相對便宜...
Judy May
CR
CR
文章: 749
註冊時間: 週四 4月 24, 2008 9:06 pm

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 Judy May »

"控血糖"之用語
唉!
不利於醫病互信.
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)
ross
副院長級
副院長級
文章: 14294
註冊時間: 週二 10月 24, 2006 9:04 pm
來自: 山水之地

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 ross »

笨笨的想法
會不會嚴格控制者心情比較不好呢
心情放不開 就...
非吾小天下 才高而已
非吾縱古今 時賦而已
非吾睨天下 宏觀而已
三非焉罪 無夢至勝
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虎克
主任秘書
主任秘書
文章: 10091
註冊時間: 週三 7月 05, 2006 6:44 pm
來自: 海盜窩
表達感謝: 2 次
擁有感謝: 4 次

Re: 糖尿病控血糖 死亡率升高

文章 虎克 »

對於DM的控制,這項研究是一個有趣的結果,也給予基層診所一個警惕!
以目前健保給付的金額來說,開LANTUS INSULIN幾乎是做功德的,沒有什麼價差,
但是於病人血糖的控制卻是一個福音,可以輕易改善病人的生活品質。
希望對於DM控制有經驗的醫師,可以討論一下自己的臨床經驗。
圖檔
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