健康可以買得到嗎？日常用詞的政治

[Einstein]

http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/1753315

葉明叡／美國Emory University研究生

最近《科學月刊》刊出了一篇專訪〈從科學人到副總統：陳建仁怎麼看生技、教改、健保問題〉。裡面談的當然都是很大方向的問題，沒什麼太多好評論的，本文想特別討論裡面「有問題」的一段話：「健保確實需要深入檢討、逐步改進，但不宜在短時間內做大幅度變動。目前可以先用試辦的方式測試新方案……推動所謂的『健康社區』之基層保健、醫藥服務。我們的全民健保應該是健康保險，而不只是醫療保險。我們要繳費買健康，又不是繳費買醫療。至少有一部分健保的保費應該用來促進健康及預防疾病，避免生病甚至惡化以後，再花費更多醫療資源。」

買一個不夠，你有沒有買第二個？

「購買健康」或類似的用法，我已經從我所敬愛的公衛界師長、前輩們口中聽到許多次，但一直以來就是不知道覺得哪裡怪怪的。在普遍邏輯和常識理解上，用「購買健康」來描述某種付出金錢換取健康服務的行為，似乎沒什麼問題，就像我們購買大家最愛吃的牛肉麵、按摩體驗課程、日月潭兩天一夜套票、現搾芭樂汁一樣，付出金錢、獲得某種效用（utility）的滿足，是個中立的事實陳述。


其實不然。因為當我們使用「購買」為動詞時，就已經帶入了私有財產權（private property）的意涵。我們預期在付出金錢後，能夠依合約取得可任由我們自由支配的財產，而對於這個財產的持有（possess）和支配（dispose）才是實際滿足我們個人利益（individual interests）和效用的東西。什麼是對於財產的支配？就是你花兩百萬買一台名車來，看你是要開著它去兜風、還是用鋁棒砸了它，別人都無從置喙。別人可以表達認同、惋惜、憤怒，但這些情緒對你而言都無關緊要，正是因為私有財產具有「排他性」（excludability）和「競爭性」（rivalry），前者就是指同時只有一人擁有絕對支配權；後者指一個人一旦用了就會排擠別人的使用機會。在整個交易過程中，你可能需要依賴某種社會信任、公權力保障的基本權利（例如，法律之前人人有相等地位）和契約秩序，以確保你付款之後對方會交貨、雙方的金融系統都是可靠的，以及一旦有人違背約定會受到制裁，但這個依賴關係在銀貨兩訖那一刻起就結束了。（題外話：根據某種科學原理，這樣的交易和人際互動模式，能夠在有限資源條件下使所有人得到最大的效用。）

努力向上的人有福了，因為命運是他們的

那麼，用這種處理財產的概念來思考國家的健康政策會有什麼問題？公衛倫理學者詹寧斯（Bruce Jennings）分析（註1），在人與人之間並不存在什麼互助互惠或是義務承諾之類關係的狀況下，這個社會是由許許多多個體參與互動組合而成的「健康集體」（health collectivity），而集體中個人的互動變成是單純集體行動的邏輯（the logic of collective action）。這種邏輯會使人們把追求健康「想成是追求事業的成功：我們得到投資的成果、努力工作的成果、謹慎避免不良風險的成果。」因此在健康政策的治理當中，儘管理性的（rational）人們可能暫時按捺、忍住對於短期利益的追求，「但那不是因為人們對於他人權利或集體利益的承諾，而是為了對於自己長遠利益的保護。」

在此觀點下，集體健康的成果，只是因為理性的個人為了追求自利而加總起來產生了正面的後果，換言之，只是剛好而已。若進一步追問，要是不剛好、加總起來產生了負的後果會怎麼樣？儘管付出努力，不幸運者依舊無力負擔天降的病痛橫禍；貧者僅能依賴慈善救濟取得健康服務；健康不平等加劇……有很多可能，無論如何，這些不剛好也只是命運的不濟和悲劇，但不是任何人（包括政府）的責任。政府的責任在確保了交易秩序的那一刻已經了卻。如果我們不滿意於政府的這種角色，勢必得另尋出路。

這個社會是由許許多多個體參與互動組合而成的「健康集體」，但在共有資源模式中，典型的悲劇是人們竭澤而漁，最後所有人一起承擔無魚可捕的苦果。
同舟人，誓相隨

與「私有財產」模式相對的，則是「共有資源」（common pool resource）模式（註2）。共有資源與私有財產不同之處在於共有資源具有「非排他性」（nonexcludability），任何個人不可能真正擁有那樣東西的支配權，例如，你不能擁有你家附近健保特約診所的獨佔權利，要求醫師只能為你、在你想要的時間看診，你無法像任意支配私有財產那樣支配共有資源。但另方面，共有資源和私有財產一樣，還是具有競爭性，例如，當你去附近健保診所看診時，醫師花十五分鐘在診察你，這十五分鐘內其他人也沒辦法獲得服務。

在共有資源模式中，典型的公有地悲劇是人們竭澤而漁（註3），最後所有人一起承擔無魚可捕的苦果；在台灣的健保制度故事中，人們盡力去鑽管理漏洞，患者恣意就醫、機構浮濫申報……因此，健康政策若要維持正常運作，人們彼此之間勢必存有比保障契約更多的依賴關係。例如，人們肯定（recognize）彼此的成員身分（membership）與互助（mutuality）關係，認知到彼此間負有互相照顧的義務，如此，詹寧斯稱他們共同分享一個「共有健康」（health commons）。個人的健康是構成「共有健康」的一部分，但「共有健康」卻不是所有個人健康的算術式加總而已，還需要滿足前述的條件，也就是普遍存在人與人之間互相承諾的道德義務，以及維繫這種承諾的道德感情。

「公共」的健康

如果我們對於國家的健康政策有這種期待，那麼國家的角色就不是在維持私有財產的交易秩序，而是要確保某種健康服務的「公共性」了。如此，健康政策才能有信心地回答，「我們要怎麼知道我們彼此互相虧欠多少？我們如何讓人們達成他們身為社群成員的義務，而不只是搭便車（free rider）？我們如何使人們產生動機去達成義務，即便這可能要他們犧牲自己的慾望和利益？」以及去回答「我們想要什麼樣的共同生活？」（註4）這類尖銳但核心的提問。

本文不打算繼續討論「那到底要怎麼做？」的問題，這篇討論的目的只是要強調，使用「購買健康」來描述健康政策的目標是帶有立場（且對我來說非常危險）的修辭，而不是中立的陳述，因為在其背後蘊含的是我們對於「健康」本質的想像，以及相應的對於國家健康政策角色的期待。最後，對於公共衛生從業人員、研究者及學生來說，更應警覺到，公共衛生之所以為「公共健康」（public health）而非集合健康（aggregative health）的意義，以及這個領域的歷史起源為何。