醫聲論壇

李誠民 寫: Weily 醫師我們可不可以討論一下公共議題---活體腎移植?_---因為我在捷運今天(100-5-16 U paper 聯合報)看到一則新聞:---"赴陸換腎 罹癌風險高"--台大外科主治醫師蔡孟昆--Nature Reviews Nephrol.2011(May) Kid.Inter.2011 79:9013

李醫師好。

我不是腎臟科醫師，而且在現今的健保給付制度下，審核醫師的核刪與給付規定決定醫師的診療方向。如果想改變健保局的CKD試辦計畫，唯有從腎臟科醫學會內部形成共識，才有機會。

最近熱烈討論網路上一系列的哈佛政治哲學課程"Justice"，引用的例子很有趣，也發人深省，或許可以應用在種種健保制度的選擇方案上，讓大家討論背後支持的道德原則。

哈佛课程《公平：怎么做才正确？》01.中文字幕.Justice：What's The Right Thing To Do
http://www.tudou.com/programs/view/YuwWz7xcl8I/

Justice, 正義：做正確的事情，場景：
1.煞車失靈的電車快速向前衝，身為電車司機的你，是要撞死前方的五位工人，還是向右轉撞死一位工人？Why?

2.煞車失靈的電車快速向前衝，站在陸橋上的你，是要眼睜睜地看電車撞死前方的五位工人，還是把身邊的胖子推下陸橋被電車撞死而拯救五位工人？Why?

3.五位中度受傷與一位重度受傷的工人都被送到急診，你是唯一的醫師，由於時間有限，是要救活五人死一人，還是救活一人死五人？Why?

4.五人急需器官移植才能活命，剛好有一位健康受檢者正在醫院熟睡，你是移植醫師，是要殺死一人取五種器官出來救五人，還是坐視五人死？Why?

[5.台灣健保經費佔GDP很低，調高一次費率就要下台一位署長，是要持續壓榨醫療服務提供者的權益以滿足民眾越來越多的醫療需求，還是限制民眾醫療需求的成長與給付範圍、額度以維持醫療服務的永續經營？Why?]

這一系列，咱們另闢主旨，相信會激出更多的討論火花？

鄭維理醫師您好!
從您網站自我介紹您是前健康電子報主編,能在公餘之暇下,從事此公益事的精神,令人感佩!!!

首先聲明我沒有教職所以沒教學義務與責任,尤其是我住院醫師訓練過程或資淺主治醫師過程中,還沒有實證醫學,只是瞎讀雜誌打發時間
您也許是訓練過程不同,自我要求精準,至少在我眼中您比腎臟專科還腎臟專科,可能是專業領域不同與自我成長環境不同,欣賞文章角度當然不同,如有冒犯處請原諒,但我仍要強調您的精神令我敬佩!!!
ps:誰說醫師只有專業領域知識,而不需要政治 經濟...各領域知識???
• Christopher M. Burkle:The Misissippi decision exchanging parole for Kidney Donation:Mayo Clinical Proceedings May,2011---文章報導內容是美國密西西比州長對一交通案件提出特赦:
有一對黑人姊妹因前車緊急剎車,導致車禍,後車下來三名白人(?)歹徒持槍搶劫,因其中一位是透析患者,另一位則被關入監獄(健康者?--車禍肇事 多倒楣還被搶劫),為減少Medcare&medaid 負擔,州長作出假釋決定,讓姊妹換腎......
美國為減輕透析財政負擔在很早就推動活體腎移植(世界各民主先進國的趨勢 包過日本),活體腎移植就牽社不免商業買賣行為,端看立法如何訂,但您不能否認活體腎移植是公共議題,值得討論吧?!

Weily 寫:

ccc 寫:請問 weily 大大:

慢性腎臟病要如何分期？什麼情形要轉診到腎臟科門診？
*第一期：腎功能正常（eGFR大於或等於90）但有蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等腎臟損傷狀況。
*第二期：輕度慢性腎衰竭（eGFR 60-89.9）合併蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等。
這裡講的"蛋白尿" 應是指" 包括微蛋白尿" 而非" overt proteinuria 明顯蛋白尿" 吧 否則測ACR 要幹麼????

TW CKD 2011 (US CKD除了proteinuria, 還有hematuria, GU structure OR image abN)
stage 1: eGFR >= 90 AND (PCR >= 150 OR (DM AND ACR >= 30))
stage 2: eGFR 60-89 AND (PCR >= 150 OR (DM AND ACR >= 30))
stage 3a: eGFR 45-59

transfer to NEPHRO OPD if:
1. eGFR < 45
OR
2. PCR >= 1000

weily 大大:您未回答到我的問題 (咦)

ccc 寫: weily 大大:您未回答到我的問題 (咦)

Really? Which one?

想要參加的，一定要看完下面的經驗談，再考慮要不要做...

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

經過３個月的參與...
我已經考慮退出這個了...
理由分列如下：
１.這三個月來，符合檢驗這個的慢性病患者，在檢驗出來之後，其實有很多eGFR在70以上（CKD Stage I及II）＆Serum Cr是正常的，明明跟他們說沒關係,他們仍舊很擔心
　－＞然後就跑掉了，不是跑道其他的診所，就是跑到大醫院
　－＞跑掉了，就不會在回來了

２.eGFR, Urine Cr, Urine T.P.是很敏感的...而Serum Cr.不是那麼敏感
　－＞最常發生的是前面３個有幾個是異常（紅字），而Serum Cr.是正常
　 －＞即便跟患者說Serum Cr.是正常的,沒有關係，繼續服用藥物就好了
　　　但是這類患者會跑去其他地方做檢驗
　－＞其他地方通常不會坐前面幾項的檢驗，只會做Serum Cr.

３.其他醫院＆診所沒驗這個，有些醫師根本連聽都沒聽過...
　－＞只會驗Serum Cr.
　－＞然後就會中傷前一個有驗出不正常的醫師

４.患者去其他地方被告知腎功能是正常的(其實只有驗Serum Cr.)
　－＞回家之後就會跟其他人說，驗出不正常的地方都亂做
　－＞然後就會亂傳

經過以上４點『交叉反應』...
－＞這幾個月，這類患者有好多個...
　　（無法統計，因為還沒完全止血，光是這一個月就將近１５個）
－＞後續效應還不知道，但要想辦法止血了...
－＞而且我已經考慮不做了，ｅ０４！！！！！！！！

要做其實也還可以，但要解釋清楚
最好的解釋工具就是腎臟醫學會發的手冊
給患者一本，應該會讓你更有說服力

草帽小子 寫:要做其實也還可以，但要解釋清楚
最好的解釋工具就是腎臟醫學會發的手冊
給患者一本，應該會讓你更有說服力

您覺得老人家會去看那一本嗎?!

鄉下地方的年輕人有多少人有那個時間去看＆去了解實際狀況呢？！

不做是我目前想到最好的方式...

天阿...MK大
在鄉下地方必定會發生您所說的狀況
.......好顯我沒做
但是現在CKD...的觀念在成人健檢後我都開始會帶入了
謝謝MK大分享

MK 寫:

草帽小子 寫:要做其實也還可以，但要解釋清楚
最好的解釋工具就是腎臟醫學會發的手冊
給患者一本，應該會讓你更有說服力

您覺得老人家會去看那一本嗎?!

鄉下地方的年輕人有多少人有那個時間去看＆去了解實際狀況呢？！

不做是我目前想到最好的方式...

果然城市跟鄉下的醫療方式有差
學到了，老人就不用講太多了，年輕人就重點講一下
還好我這邊中年人(怕洗腎)多一點

草帽小子 寫:

MK 寫:

草帽小子 寫:要做其實也還可以，但要解釋清楚
最好的解釋工具就是腎臟醫學會發的手冊
給患者一本，應該會讓你更有說服力

您覺得老人家會去看那一本嗎?!

鄉下地方的年輕人有多少人有那個時間去看＆去了解實際狀況呢？！

不做是我目前想到最好的方式...

果然城市跟鄉下的醫療方式有差
學到了，老人就不用講太多了，年輕人就重點講一下
還好我這邊中年人(怕洗腎)多一點

報告...

這幾項檢驗(eGFR, Urine Cr., Urine T.P., MAU)會有問題的，大多是老人家...

而我這邊跑掉的,大多數是年紀大於６５歲以上的，少部分是６５歲以下的...

而被中傷的影響程度尚無法評估... (壓力) (壓力) (壓力)

MK 寫: 報告...

這幾項檢驗(eGFR, Urine Cr., Urine T.P., MAU)會有問題的，大多是老人家...

而我這邊跑掉的,大多數是年紀大於６５歲以上的，少部分是６５歲以下的...

而被中傷的影響程度尚無法評估... (壓力) (壓力) (壓力)

MK學弟，遇到這麼一點小挫折就收手了？

你那裡老人家很多？真好，每人次都可以貢獻數千點，要好好照顧，讓他們成為你的忠誠客戶。

八月一日起成健就包括eGFR計算，屆時全部做成健的診所都要提供eGFR值報告給病人與國健局。

看你是要加強衛教，做先知先覺，還是等到八月一日其他診所做成健把CKD患者搶光光再來後悔？

醫病關係最重要的是信任，找出一個CKD stage 3b/4/5的new case（eGFR值越低越好），轉診到NEPHO OPD，你就會得到腎臟專科醫師的support。

另外，看診電腦直接跑 http://ckd.notlong.com 的flash，畫面放大，直接給病人看計算結果，有腎臟醫學會的背書，病人也會對你產生信心。

腎臟功能不正常的病人(eGFR<90, PCR >= 150, ACR >= 30)，醫師有太多事情可以做了，三高、PAD、ED的追蹤／治療／控制、戒菸，給藥(ACEI, ARB, Persantin, Trental, etc)。

我專注在 CKD 已經四年多了，幾乎是當地唯一會計算 eGFR的醫師，有許多忠誠病患因為害怕洗腎而加強控制三高，更有許多eGFR不正常的病人定期複檢，這些潛在的好處，真的說不盡...... (樂奔)

最近有母子一起洗腎的新聞，越緊把海報印出來宣傳吧！

腎臟醫學會發的手冊請問這手冊要去哪索取啊??
另外請教各位大大
有些病人Ucr偏低.這代表甚麼意義啊?? (咦)

MK醫師前輩您好!
您怎麼不運用您淵博的醫學常識留下病人,基層醫師要開發一個病人好難啊!!!
至少您能留下病人(?健康人?)而不讓他亂逛醫院,有醫德吧!!!(至少目前健保制度如此,也節省了醫療資源浪費--功德一件),甚至逛完醫院診所後,您的病人(或健康人?)再需花大筆錢買健康食品或中 草藥(地下電台?)來的有保障吧!!!
Weily 醫師前輩不愧您是健康天地的前主編,一併致謝!

李誠民 寫:MK醫師前輩您好!
您怎麼不運用您淵博的醫學常識留下病人,基層醫師要開發一個病人好難啊!!!
......
Weily 醫師前輩不愧您是健康天地的前主編,一併致謝!

昨天看商業周刊"王者聖經"的保險界歐巴馬，他把客戶變成朋友，把朋友變成信徒，這種本事與人格特質真令人欽佩！

為了避免像MK這類主動關心民眾腎臟健康的基層醫師繼續被其他不懂得計算eGFR的大多數醫師與民眾們誤會，我決定用非常聳動的標題投稿給各媒體，讓護腎成為全民運動！

標題構想，越簡短越有力：

1.您的醫師真的會計算腎功能嗎？
2.醫師，您會計算腎功能嗎？
3.醫師如果不會計算腎功能，民眾如何自救？
4.腎功能正常？您確定？
5.避免誤診，計算腎功能自己來！（這一個標題殺傷力最大，保留）
6.醫師不會計算腎功能，民眾上網DIY
7.洗腎王國，熟令致之？
8.護腎第一步，計算自己真正的腎功能

這篇文章一經登出，民眾馬上會質問他／她的醫師，因此請全體醫師迅速上網到 http://ckd.notlong.com 學習如何計算腎功能，以免被民眾質疑您的專業知識！

看診電腦無法上網者，請用瀏覽器開啟以下檔案(eGFR.swf)，就可以離線計算。

李誠民 寫:MK醫師前輩您好!
不要叫我前輩啦～～～～～～～～～～～～～（您明明就比我大好幾輪）

偶今天才18歲... (水草舞) (水草舞) (水草舞) (三八萌) (三八萌)

李誠民 寫:您怎麼不運用您淵博的醫學常識留下病人,基層醫師要開發一個病人好難啊!!!
至少您能留下病人(?健康人?)而不讓他亂逛醫院,有醫德吧!!!(至少目前健保制度如此,也節省了醫療資源浪費--功德一件),甚至逛完醫院診所後,您的病人(或健康人?)再需花大筆錢買健康食品或中 草藥(地下電台?)來的有保障吧!!!

如果有用的話...

我就不會上來po那一篇建議了...

MK 寫:

李誠民 寫:MK醫師前輩您好!
不要叫我前輩啦～～～～～～～～～～～～～（您明明就比我大好幾輪）

偶今天才18歲... (水草舞) (水草舞) (水草舞) (三八萌) (三八萌)

李誠民 寫:您怎麼不運用您淵博的醫學常識留下病人,基層醫師要開發一個病人好難啊!!!
至少您能留下病人(?健康人?)而不讓他亂逛醫院,有醫德吧!!!(至少目前健保制度如此,也節省了醫療資源浪費--功德一件),甚至逛完醫院診所後,您的病人(或健康人?)再需花大筆錢買健康食品或中 草藥(地下電台?)來的有保障吧!!!

如果有用的話...

我就不會上來po那一篇建議了...

right!我也被地區醫院打槍了！！
為了一個DM& H/T with CKD stage:3b 的Ｐ'T
這病人是我女兒的物理老師的father。 (被咬了)

雖然是槍林彈雨
流彈四射

這樣才有戰鬥氣氛啊
跟他拼了吧

再養老院看到一些15以下的老人
活的好好的
所以碰到upcr<150的
我都盡量以腎臟老化來解釋
老人家聽的懂
就像眼睛老花一樣容易懂

我常跟老人說
省省的用還可以用1-2十年
不過要很小心

如果該轉的
當然不能客氣
一定要轉
2-4年惡化洗腎的也有

MK

Rrefer 的動作不要太快，3B以下的CASE不見得要馬上轉，反正也不能收，只需告訴他3高要好好控制，腎功能已經退化了可能進入不可逆的臨界值，還需幾個月的追蹤，在追蹤期偶而點一下點一下，建立病人的信任度。

再跟醫療群或後送醫院的腎專醫師先打過招呼，專指定給某醫師，並商討轉診的衛教說詞，P'T會變的很死忠。

JIMMY 寫:MK

Rrefer 的動作不要太快，3B以下的CASE不見得要馬上轉，反正也不能收，只需告訴他3高要好好控制，腎功能已經退化了可能進入不可逆的臨界值，還需幾個月的追蹤，在追蹤期偶而點一下點一下，建立病人的信任度。

再跟醫療群或後送醫院的腎專醫師先打過招呼，專指定給某醫師，並商討轉診的衛教說詞，P'T會變的很死忠。

是3A以上的...

不用轉...

但是患者看到紅字就自己轉了...

跑到其他醫院or到其他診所驗...

對方只驗Serum Cr...

想當然耳是正常的...

MK 寫:

JIMMY 寫:MK

Rrefer 的動作不要太快，3B以下的CASE不見得要馬上轉，反正也不能收，只需告訴他3高要好好控制，腎功能已經退化了可能進入不可逆的臨界值，還需幾個月的追蹤，在追蹤期偶而點一下點一下，建立病人的信任度。

再跟醫療群或後送醫院的腎專醫師先打過招呼，專指定給某醫師，並商討轉診的衛教說詞，P'T會變的很死忠。

是3A以上的...

不用轉...

但是患者看到紅字就自己轉了...

跑到其他醫院or到其他診所驗...

對方只驗Serum Cr...

想當然耳是正常的...

3A以上的告訴她，蛋白尿流失多了一點，不用太緊張，3個月後還要再驗，密切追蹤，其他還要好好控制好，有回覆的機會，原則是3高要好好控制，不然將來腎臟會壞掉。

JIMMY 寫:3A以上的告訴她，蛋白尿流失多了一點，不用太緊張，3個月後還要再驗，密切追蹤，其他還要好好控制好，有回覆的機會，原則是3高要好好控制，不然將來腎臟會壞掉。

都說過了...

沒用...

重點在於和其他地方的做法不一樣...

鄉下地方＋年紀大的患者...

通常挑他們想聽的東西而已...

做這個,損失太大了...

沒回診繼續追蹤也就罷了...

最不爽的是被中傷說在亂做...

MK 寫:重點在於和其他地方的做法不一樣...

如果今天患者到其他地方一樣是驗CKD這些很敏感的檢驗...
(eGFR, Urine Cr, Urine T.P., UPCR, UACR這一些東西)

那我相信驗出來的結果會是一樣的...

但是其他地方只驗Serum Cr...

說難聽一點...

拿一般的檢驗跟最敏感的檢驗相比...

真的是LG比雞腿...

奉勸還想要加入的人，要考慮清楚...

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
我這邊目前因為這樣跑掉的患者,無法統計出來...
(因為5月初才發現跑掉的患者不少,預計要到8月份才知道跑掉的有多少)

現在要先想辦法處理被中傷的問題...

這麼競爭 (濕)

還是要做，告訴P'T，這是今年健保局才准我們做的項目，是最早期的腎臟篩選項目，不是只有作一次，三高的P'T都應該做，是作為腎臟追蹤的標準，第一次做就先打預防針，就會乖乖的回診。

同業的中傷，笑笑的回答，有的醫師可能還不知道吧，你(P'T)只要乖乖的追蹤就好。

flaming 寫:腎臟醫學會發的手冊請問這手冊要去哪索取啊??

剛才傳真02-23832171失敗，下週再打電話02-23310878向台灣腎臟醫學會索取兩種手冊各50份。

ccc 寫:

MK 寫:

tedwang 寫:UACR會比UPCR早出現

不一定唷...

因為我今天剛遇到一個患者報告如下...DM+HTN

100/1/24
Urine Protein=200↑, Urine Creatinin=69.5
UPCR=287.77↑, MDRD-Simplify-GFR=108.75

U/R: Protein(-), Sugar(-)

5/12
MAU=2.20↑, Urine Creatinin=166.0, UACR=13.25
MDRD-Simplify-GFR=90.72
U/R: Protein(-), Sugar(-)

agree
我有 p't UACR:1072. UPCR:96 .U/R:normal

another p't ACR:normal , UPCR:169 ,U/R:normal

今天有位DM患者 , UACR<30 but proteinuria:(++) 不信邪再驗UPCR:193
不知如何解釋???

ccc 寫:今天有位DM患者 , UACR<30 but proteinuria:(++) 不信邪再驗UPCR:193
不知如何解釋???

http://www.britishrenal.org/OLDBRSCONTE ... Pandya.doc
下面這一篇可以吐槽健保局的政策...

http://tw.myblog.yahoo.com/iso-15189/ar ... &l=f&fid=6

這一篇的圖比較漂亮...

http://www.aintreerenalunit.nhs.uk/Libr ... rvspcr.pdf

另外一篇...
　
Title：
Assessing proteinuria in chronic kidney disease: protein–creatinine ratio versus albumin–creatinine ratio

http://ndt.oxfordjournals.org/content/2 ... 1.abstract

Conclusions.
TPCR is a more sensitive screening test than ACR to predict clinically relevant proteinuria. The diagnostic performance of both tests varies substantially with age and gender, and should be taken into consideration when interpreting results. Total proteinuria cannot be adequately predicted from ACR, and our results suggest that caution is appropriate before utilizing ACR in patients with non-diabetic CKD.

然後這一篇可以讓前面數篇打架...ccc...

http://ndt.oxfordjournals.org/content/25/10/3454.full

Title:Proteinuria or albuminuria?