醫界第一次網路公開會議 寫: 從修改合理門診量與門診給付計算方式說起
——醫界第一次網路公開討論政策
緣起
2006/6/10
醫療改革促進會再次結合健保局與媒體，將醫界污名化及醜化！
醫院診所 公然A病患
http://www.libertytimes.com.tw/2006/new ... -life2.htm
以上 恕刪
6月14日在健保局開支付委員會第24次會議，全聯會提案修改合理門診量計算方式，
改以每月第1-900人次300點，901-1500人次220點……計算。
但健保局認為我們這樣計算方式，「似有過寬之情形，建議改為26日以上以26日計」，且「另考量醫師看診品質，建議每日看診90人次以上至150人次（含）由90點降為50點，150人次以上不予支付診察費」。《註》
我們本可順水推舟，答應“26日以上以26日計”的建議，達到月休 4天的準備階段(因為這樣一來，肯週日休息的醫師才會多起來)。可惜中區陳醫師反對，沒有通過。
我們現在是全年無休讓人以為理所當然，還讓人以為我們貪財，捨不得休息。如今點值是看越多跌越大，如果大家還放不開，那是賠了親情與健康也換不到財富。
建議修改支付規定：每月只支付看診26天。
1. 健保合約只規定總額，卻經常任意增加給付面。目前的健保法對於醫療給付（涵括病人及醫療院所）的規定，除少數如健保法第39條以正面表列外，其餘多屬負面表列，也就是說，健保局是傾向包山包海式的醫療保險，以有限的保費，要求無限的服務。
2. 過去自費時代，醫師出於服務病人的精神，幾乎都是全年無休，但其服務也取得相對等的報酬，因此醫病雙方皆贏。幾個世代下來，病人已經養成可以隨時方便看醫師的認知，而不知道醫師是犧牲其個人生活品質與家庭責任在假日看診。假日看診竟被認為是理所當然。
3. 如今健保總額時代，點值浮動，醫師看得越多，點值越低，犧牲個人生活品質與家庭責任在假日看診的醫師，已得不到相對等的回饋，如果醫師希望，自應可以回歸正常假日休診的情況。
4. 總額制度基層委員會被委託控管總額，自當量入為出，有多少錢作多少事，不能再打腫臉充胖子，因此建議每月只給付26天的看診點數，以維持點值不至於太低，讓醫師不至於被迫每天看診而心理不平衡，反而影響病患權益。
5. 診所門診時間本就是自由訂定，不願無酬看診的，自可回歸正常，每月自選休息四天，只要事先充分公告即可。
如有愛心十足，願意繼續犧牲休假以服務病人的醫師，因其並不申報更多健保費用，吾人樂觀其成，且會公告於網站上，以利病人與同業參考。
康明哲
《註》健保局意見:
1. 謹將現行各部門門診合理量相關規定，及醫師公會兩次提案(95年5月3日及本次95年6月10日)之差異、影響評估彙整如附表，其中財務影響係以94年12月申報資料為計算基礎，與現制比較，95年5月3日提案:不計看診天數，均以30日計算合理量，推估全年增加約1.5億點;95年6月10日修改提案:23日(含)以上以整月日數計算，23日以下以實際天數計算，推估全年增加3千8百萬點。
2. 考量本項與其他部門有關每月看診日數計算方式比較，似有過寬之情形，建議改為26日以上以26日計；另考量醫師看診品質，建議每日看診90人次以上至150人次（含）由90點降為50點，150人次以上不予支付診察費。
【健保點值將可能下降的原因－法律面之分析】 回應康醫師 －施肇榮
日期: Sun, 18 Jun 2006 02:26:17 +0800
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮
康醫師：
6月14日在健保局開支付委員會第24次會議，全聯會提案修改合理門診量計算方式，改以每月第1-900人次300點，901-1500人次220點……計算。
施：（以上將為可歸責於醫師之事由，因為醫界不願盡力控管。）
康醫師：
但健保局認為我們這樣計算方式，「似有過寬之情形，建議改為26日以上以26日計」，且「另考量醫師看診品質，建議每日看診90人次以上至150人次（含）由90點降為50點，150人次以上不予支付診察費」。
施：（健保局因此而無可歸責之事由，因為健保局有已盡力之表象，點值再下降將與健保局無關，健保局已在做切割動作。）
康醫師：
我們本可順水推舟，答應“26日以上以26日計”的建議，達到月休 4天的準備階段(因為這樣一來，肯週日休息的醫師才會多起來)。可惜中區陳醫師反對，沒有通過。
施：（這位偉大的中區陳醫師是誰，為什麼只有他一個人反對？持什麼理由？可否與大家分享？因為他是代表我們去談判的人，既然ㄧ切後果由我們承擔，我們絕對有權利知道，以便以後有追討求償的對象。）
康醫師：我們現在是全年無休讓人以為理所當然，還讓人以為我們貪財，捨不得休息。如今點值是看越多跌越大，如果大家還放不開，那是賠了親情與健康也換不到財富。
施：（如能造成建保局有不支付之事由，我們才會有較多的空間，既然健保局已作球給醫界，會不會利用全靠我們的智慧，譬如：假日門診的概念才能形成。）
康醫師：
建議修改支付規定：每月只支付看診26天。
施：（有意思，目前衛生署雖表示急診並未包括假日，但診所週休假日加班服務，調整掛號收費且不報健保－ 反正超過的人次也不支付 － 看起來並不違法。）
康醫師說明：
6. 健保合約只規定總額，卻經常任意增加給付面。目前的健保法對於醫療給付（涵括病人及醫療院所）的規定，除少數如健保法第39條以正面表列外，其餘多屬負面表列，也就是說，健保局是傾向包山包海式的醫療保險，以有限的保費，要求無限的服務。
7. 過去自費時代，醫師出於服務病人的精神，幾乎都是全年無休，但其服務也取得相對等的報酬，因此醫病雙方皆贏。幾個世代下來，病人已經養成可以隨時方便看醫師的認知，而不知道醫師是犧牲其個人生活品質與家庭責任在假日看診。假日看診竟被認為是理所當然。
8. 如今健保總額時代，點值浮動，醫師看得越多，點值越低，犧牲個人生活品質與家庭責任在假日看診的醫師，已得不到相對等的回饋，如果醫師希望，自應可以回歸正常假日休診的情況。
9. 總額制度基層委員會被委託控管總額，自當量入為出，有多少錢作多少事，不能再打腫臉充胖子，因此建議每月只給付26天的看診點數，以維持點值不至於太低，讓醫師不至於被迫每天看診而心理不平衡，反而影響病患權益。
10. 診所門診時間本就是自由訂定，不願無酬看診的，自可回歸正常，每月自選休息四天，只要事先充分公告即可。
11. 如有愛心十足，願意繼續犧牲休假以服務病人的醫師，因其並不申報更多健保費用，吾人樂觀其成，且會公告於網站上，以利病人與同業參考。
日期: Sun, 18 Jun 2006 06:34:45 +0800 (CST)
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮
施醫師
謝謝幫忙分析法律面的情況，但有一點不明白。“衛生署雖表示急診並未包括假日”是甚理由？健保局給付急診的條件，就含括假日啊。
康
Sun, 18 Jun 2006 13:24:30 +0800
那是台灣的民眾比較幸福
假日還可以有門診或急診的選擇
國外假日沒有門診
唯一的選擇是急診
但急診就醫之indications還需要依病情判斷
這就是衛生署所說的急診就醫要分級
亦即假日或夜間並非急診之必要事由(無時間因素)
也就是說假日以急診 讓未符合急診 indication的病人就醫應是法外施恩
施肇榮 醫師
【健保急診定義及適用範圍】
1. 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
2. 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰 痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。
3. 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
4. 急性中毒或急性過敏反應者。
5. 突發性體溫不穩定者。
6. 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
7. 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
8. 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
9. 精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
10. 重大意外導致之急性傷害。
11. 應立即處理之法定或報告傳染病。
12. 生命癥象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法
第 3 條 前條第一款所稱之緊急傷病醫療範圍如下：
1. 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
2. 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰 痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。
3. 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
4. 急性中毒或急性過敏反應者。
5. 突發性體溫不穩定者。
6. 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
7. 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
8. 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
9. 精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
10. 重大意外導致之急性傷害。
11. 生命癥象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
12. 應立即處理之傳染病，但不包括依法由政府編列預算支應者。
13. 二天連續假日期間發生之突發性病痛或創傷。
※ 更詳盡的原因請看附件
日期: Sun, 18 Jun 2006 10:34:16 +0800
親愛的康明哲醫師
康兄，總額沒有完美的方案，只有共識和承擔，我當天不是告訴您"兩案各有優劣?
謹回應以下數則：
1. 健保局提案26天以上算26天，且90-150人次降為50點，150人次以上降為0，等於把醫師的專業診察費減少大約三億。
2. 大家在當天才看到健保局的提案，如果蒼促通過，"月計且23天以上算30天，原來大家的期待, 就會變成"死案"沒有機會翻身，不當場決議也是一種選擇策略之一。
3. 對於那案較好，我沒意見，但，"26天案"是原執委會的案子，早在去年十二月就因為中區基層會員反對而作罷，如今再加上砍頭斷尾.也訐因為中區月合理看診日數實施，大家會有不同看法。如此爭議性的案子，必須帶回基層廣泛共識。至少我們與會者不宜當場把它決掉，是不是?
4. 此案早在數天前我就與台中縣診所協會張理事長討論過, 他個人反對健保局的提案，但將安排在基層討論尋求共識。
5. 小小建議:以後E MAIL如果涉及某人，請務必也mail給他本人一份，讓他有機會一起討論，比較妥當。
宗獻上
日期: Sun, 18 Jun 2006 17:30:14 +0800 (CST)
陳醫師
你好，謝謝指教。
這本是幾個人之間的討論，施醫師回覆我時，同時也把它散出去，應該是希望大家再討論，對的是事，不是人。
當天你沒說得很清楚，抱歉我不知你真正的想法。
健保局主張的砍高門診量的醫師診察費，其實也曾是基醫協會討論過的，當天其實可以更進一步討論，我們可以只接受一部份健保局建議，但完全不接受，就談不下去了。
這是個人的感想，醫界各有各的考量，不脫自己的立場，鄙人認為沒有對錯，但要坦白的說出心中話，大家才能互相體諒對方立場。
至於說，"月計且23天以上算30天"是大家的期待，個人不以為然。既是月計，就跟“天”沒關係，那是我們自殘的讓步，加上這但書，等於沒有月計的精神，也等於承認醫師沒有週日休息的權利，我們的期待在哪裡？你看，即使醫師自己做賤到這田地，到了正式會議，消基會程副董還是推翻他自己承認過的“共識”，我們面子、裡子全無，還有何可期待？請問，加上“23天”這緊箍環之後，跟原來以日計的26天，真的有差嗎？別自欺了。
康明哲
Sent: Sunday, June 18, 2006 6:45 PM
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮
建議以後所有的會議,都要求在網站上公開逐字稿, 這樣就會使我們醫界的代表更有使命感, 讓我們看看他們在跟主管機關開會或任何場合發表的言論, 他們利用醫界的名器出去,到底都做了些啥麼? 或者沒做到啥麼?
這樣的機制,各位好好想想,絕對好而且必要, 要享受權力頭銜的同時,也必須盡力去承擔起該有的責任義務, 否則占著茅坑不拉屎,或拉錯屎,反誤了正事.
台北區委員會 董
Sent: Sunday, June 18, 2006 9:37 PM
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮
既然醫界的代表概括代理各別醫療院所與健保局商討因健保契約所發生之相關事務，為免除我們的代表承受太大的壓力，以及避免不必要的紛爭，有關會員與健保局權益的重大會議，以逐字稿公開於全聯會網站，供會員查詢，應有必要。
施肇榮 醫師
Sun, 18 Jun 2006 11:32:58 +0800
我所敬愛的伙伴們
敬附陳宗獻醫師的說明。
初步非正式交換意見，雲林公會基層幹部也少有贊同健保局提案的，感覺陷阱太多。若有需要可以再啟動一次座談或論述，但是可能會有城鄉差距的認知不同、個體戶與聯合執業者利益不同，在在需要我們執事者費心調和，大家辛苦啦。
不過我覺得健保局出發點是啥可能比較費解。而且6/7（三）台北會議才與消費者代表協商通過「23天一個月算900人」，幾天後健保局就又提出新案，有點玩兩面手法的感覺。他們原先以為消費者會反對我們的提案，所以索性當好人推給消費者；沒想到消費者被我們的當天代表說服，只改了22天為23天，我想謝謝當天的出席者。
不過，我覺得醫界內部，大家提出來廣泛討論再形成共識比較好，尤其要尊重少數（10％也有900家）。如此過程是融合還是分裂，看我們個人的修為與語氣。希望醫界用「願景」領導，明日更好更團結。
敬祝 平安健康
英家 敬上
Sent: Mon, 19 Jun 2006 07:51:40 +0800 (CST)
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮之再? =E4?=
陳醫師
你對6月14日支付委員會第24次會議中，健保局的提案，認為：「健保局提案26天以上算26天，且90-150人次降為50點，150人次以上降為0，等於把醫師的專業診察費減少大約三億」，其實我的第一個反應是：「這減少的三億不是又回歸總額，回歸點值嗎？」「醫師的專業診察費」實際上並沒有減少，只是財富重分配，會反對的應該只是醫療大戶如全聯會多數常務理事吧。
但這句話我沒有明白講出來，因為這太傷某些人的心了，因此我改說「醫界各有各的考量，不脫自己的立場，鄙人認為沒有對錯，但要坦白的說出心中話，大家才能互相體諒對方立場。」重點在「坦白」這兩個字，貪財不怕人知道，這就是坦白。
不信，把我現在給你的這封信公告之後，做個全國醫師民調，看有多少人贊成你的思維，有多少人同意我的意見？把健保局的提案，加上我連著這幾封信，還有你以及彰化黃英家醫師等人的「疑慮」，一起做成說帖，作全國醫師公投，然後咱們才「代表全國醫界」出去跟健保局談，這是不是更完美？畢竟「智者千慮，必有一失」，全國醫師公投之後的意見，就沒有人會說話了。好嗎？
康明哲
ps按照你的指示，這封信的副本只給幾位主事的醫師。
Sent: Monday, June 19, 2006 10:37 AM
Subject: Re: 回應康醫師 －施肇榮
建議以後所有的會議,都要求在網站上公開逐字稿, 這樣就會使我們醫界的代表更有使命感, 讓我們看看他們在跟主管機關開會或任何場合發表的言論, 他們利用醫界的名器出去,到底都做了些啥麼? 或者沒做到啥麼?
各位大前輩：感謝大家為醫界日夜交焚，令人予心不忍，個人拙見如下
1) 贊成小董建議：如同立委在國會投票，也應讓選民知道；下次改選才知自己票投給何種理念的人，譬如對醫藥分業的立場、對總額維護的角度?故亦主張對每件事立場，只要是醫界民意代表，皆應記名公佈；每次開會主張皆應公開予網路，週告全體醫界，甚至寄發電子信
2) 月計23日當合理量：在總額未變下，此法對病人數多或少者，其實皆已被對方談判者剝了一層皮：對病人多者表每月只能看23天，但對病人少者表每日合理量只剩30x (23/30)=23人次；但對整體醫界而言，總額將更小。 多年前，某大醫學中心急診病床不夠，老是鋪棉被在地板當病床，於是院長就下令買了一百張新病床，沒想到不到３天，醫師人力沒增加，一百張床也透支，一樣鋪棉被在地板當病床，從此急診部再也不敢買新床來害自己（降低總點值只是讓健保局更能得寸進尺），別傻啦
3) 本人想法：既是總額，當然要有等價與對等付出，譬如衛生署及健保局的「對等付出」是保証民眾年均就診率次數下降１次／年，「等價付出」是衛生署須提撥出健保超支額的一半，做對民眾衛教宣導之用（即雙方各虧一半）-----健保局評鑑醫界，為何醫界不也來評鑑健保局與民間商業保險公司的保險品質？未符合兩者之一，則表健保局（保險公司縱容被保險人濫用保險）未盡責，不得擅自扣款。醫界除須懂法律的人，也要有懂談判的人，但不知那是大學何科系？
dr 謝
Mon, 19 Jun 2006 21:58:59 +0800 (CST)
謝醫師弄錯了
23天的意思是看23天以上，合理量算30天，這跟原來的26天算30天類似，不改大概也差不大。總額沒減少，但分配方法不同了，病人多的照樣權益沒變，但可有機會放膽出去玩幾天。只是自己砍掉原來想週休四天的企圖，改為月計合理量的原始意義變成無意義。
康
Mon, 19 Jun 2006 22:06:46 +0800
康醫師你好，有幾個問題請教：
1.26天以上算26天，且90-150人次降為50點，150人次以上降為0。
健保局的意思是否為“26日以上以26日計”，超過的日數、人次不承認也不支付；再精確點講，就是說1個月只支付26日所發生的醫療費用，反推則是30日內有4日的健保不支付日，也就是說健保局每個月只「包」診所26日，不知道我的認知是否正確。
2. 「月計且23天以上算30天」的意思，則應該為健保局30日內都是有支付日，做滿23天則可以30天的合理門診量計算，也就是說，健保局以「包月」的方法將診所「包」起來，原則上診所是全年無休的。
施肇榮 醫師
Mon, 19 Jun 2006 22:37:01 +0800 (CST)
施醫師
對的，健保局建議26天以上，只算26天合理量，多出的不給。
「月計且23天以上算30天」的意思是我們自動破功的，自己承認週末不能休息。
康
Mon, 19 Jun 2006 11:50:20 +0800
YC&WZ（黃英家醫師） <
[email protected]> 說：
我所敬愛的伙伴們
「逐字稿」說容易，做是要成本的。我之前做一篇質性研究，訪談了20個人，每一個訪談約30分鐘，您知道嗎？聽寫與打字成稿，一個個案花我12個鐘頭以上，因為規定要「逐字」，加上資質駑頓，所以慢了一點。假如涉及多方會談，還要經過多方完全確認，若有爭議還要調錄音帶確認，否則倉促公布，勢必惹來更多不必要的糾紛。
目前我所參加過的會議，從中央到地方只有費協會有逐字稿，但是也只擷取30％的發言量與重點。插入附件費協會108次會議的議事錄，後半有「近似逐字稿」。
假如我們要試驗逐字稿的成本，大家可以把自家診所的病人電話訪問做實驗，找一個病人抱怨或詢問的個案，10分鐘談話，請護士整理一下並打字看看，需要多少時間與成本。
公會部分可以就常務理事會做實驗，開一次兩個鐘頭的會，都有錄音，舊錄音帶整理看看，整理出來再就各方確認，看看要多少時間與成本。之後再就理事會（人數更多了）發言記錄做逐字稿試看看。
因為採用「逐字稿」是新的溝通工具，我們就要對於這個工具做一個SURVEY，看看成本效益分析如何？由誰來做？預算多少？預期成果如何評估績效？對於事情呈現的信度與效度為何？
至於謝醫師問「談判協商」的課，在大學企管系、行銷系、口語傳播系、政治系等都有，但那是技巧概要。另外，我建議可以多選修「策略管理」，以便搭配，但是最好有「個體經濟學」基礎，以便對於「賽局理論」或「策略選擇」有方便的入手。
Mon, 19 Jun 2006 12:23:55 +0800
健保局的陷阱：90-150人次降 為50元，150人以上為0元
我所敬愛的伙伴們
請仔細思考 ： 總額的會計科目把醫師診察費列為一個部門，健保局與衛生署是把服務量當成調整的水平，假如過去一年的水位（服務量）降低，則次年的總額成長率就沒得增加，甚至減少。即使總額不變，「醫師診察費」的百分比會減少，「藥事部門」或「診療費部門」百分比會增加，所以會有陳醫師所謂減少的說法。康醫師說會財富重分配，也沒錯，只是流到藥費或診療費部門。所以未必小戶受益，而是多動手治療或檢查、多開高價差藥的人會受惠。
去年下半年以來，因為傳染疫情很少，導致急性病例數大幅降低。因此我們擔心96基層總額因為95服務量降低而無法取得有利的協商戰略制高點。不過問題出在總額的遊戲規則，在操之於人的情況下，談判代表必須屈就這樣的規範思考。假如能全盤抹掉遊戲規則，當然就誠如康醫師所言，最好這些可能可以回歸總額，但是否能如人願，未必醫界心想事成。
就我所知，大戶小戶是相對的概念，假如我只有月入500人次，對於1200人次的我會覺得他多。我月入3000人次對於4500人次，我會覺得他多。以參與公會或全聯會的耗時與停診來看，我覺得即使是大戶也會逐漸變成中戶，中戶會變小戶。最後在總額下，所有理監事「大戶小戶落一盤」。因此，我要對於長期參與公會事務的前輩表達敬意，因為自己當家後才知道很累人。
健保局的陷阱：90-150人次降為50元，150人以上為0元，對於遏止大戶看似不錯。但是對照現在是3600-4000人次左右為增聘的轉捩點（雖然還有人4000-5000人次以上還一個人獨挑大樑，我們謝謝他的「犧牲」），勢必引發以2100人次為一單位診所增聘醫師（因為第2101人收入差300-50＝250），新制下可能造成另一個擴張風潮，聯合執業診所比例將大幅升高，點值會更集中「大戶」，個體戶會逐步式微，不可不慎。或許這是個體戶的宿命。
另外，近期內除了雲林以外，不會再有大醫院興建，過去幾年靠慈濟、義大、柳營奇美等醫院吸納每年1500名新醫師的緩衝，將在今後轉成直接衝擊基層醫療的人力供需。而新制的醫院評鑑門檻更高，迫使區域與地區醫院放棄企圖心，也將釋放出一批醫師，這也是一個基層人力的衝擊力量，我們應該討論這個問題。
總此，我「個人」意見底線可以接受每月26日斷頭，（其實現在應該有70-80％的「醫師」週休一日，「診所」則有40-50％）但是必須配套增加前300人或600人的診察費，10-25元都可以討論，以確保「醫師診察費部門」額度的談判。 但是這樣加上「90-150人次降為50元，150人以上為0元」會拉陡合理門診量的斜率，在所有條件不變下，一年後會大幅降低點值。我們可以從91年到94年中區點值的變化得到實證：中區是門前藥局最少的區域，因此假如診療費與他區無異的話，應該點值會高。但是事實卻相反，因為新開業與3300人次以上診所新聘醫師比例最多的地區。
假如我們配合上述健保局的90人次以上50元，150人次斷頭政策，那將使2500人次成為一個新的心理線來做增聘醫師策略考量，這次的衝擊我預估應該是主要落在「台北區」（聯合執業增聘為主）與「南區」（個體戶轉成聯合執業為首）。或許明年起，點值無法保八，甚至保七。
我覺得一個支付制度的變革，需放在文化脈絡與經濟動態下考慮，前後要有兩年以上的區間觀察變化，畢竟經營環境與策略是變動的、是有機的，非固定不變的。
以上淺見，僅供參考。歡迎已經有點熟悉總額原理與制度的人一起討論。
敬祝 平安健康
英家 敬上
Mon, 19 Jun 2006 14:18:12 +0800
Re: 健保煩ㄚ V.S.【與 吳 醫師對話 － 施肇榮 醫 師】
各位先進
我是吳潮峰醫師，提出個人看法。
目前我們陷入死胡同，大家都不曉得如何是好。只有任人宰割，沒有反手的機會。
A：應該不會，只要依循法理，該主張的主張，不該拿的不要拿，談判時僅記健保只給付「疾病、生育、傷害」等事故。依據以往經驗，健保局都會挪用保險費用引誘醫界上鉤，然後再由醫改會、消基會等團體修理醫界。只要我們認清事實，依法主張權利，該拿的拿，不該做的不做，自然會有我們的空間。
幾年來跟健保局協談，哪一次我們有利可圖，每一次的結果，都是自己砍自己的一部份，來滿足協商的成功。
A：協商代表必須有很強的法理為背景，不一定要學法律的，但要有善用法律的事先準備。再者，協商是主張合理的利潤，絕不是謀取暴利，又，成功的協商應為雙方都能滿足或可接受。
反觀藥師工會，屢戰屢捷。為什麼會這樣？因為我們太單純，生活中就看病，要有善心愛心的執行業務，不知世道險惡，尤其政府負責的，早就看你不滿，處處陷阱，讓我們一步一步往下跳。
A：藥師公會絕對不會比我們聰明，我們是太聰明反而被聰明誤。政府本來就是欺善怕惡，問題是醫界自己要捨身餵虎、割肉餵鷹，健保局自然樂觀其成。
相對的談判時，我們沒有設定我們的標準------決不退讓，而且要更好。而是談判時跟著健保局的腳步在動。最後自毀長程，將自己的籌碼愈談愈少。
A：談判的準則應是：「有談才有機會，心裡有底限，各取所需」，如果預設「決不退讓，而且要更好」，只怕到最後連籌碼都沒有。
健保財政惡化的事實是不變的：
1. 病人會愈來愈多，因為環境造成。
2. 重大疾病的年輕化。
3. 醫院將慢性病患外丟。
4. 健保局不隨事實調整費率。
這些是造成總額入不敷出的主因。
附加原因是，健保局挪出總額做太多計劃。這些原本是衛生署要編列預算的。
還有最重要健保局忘了自己身分，是負責保險責付，而非預防福利，預防是衛生署的事，福利是社會司的事，現在混在一起，當然財政更形惡化。
A：真的是只有這些原因嗎，恐怕不止。但是，為什麼健保局沒有將這些原因附註在核算通知書上？要知道，不具原因的核算通知書是無效的，再者，健保局不具明原因而追扣費用，將剝奪我們申復、爭議審議、法律訴訟等跟健保局算清楚的權利（武器不對等），健保局在怕什麼。
● 我們如何因應，除節制會員自律，最重要是要給健保局壓力，實質的壓力，不跟他玩，他才會緊張，而且要聯合中小型醫院，例如北醫。不要自己刪減自己的診療費，合理門診量天數。當我們提出這些時，相信官員心理偷偷在笑，你們這些笨蛋，請君入甕。而是要逼他編更大的預算。
別忘了，所有被刪減的都是大家辛苦的耗費自己生命所賺來的，憑什麼要給他。
A：當我們買東西時跟老闆殺價，老闆不願降價時，我們假裝要掉頭離開時，老闆願意妥協出售時，老闆嘴巴講賠本，你會相信嗎？還是等到你真的要走開，老闆還是不願賣時，你才會相信這才是真正的底價，再回頭購買。
目前我們不是正處於這種一直賠本相送，但沒人相信且不合常理的愚蠢情況下嗎？
健保保費預算無法增加也正是因為以上的原因，因為民眾不相信醫師真的肯那麼笨的無限量提供醫療服務。
只有真正的回歸到「看菜吃飯」，有限量的供給，才會有調高保費的空間。
● 對於已被刪減的，可不可以委任律師討回。
A：當然。
● 官員最怕什麼，被槓上，被煩上，我們就是要不斷的施壓，不要怕民眾的想法，這機會不做，以後永遠被健保局捏在手掌心，大家永遠沒翻身的機會。
A：但是，法律只保護主張權利的人，不保護讓權利睡著的人。
考慮聯合基層罷看健保。因為掛號費不可能再漲。或是以連續的方式在報紙上投稿，但是要有計劃。
A：當我們有機會能夠跟健保局平起平坐爭取權利的時候，為什麼要好像小孩躺在地上耍賴的行動－罷看健保？為什麼建保依法不給付的，還要強迫建保局給付？為什麼該病人自費的部分不敢叫病人自費？為什麼一定要玩零合遊戲，而忘記了協商最終的目的是 － COMPROMISE ！
不要忘記，沒有健保開辦以前，許多病人看病是要自己付錢的。
Sent: Tuesday, June 20, 2006 7:43 AM
Subject: Re: 「逐字稿」
英家兄
謝謝你詳細說明，但我認為費協會的這種做法才是負責任的紀錄，不是只有攏統的“結論”，到最後沒人知道誰說了啥而被封殺了，只知道最後“共識”如何。
其實逐字稿並不一定要訴之於文字，影音逐字稿也是一個方向。現在硬碟空間動輒以G計，全聯會花得起數百萬作420，不會沒錢租一個較大的網站空間。
我把在95年1月11日台北市醫師公會作的業務會議（與石醫師對話）錄音轉檔，接近兩小時的錄音，變成總共只有86 mega的mp3檔，要公告在網站，只需轉檔時直接就每一段切割，最多每段不超過10 m，下載也不困難，國中畢業生都能作。
科技進步，錄音轉檔已經是輕而易舉的事，其實不花多少時間，你可以一邊做事一邊轉，但保存下的紀錄就是珍貴的檔案。謹供參考。
康明哲
Tue, 20 Jun 2006 09:25:43 +0800
我所敬愛的康醫師
您的提議也是一種辦法。
比較遺憾的是我們全執委都沒有設立網頁了（雖然我去年底已經自掏腰包請學生弄好網頁但是一直沒有地方掛，延宕到今，有點愧對職守。）
錄音檔要掛上去，技術上沒問題，下載的頻寬夠大就好。不過行政面應該符合與談者「知情同意」的條件下發言，以免後續糾紛。
敬祝 平安健康
英家 敬上
Tue, 20 Jun 2006 19:31:37 +0800
我所敬愛的伙伴們
我也可以接受康醫師的新提案作法，但這絕對不是所謂的「逐字稿」，應該正名為「錄音檔」。
不管「逐字稿」或「錄音檔」，基於倫理，都應該要「知情同意」下參與討論。
要參與者大鳴大放，在沒有戒懼謹慎的態度下敞開心胸參與對談，結果每一句話都當成小辮子的話，日後會杜絕彼此的信任，大家會打太極、說官話，甚或您搞您的，我不跟您玩了。
因此，不管是否用錄音檔，「知情同意」的尊重應該是促進論壇活潑與醫界團結的基礎。
敬祝 平安健康
英家 敬上
Wed, 21 Jun 2006 00:02:31 +0800 (CST)
我贊成正名，“名者實之賓”，“名”其實不重要。
先貼一段委員會董先生的文字︰
康醫師所言沒錯
例如台北市那次的幹部業務會議,其中有律師跟某些頭頭現在似乎否認當時說過的話,還好當時有錄音(其實也可採全程錄影 ，現在數位像機都做得到，非常簡便), 想事後亂說話都沒辦法，除非那位律師以後不想混了， 而那些喜歡和稀泥的幹部，就怕公開會議全程實況，所以反對的人，其心可議!
台北區委員會 董
錄音錄影或逐字稿都是醫界代表對會員一種負責任的表示。只要是大公無私，為何說話會有黃醫師說的顧忌？
錄音當然必須讓人知情，我在95年1月11日台北市醫師公會作的業務會議（與石醫師對話）錄音，也是在開始之前先徵求理事長同意，所有在場的人都知情。不過理事長也說，會議本就有錄音紀錄，本就應該按照錄音作紀錄。
討論者各有立場，會議本就不是一言堂，我不知道為何怕人抓小辮子？我捍衛我的利益，你為你的，理所當然，但別把私意當成公意就好。這應該不會影響對談者大鳴大放吧。只要心中坦蕩蕩，不怕人家猜疑吧。大家都是為公，敞開胸懷說出心中話吧，這就是我說的坦白，才能存同求異。是吧。
呈現實況是對每位會員負責的表現，逐字稿只是傳統方式。若不是數位科技進步，還是要做出逐字稿，為了呈現完整實況，這是必要的，沒有你說的那些顧忌，因為那些顧忌造成開會的人不說真心話，甚至私相授受，不該受全面督促嗎?
不贊成者，擔心啥? 不能大鳴大放? 醫界的代表並無需出去大鳴大放，只要真實呈現會員所託即可。
例如為了彌補點值的SARS補助款瓜分大會（跟SARS完全無關），全聯會廖代表、執委會的吳執行長、基層醫療協會的石醫師都有與會，但基層卻沒分到半毛錢，詳情請看附件。
康
Tue, 20 Jun 2006 08:39:41 +0800 (CST)
Subject: Re: 健保局的陷阱：90-150人次降為50元，150人以上為0元
《康明哲與黃英家醫師對談》
黃英家醫師：請仔細思考 ： 總額的會計科目把醫師診察費列為一個部門，健保局與衛生署是把服務量當成調整的水平，假如過去一年的水位（服務量）降低，則次年的總額成長率就沒得增加，甚至減少。即使總額不變，「醫師診察費」的百分比會減少，「藥事部門」或「診療費部門」百分比會增加，所以會有陳醫師所謂減少的說法。康醫師說會財富重分配，也沒錯，只是流到藥費或診療費部門。所以未必小戶受益，而是多動手治療或檢查、多開高價差藥的人會受惠。
康明哲：黃醫師說的雖然是多次參與總額談判的代表的心中之痛，但這是健保局施之於醫界的詭辯，是健保局與費協會製造出的接辦總額兩難困境。只要看破他的煙幕，不是不能解。如果照健保局邏輯，作得多才能在次年談判到更高成長，那我們乾脆啥都別作，只需鼓勵醫師拼命衝量就好，點值降到0.2在所不惜。但這合理嗎？同時健保局可以怪我們沒把總額控管好。
當我們控管成長，得到較低就診人次，那是我們的努力，應該獎賞，得到更多成長率才是，我們要的是根據被保險人的人數總額，而不是就診次數總額，別被唬弄了。
黃英家醫師：去年下半年以來，因為傳染疫情很少，導致急性病例數大幅降低。因此我們擔心96基層總額因為95服務量降低而無法取得有利的協商戰略制高點。不過問題出在總額的遊戲規則，在操之於人的情況下，談判代表必須屈就這樣的規範思考。假如能全盤抹掉遊戲規則，當然就誠如康醫師所言，最好這些可能可以回歸總額，但是否能如人願，未必醫界心想事成。
康：如果不努力爭取，醫界當然無法心想事成；如果不知到何處找奧援，當然必須屈就那樣的規範思考。總額談判的代表，需要有懂得政治操作的強力幕僚（可惜我們全聯會不要這個人），才能重新訂定遊戲規則，把該給我們的全給我們，而不是這邊剋扣一塊，命名為「特別預算」；那邊剋扣一塊，叫做「試辦計畫」，拿得高高的，然後叫你來咬，讓你咬得口水直流，還說「這不是總額」！而我們的執行長卻深信不疑，對提出質疑的人，露出「你不懂」的輕蔑表情。
黃英家醫師：就我所知，大戶小戶是相對的概念，假如我只有月入500人次，對於1200人次的我會覺得他多。我月入3000人次對於4500人次，我會覺得他多。以參與公會或全聯會的耗時與停診來看，我覺得即使是大戶也會逐漸變成中戶，中戶會變小戶。最後在總額下，所有理監事「大戶小戶落一盤」。因此，我要對於長期參與公會事務的前輩表達敬意，因為自己當家後才知道很累人。
康：其實大戶小戶都是我的同業，都應該尊重。只是大家都只從自己的立場思考，不知也不想去思考別人的情況。如果對於牽涉大小戶權益的議題，都做全醫公投（網路投票不會很難，可惜全聯會怕人罵，把網站上的留言版關掉了），事後爭議會少得多。
黃英家醫師：健保局的陷阱：90-150人次降為50元，150人以上為0元，對於遏止大戶看似不錯。但是對照現在是3600-4000人次左右為增聘的轉捩點（雖然還有人4000-5000人次以上還一個人獨挑大樑，我們謝謝他的「犧牲」），勢必引發以2100人次為一單位診所增聘醫師（因為第2101人收入差300-50＝250），新制下可能造成另一個擴張風潮，聯合執業診所比例將大幅升高，點值會更集中「大戶」，個體戶會逐步式微，不可不慎。或許這是個體戶的宿命。
康：這確實是可能的事實，年輕醫師出來開業，誰也不能否決。聯合執業診所比例大幅升高，是時代潮流，誰也擋不住，老兵逐漸凋零也是必然，但讓時間來解決吧。只是我們如果能多從人性來思考，訂個合理的遊戲規則，讓大家體會「人皆會老」，訴之以情，相信絕大多數的醫師不是冷血動物。至於增聘醫師來因應，個人覺得並無不妥，到底他還是醫師，不是密醫，只是時運不濟，讓他必須充人頭而已，時間也能解決這種情況。
黃英家醫師：另外，近期內除了雲林以外，不會再有大醫院興建，過去幾年靠慈濟、義大、柳營奇美等醫院吸納每年1500名新醫師的緩衝，將在今後轉成直接衝擊基層醫療的人力供需。而新制的醫院評鑑門檻更高，迫使區域與地區醫院放棄企圖心，也將釋放出一批醫師，這也是一個基層人力的衝擊力量，我們應該討論這個問題。
康：談判時，把醫師人力成長當成一項因素，應該是合理的，因為那也是品質提升的表示。
黃英家醫師：總此，我「個人」意見底線可以接受每月26日斷頭，（其實現在應該有70-80％的「醫師」週休一日，「診所」則有40-50％）但是必須配套增加前300人或600人的診察費，10-25元都可以討論，以確保「醫師診察費部門」額度的談判。 但是這樣加上「90-150人次降為50元，150人以上為0元」會拉陡合理門診量的斜率，在所有條件不變下，一年後會大幅降低點值。我們可以從91年到94年中區點值的變化得到實證：中區是門前藥局最少的區域，因此假如診療費與他區無異的話，應該點值會高。但是事實卻相反，因為新開業與3300人次以上診所新聘醫師比例最多的地區。
康：同上。
黃英家醫師：假如我們配合上述健保局的90人次以上50元，150人次斷頭政策，那將使2500人次成為一個新的心理線來做增聘醫師策略考量，這次的衝擊我預估應該是主要落在「台北區」（聯合執業增聘為主）與「南區」（個體戶轉成聯合執業為首）。或許明年起，點值無法保八，甚至保七。
康：我在第一封信中已經提過，健保局的建議我們不必照單全收，談判本就是各讓一步，各取所需。黃醫師的憂慮，不必然會發生，只要我們堅持醫師人力成長必須列入談判。
Tue, 20 Jun 2006 09:17:24 +0800
民調中心正式成立:Fw: 健保局的陷阱
民調中心正式成立:
標準的民主程序和禮儀必須建立，請大家珍惜民主的果實。
我們尊重每個人發言的權利，
但請不要用情緒的字眼。
如果有數據，圖表，讓人一目瞭然最佳。
爲建立負責的制度，人、地、時、物證據是必須的。
實證醫學，畢竟有好壞對錯。
知錯能改善莫大焉，千萬不要硬柪。
我們可以容忍錯誤，但無法忍受欺騙。
道歉負責，才是真正的民主。
但請大家保留對同僚的基本尊重及民主風度。
相逢一笑抿恩仇，對事不對人，畢竟大家要的只是更美好的生活。
Tue, 20 Jun 2006 10:20:32 +0800
黃英家醫師：另外，近期內除了雲林以外，不會再有大醫院興建，過去幾年靠慈濟、義大、柳營奇美等醫院吸納每年1500名新醫師的緩衝，將在今後轉成直接衝擊基層醫療的人力供需。而新制的醫院評鑑門檻更高，迫使區域與地區醫院放棄企圖心，也將釋放出一批醫師，這也是一個基層人力的衝擊力量，我們應該討論這個問題。
康：談判時，把醫師人力成長當成一項因素，應該是合理的，因為那也是品質提升的表示。
施：連門前藥局那麼離譜的支付標準，譬如:獨資認證，都可以談了，醫師人力成長因素的納入應不成問題，醫界自己共識的達成才是問題。
Tue, 20 Jun 2006 11:27:18 +0800 (CST)
太棒了！晚輩在醫界兩位前輩論述下受益良多，政策公開討論，愈辨愈明；政策結論公開，避免醫界不必要的紛爭，對事不對人，使得醫界代表更具使命感參與任何一次談判與協商。各位前輩醫師，請仔細看兩位醫界前輩「華山論劍」，值得學習與喝采，給予掌聲鼓勵！！
晚 蔣世中 敬上
Sent: Tuesday, June 20, 2006 12:52 PM
Subject: Re: 「逐字稿」
康醫師所言沒錯，例如台北市那次的幹部業務會議，其中有律師跟某些頭頭現在似乎否認當時說過的話，還好當時有錄音(其實也可採全程錄影 現在數位像機都做得到 非常簡便)，想事後亂說話都沒辦法，除非那位律師以後不想混了，而那些喜歡和稀泥的幹部，就怕公開會議全程實況，所以反對的人，其心可議！ 公開所有會議實況，讓所有會員知道所選出的代表都在幹些啥事，勤正之士，理當嘉勉，奸偽欺詐之害，應當揪而誅之！
台北區委員會 董
drchen <
[email protected]> 說：
費用協定委員會歷次會議均有逐字稿會議記錄
為爭取基層權益，個人曾數度引用逐字稿會議記錄，在費用協定委員會進行攻防。例如：洗腎另立總額，基期年額度問題、主張第一期基層總額未用款撥補洗腎，不應該扣除基層總額基期年費用、主張所有部門總額成長率，不應該超過該年度大總額成長率、主張基層總額並未包含老人流感疫苗診察費等等。
然而，費協會一切以決議為準，引述逐字稿僅只用來補強說帖，無法增加說服力，甚至無法還原"真相"，因為，委員們立場隨著時空環境而有所改變，沒有人會真正在意逐字稿。逐字稿只能顯示有出席而且有發言的代表可能說過那些話，卻顯示不出來那些頭腦空空、沒有準備的人究竟來開會貢獻了些什麼，逐字稿更顯示不出哪些人勇於任事、哪些人只耍嘴皮子。反過來說在會議中，不發言有時候也是一種策略，可能代表：隔岸觀火、代理人發言、等待對方出牌、不必選擇、冷卻議題...逐字稿顯示不出這些用心。此外還原"真相"真的做得到嗎？逐字稿不能口語直錄，口語直錄根本慘不忍睹。節錄要點就無法還原"真相",附件為費用協定委員會有關洗腎爭議逐字稿記錄，由於事關重大,還算是忠實的記錄,不妨點閱試試還有如果會議的目的旨在促進醫界的權益，有甚麼比結論和結果更重要？如果檢討的目的是改進對策的缺點。"對事不對人"討論SWOT，遠比檢討那個人說過那些話更省時有效。
建立醫界優質的議事程序，鼓勵人人表達不同意見，只要激辯不要惡罵，互相給掌聲不要互相吐口水。瞭解溝通工具的功能和限制，逐字稿、錄音帶、辯論會、說明會、快訊、民詷....都是可以嘗試的方法
陳宗獻
日期: Wed, 21 Jun 2006 12:14:00 +0800 (CST)
針對陳醫師所言(黑字)，小弟我想說些話(紅字)……..
費用協定委員會歷次會議均有逐字稿會議記錄
為爭取基層權益，個人曾數度引用逐字稿會議記錄，在費用協定委員會進行攻防。例如：洗腎另立總額，基期年額度問題、主張第一期基層總額未用款撥補洗腎，不應該扣除基層總額基期年費用、主張所有部門總額成長率，不應該超過該年度大總額成長率、主張基層總額並未包含老人流感疫苗診察費等等。然而，費協會一切以決議為準，引述逐字稿僅只用來補強說帖，無法增加說服力，甚至無法還原"真相"，因為，委員們立場隨著時空環境而有所改變，沒有人會真正在意逐字稿。
※ 或許受眾人之託在場開會的人，沒人會去在意會議後是不是有將其所言逐字紀錄，但是行委託之眾多會員，卻是非常在意其委託出去的代表們，去開會的實況究竟是如何。因此詳細完整的會議實況紀錄(這裏不再侷限說成逐字稿，那是老式語言，不該在文字用詞上兜圈子)是爲了帶回來向委託者交代的，不是受託代表拿出去要用的。這些應該不難理解吧！
逐字稿只能顯示有出席而且有發言的代表可能說過那些話，卻顯示不出來那些頭腦空空、沒有準備的人究竟來開會貢獻了些什麼，逐字稿更顯示不出哪些人勇於任事、哪些人只耍嘴皮子。反過來說，在會議中，不發言有時候也是一種策略，可能代表：隔岸觀火、代理人發言、等待對方出牌、不必選擇、冷卻議題...逐字稿顯示不出這些用心。此外， 還原"真相"真的做得到嗎？逐字稿不能口語直錄，口語直錄根本慘不忍睹。節錄要點就無法還原"真相", 附件為費用協定委員會有關洗腎爭議逐字稿記錄，由於事關重大,還算是忠實的記錄,不妨點閱試試
※ 完整詳細的會議實況紀錄(最好是有聲錄影)，仍然顯示得出「那些頭腦空空、沒有準備的人、哪些人勇於任事、哪些人只耍嘴皮子」，若是完整的實況記載(有聲錄影)，「隔岸觀火、代理人發言、等待對方出牌、不必選擇、冷卻議題..」的策略或用心，大家還是可以判讀出來的，所以根本不是陳醫師所說的這樣，不過我尊重你的說法。
還有，如果會議的目的旨在促進醫界的權益，有甚麼比結論和結果更重要？如果檢討的目的是改進對策的缺點。"對事不對人"討論SWOT，遠比檢討那個人說過那些話更省時有效。
※ 這裡大家所討論的就是『就事論事』，沒有對『人』；若是有人做了不應該的事，那個人也必須被當作正事來看待改進吧，因為所託非人，當然要處理吧！會議的結論跟結果固然重要，但是過去有許多情形，在本案議題的討論爭取中，受託的代表譬如說爭取到三件內褲，可是，卻在檯面下另一個議題丟了一套西裝。您說說，這樣值得嗎？因此其中的『過程紀錄』，也是非常重要的。
台北區委員會 董
日期: Wed, 21 Jun 2006 19:52:34 +0800 (CST)
主題: 要真相..不要粉飾太平
董兄
我是彰化縣診所協會理事長-蔡明忠 非常贊同您的說法!!
多次會議的決議,在最後談判及定案會議時,被翻案或正如你所言
拿回3條內褲丟掉一套西裝,如果最後的談判代表無法執行基層的心聲及決議
是該還原真相.並讓丟掉西裝的人賠我們一個公道
辛苦了
