醫聲論壇

引用2010, Vol .53, No.9 臺灣醫界: 糖尿病藥物之臨床使用
2010年ADA的糖尿病治療仍然延用2009年的版本有些新的藥物如腸泌素及DPP-4抑制劑
（dipeptitidyl-peptidase 4，二肽基肽酶4），雖然未列入ADA推薦名單，但已列入英國的NICE 的糖尿病治療指引
治療流程:強調的是生活型態改變與使用metformin為最基本重要的治療基礎。
治療流程分為兩階段，
第一階是已經確認有療效的核心治療方式:
先給予生活型態改變與使用metformin。
↓
治療3個月之後，檢測A1C；如果A1C>7%，則考慮加上基礎胰島素的注射。
如果不用胰島素，可選用口服藥磺醯尿素類（sulfonylurea, SU）的藥物。
↓
如果A1C仍然大於7%，則改用較密集注射的胰島素注射，調整胰島素注射劑量之後，換算為每天一次的
NPH或glargine。這是完整的第一階治療。
↓
如果血糖仍然控制不好，亦可以直接移到第二階的療法。
第二階的藥物因為它們的副作用，價格昂貴，及長期使用之後果仍然未明，
因此ADA將它們列入公認效果較低的治療方式。
但在2010年新的推薦治療中，補述了這段聲明：對於個別病人可以達到血糖控制目標，仍然是適合使用的。因此，如果要使用這些新藥時，必須先確認病人健康狀況是否允許，對於藥物的效果與副作用，及可能產生的併發症是否充分瞭解。
相對而言，胰島素增敏劑（thiazolidinedione,TZD）與糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）比sulfonylurea較不容易引起低血糖，因此對於在職場上班的病人或獨居老人，比較安全。對於不想接受胰島素注射的病人而言，這兩種藥，及DPP-4抑制劑，GLP-1類似劑（glucagon-like peptide 1 mimetic，第一型類升醣素胜肽類似劑），均是另一種選擇。必須注意的是，心衰竭或水腫，或骨質流失的病人，勿用胰島素增敏劑。
沒有體重減輕，或噁心嘔吐的的現象，則可以考慮GLP-1增強劑或DPP-4抑制劑。
英國2008年的NICE Guidelines（圖2）則是以A1C≧6.5%為治療指標，同時也強調不要積極的想將
A1C降到6.5%以下。與前者ADA治療方式比較，英國將TZD 與DPP-4抑制劑列入較優先的選擇位置，甚至於在A1C≧6.5%時，已經考慮使用。
口服藥物治療的積極性遠超過胰島素注射，對多數不願意接受胰島素注射的台灣糖尿病患者，這種治療流程也是可以列入考量，但如此一來，恐怕會增加藥物支付負擔。

labeibuhuk 寫:有一本寫:使用降血脂藥物，沒有lab. data
明明data 就在病歷影本的最後一頁

另一本寫:DM為何需要用januvia
血脂已正常，為何需要用降血脂藥物



我使用Januvia的病人，是使用metformin(500) 2#bid+Amaryl 2-3# QD數月
A1C仍>7%才開立

1)用降血脂藥物 是有需符合降血脂藥物規定 附上檢驗報告 符合降血脂藥物規定 就無爭議
血脂已正常 是可續用降血脂藥物 但宜減量
2)用metformin(500) 2#bid+Amaryl 2-3# QD數月
A1C仍>7% 才開立Januvia
符合用藥規定
附上病歷影本 & 檢驗報告 申復必過

sunnysunny 寫:引用2010, Vol .53, No.9 臺灣醫界: 糖尿病藥物之臨床使用
2010年ADA的糖尿病治療仍然延用2009年的版本有些新的藥物如腸泌素及DPP-4抑制劑
（dipeptitidyl-peptidase 4，二肽基肽酶4），雖然未列入ADA推薦名單，但已列入英國的NICE 的糖尿病治療指引
治療流程:強調的是生活型態改變與使用metformin為最基本重要的治療基礎。
治療流程分為兩階段，
第一階是已經確認有療效的核心治療方式:
先給予生活型態改變與使用metformin。
↓
治療3個月之後，檢測A1C；如果A1C>7%，則考慮加上基礎胰島素的注射。
如果不用胰島素，可選用口服藥磺醯尿素類（sulfonylurea, SU）的藥物。
↓
如果A1C仍然大於7%，則改用較密集注射的胰島素注射，調整胰島素注射劑量之後，換算為每天一次的
NPH或glargine。這是完整的第一階治療。
↓
如果血糖仍然控制不好，亦可以直接移到第二階的療法。
第二階的藥物因為它們的副作用，價格昂貴，及長期使用之後果仍然未明，
因此ADA將它們列入公認效果較低的治療方式。
但在2010年新的推薦治療中，補述了這段聲明：對於個別病人可以達到血糖控制目標，仍然是適合使用的。因此，如果要使用這些新藥時，必須先確認病人健康狀況是否允許，對於藥物的效果與副作用，及可能產生的併發症是否充分瞭解。
相對而言，胰島素增敏劑（thiazolidinedione,TZD）與糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）比sulfonylurea較不容易引起低血糖，因此對於在職場上班的病人或獨居老人，比較安全。對於不想接受胰島素注射的病人而言，這兩種藥，及DPP-4抑制劑，GLP-1類似劑（glucagon-like peptide 1 mimetic，第一型類升醣素胜肽類似劑），均是另一種選擇。必須注意的是，心衰竭或水腫，或骨質流失的病人，勿用胰島素增敏劑。
沒有體重減輕，或噁心嘔吐的的現象，則可以考慮GLP-1增強劑或DPP-4抑制劑。
英國2008年的NICE Guidelines（圖2）則是以A1C≧6.5%為治療指標，同時也強調不要積極的想將
A1C降到6.5%以下。與前者ADA治療方式比較，英國將TZD 與DPP-4抑制劑列入較優先的選擇位置，甚至於在A1C≧6.5%時，已經考慮使用。
口服藥物治療的積極性遠超過胰島素注射，對多數不願意接受胰島素注射的台灣糖尿病患者，這種治療流程也是可以列入考量，但如此一來，恐怕會增加藥物支付負擔。

sunnysunny 寫: 1)用降血脂藥物 是有需符合降血脂藥物規定 附上檢驗報告 符合降血脂藥物規定 就無爭議
血脂已正常 是可續用降血脂藥物 但宜減量
2)用metformin(500) 2#bid+Amaryl 2-3# QD數月
A1C仍>7% 才開立Januvia
符合用藥規定
附上病歷影本 & 檢驗報告 申復必過

謝謝sunnysunny的強心劑!
申復剛寄出去，希望有好結果..

謝謝sunnysunny大大,受益良多

smallant 寫:

sunnysunny 寫:引用2010, Vol .53, No.9 臺灣醫界: 糖尿病藥物之臨床使用
2010年ADA的糖尿病治療仍然延用2009年的版本有些新的藥物如腸泌素及DPP-4抑制劑
（dipeptitidyl-peptidase 4，二肽基肽酶4），雖然未列入ADA推薦名單，但已列入英國的NICE 的糖尿病治療指引
治療流程:強調的是生活型態改變與使用metformin為最基本重要的治療基礎。
治療流程分為兩階段，
第一階是已經確認有療效的核心治療方式:
先給予生活型態改變與使用metformin。
↓
治療3個月之後，檢測A1C；如果A1C>7%，則考慮加上基礎胰島素的注射。
如果不用胰島素，可選用口服藥磺醯尿素類（sulfonylurea, SU）的藥物。
↓
如果A1C仍然大於7%，則改用較密集注射的胰島素注射，調整胰島素注射劑量之後，換算為每天一次的
NPH或glargine。這是完整的第一階治療。
↓
如果血糖仍然控制不好，亦可以直接移到第二階的療法。
第二階的藥物因為它們的副作用，價格昂貴，及長期使用之後果仍然未明，
因此ADA將它們列入公認效果較低的治療方式。
但在2010年新的推薦治療中，補述了這段聲明：對於個別病人可以達到血糖控制目標，仍然是適合使用的。因此，如果要使用這些新藥時，必須先確認病人健康狀況是否允許，對於藥物的效果與副作用，及可能產生的併發症是否充分瞭解。
相對而言，胰島素增敏劑（thiazolidinedione,TZD）與糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）比sulfonylurea較不容易引起低血糖，因此對於在職場上班的病人或獨居老人，比較安全。對於不想接受胰島素注射的病人而言，這兩種藥，及DPP-4抑制劑，GLP-1類似劑（glucagon-like peptide 1 mimetic，第一型類升醣素胜肽類似劑），均是另一種選擇。必須注意的是，心衰竭或水腫，或骨質流失的病人，勿用胰島素增敏劑。
沒有體重減輕，或噁心嘔吐的的現象，則可以考慮GLP-1增強劑或DPP-4抑制劑。
英國2008年的NICE Guidelines（圖2）則是以A1C≧6.5%為治療指標，同時也強調不要積極的想將
A1C降到6.5%以下。與前者ADA治療方式比較，英國將TZD 與DPP-4抑制劑列入較優先的選擇位置，甚至於在A1C≧6.5%時，已經考慮使用。
口服藥物治療的積極性遠超過胰島素注射，對多數不願意接受胰島素注射的台灣糖尿病患者，這種治療流程也是可以列入考量，但如此一來，恐怕會增加藥物支付負擔。

這篇也是我申覆或爭審時時常會附上去的
不過




常常一樣沒用! (打小人)

SIMON 寫:

smallant 寫:

sunnysunny 寫:引用2010, Vol .53, No.9 臺灣醫界: 糖尿病藥物之臨床使用
2010年ADA的糖尿病治療仍然延用2009年的版本有些新的藥物如腸泌素及DPP-4抑制劑
（dipeptitidyl-peptidase 4，二肽基肽酶4），雖然未列入ADA推薦名單，但已列入英國的NICE 的糖尿病治療指引
治療流程:強調的是生活型態改變與使用metformin為最基本重要的治療基礎。
治療流程分為兩階段，
第一階是已經確認有療效的核心治療方式:
先給予生活型態改變與使用metformin。
↓
治療3個月之後，檢測A1C；如果A1C>7%，則考慮加上基礎胰島素的注射。
如果不用胰島素，可選用口服藥磺醯尿素類（sulfonylurea, SU）的藥物。
↓
如果A1C仍然大於7%，則改用較密集注射的胰島素注射，調整胰島素注射劑量之後，換算為每天一次的
NPH或glargine。這是完整的第一階治療。
↓
如果血糖仍然控制不好，亦可以直接移到第二階的療法。
第二階的藥物因為它們的副作用，價格昂貴，及長期使用之後果仍然未明，
因此ADA將它們列入公認效果較低的治療方式。
但在2010年新的推薦治療中，補述了這段聲明：對於個別病人可以達到血糖控制目標，仍然是適合使用的。因此，如果要使用這些新藥時，必須先確認病人健康狀況是否允許，對於藥物的效果與副作用，及可能產生的併發症是否充分瞭解。
相對而言，胰島素增敏劑（thiazolidinedione,TZD）與糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）比sulfonylurea較不容易引起低血糖，因此對於在職場上班的病人或獨居老人，比較安全。對於不想接受胰島素注射的病人而言，這兩種藥，及DPP-4抑制劑，GLP-1類似劑（glucagon-like peptide 1 mimetic，第一型類升醣素胜肽類似劑），均是另一種選擇。必須注意的是，心衰竭或水腫，或骨質流失的病人，勿用胰島素增敏劑。
沒有體重減輕，或噁心嘔吐的的現象，則可以考慮GLP-1增強劑或DPP-4抑制劑。
英國2008年的NICE Guidelines（圖2）則是以A1C≧6.5%為治療指標，同時也強調不要積極的想將
A1C降到6.5%以下。與前者ADA治療方式比較，英國將TZD 與DPP-4抑制劑列入較優先的選擇位置，甚至於在A1C≧6.5%時，已經考慮使用。
口服藥物治療的積極性遠超過胰島素注射，對多數不願意接受胰島素注射的台灣糖尿病患者，這種治療流程也是可以列入考量，但如此一來，恐怕會增加藥物支付負擔。

這篇也是我申覆或爭審時時常會附上去的
不過




常常一樣沒用! (打小人)

絕對沒用的！試過不知道幾次了！因為就是要刪DPP4-inhibitor (不要啊) (不要啊) (不要啊)

謝謝sunnysunny大大,受益良多

感謝各位，申復全要回來了^^

labeibuhuk 寫:感謝各位，申復全要回來了^^

恭喜.恭喜

labeibuhuk 寫:感謝各位，申復全要回來了^^

恭喜阿！
借問一下，現在診所也是要進新藥才有競爭力嗎？

cchic 寫:

labeibuhuk 寫:這次被抽審，立意的Januvia、Lipitor幾乎全被刪
被刪的都是DM合併HL的病人
被刪的頭兩本還有寫理由
後面幾本連理由都不寫了，直接刪，代碼都是102A

有一本寫:使用降血脂藥物，沒有lab. data
明明data 就在病歷影本的最後一頁

另一本寫:DM為何需要用januvia
血脂已正常，為何需要用降血脂藥物

不知道審查醫師是不是"好心"提醒我，因為只刪這兩種藥
所以還在公文末用手寫，寫了以下的文字:


我是小小廟，難道病歷要寫的像病房一樣嗎?
寫了重點，copy了>3個月的病歷似乎還是不足以應付審查
是否，對抽審當日的病歷紀錄還要更鉅細靡遺的手寫補充呢?

DM、HTN、HL的藥物，我們幾乎就只有一種
為什麼一定要有Chol?LDL不行嗎?
健保規定沒有限定一定要有Chol的data吧?
DM，LDL>130不就可以開了嗎?

是否，小廟就不能用原廠葯?只因為其單價過高?

我使用Januvia的病人，多是使用metformin(500) 2#bid+Amaryl 2-3# QD數月
A1C仍>7%才開立
到底是審查醫師不知道Januvia的適應症是type 2 DM?
還是我沒有交代清楚我為什麼要用Januvia?

申復已經寫好了，發現毎本寫的理由都一樣
是我們要誠心檢討、虛心受教?
還是要附上詳盡的健保規範、guideline請審查醫師詳閱、學習之

最後，我衝動的寫了幾張紙，
大概是說我都有附HbA1C、LDL，Metformin也都用到極量等等。
請委員核刪時能否給予合理的解釋。

但是現在想想，會不會有點太衝動了?
還是我只要給那些制式的申復單就好了

之前收到醫師公會公文有提到，DPP4要在HBA1C>9以上才可用，actos要在>8以上，當然這要在使用上兩種OHA後，我之前也被刪，不過已申覆過了

有空可以上論壇的糖尿病討論區看看

chouclin 寫:

labeibuhuk 寫:感謝各位，申復全要回來了^^

恭喜阿！
借問一下，現在診所也是要進新藥才有競爭力嗎？

(咦) (咦)

草泥馬
每次看到亂刪就很賭濫
對照之前健保局說的
不要因為怕被核刪而影響看診
屁!!

胰島素藥便宜就只有用 actrapid + insulatard or NPH，其他胰島素也沒便宜到哪，每月藥價一不小心也得上千元
lantus 加針頭(每個2~3元)一個月也得花~1300元
最便宜、最健康的是病人少吃多運動
卻最難

請問樓上提到糖尿病治療討論專區在哪裡?

chouclin 寫:

labeibuhuk 寫:感謝各位，申復全要回來了^^

恭喜阿！
借問一下，現在診所也是要進新藥才有競爭力嗎？

控制好才有競爭力

新藥不是唯一

感謝分享與指導

總覺得醫師的處方權在健保局的審查制度下，變的什麼都不是... 唉，這是什麼世道

受教了~!

sunnysunny 寫:引用2010, Vol .53, No.9 臺灣醫界: 糖尿病藥物之臨床使用
2010年ADA的糖尿病治療仍然延用2009年的版本有些新的藥物如腸泌素及DPP-4抑制劑
（dipeptitidyl-peptidase 4，二肽基肽酶4），雖然未列入ADA推薦名單，但已列入英國的NICE 的糖尿病治療指引
治療流程:強調的是生活型態改變與使用metformin為最基本重要的治療基礎。
治療流程分為兩階段，
第一階是已經確認有療效的核心治療方式:
先給予生活型態改變與使用metformin。
↓
治療3個月之後，檢測A1C；如果A1C>7%，則考慮加上基礎胰島素的注射。
如果不用胰島素，可選用口服藥磺醯尿素類（sulfonylurea, SU）的藥物。
↓
如果A1C仍然大於7%，則改用較密集注射的胰島素注射，調整胰島素注射劑量之後，換算為每天一次的
NPH或glargine。這是完整的第一階治療。
↓
如果血糖仍然控制不好，亦可以直接移到第二階的療法。
第二階的藥物因為它們的副作用，價格昂貴，及長期使用之後果仍然未明，
因此ADA將它們列入公認效果較低的治療方式。
但在2010年新的推薦治療中，補述了這段聲明：對於個別病人可以達到血糖控制目標，仍然是適合使用的。因此，如果要使用這些新藥時，必須先確認病人健康狀況是否允許，對於藥物的效果與副作用，及可能產生的併發症是否充分瞭解。
相對而言，胰島素增敏劑（thiazolidinedione,TZD）與糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors）比sulfonylurea較不容易引起低血糖，因此對於在職場上班的病人或獨居老人，比較安全。對於不想接受胰島素注射的病人而言，這兩種藥，及DPP-4抑制劑，GLP-1類似劑（glucagon-like peptide 1 mimetic，第一型類升醣素胜肽類似劑），均是另一種選擇。必須注意的是，心衰竭或水腫，或骨質流失的病人，勿用胰島素增敏劑。
沒有體重減輕，或噁心嘔吐的的現象，則可以考慮GLP-1增強劑或DPP-4抑制劑。
英國2008年的NICE Guidelines（圖2）則是以A1C≧6.5%為治療指標，同時也強調不要積極的想將
A1C降到6.5%以下。與前者ADA治療方式比較，英國將TZD 與DPP-4抑制劑列入較優先的選擇位置，甚至於在A1C≧6.5%時，已經考慮使用。
口服藥物治療的積極性遠超過胰島素注射，對多數不願意接受胰島素注射的台灣糖尿病患者，這種治療流程也是可以列入考量，但如此一來，恐怕會增加藥物支付負擔。