鄭維理醫師您好!感謝您對CKD防治上的努力
提供這議題個人發言,供參考,;台灣腎臟病防治如果一直 在CKD分類上打轉,推CAR or PAR只是浪費健保資源,其實傳統的尿液試紙檢驗,就對CKD衰退數速率就有極大幫助了.
Gary 醫師您好ˋ!您的問題很好也相當有趣
CKD是美國Kid.fundation (Co.)在2002年試圖以Scr帶入公式,算出腎功能的衰退速率,(因為傳統Scr 或CCr 一直是有變數多且不準的困擾),所以剛開始有各國(美國都有兩 三個 公式)不同公式,這表示什麼?不但年齡 人種等影響Muscle Mass,最主要無論哪種公式都還是以 Scr為參數
您問為什麼台灣還要再推CKD?正式推行大約在2005年(WHO將CKD列入世界慢性病防治工作),其時在當時就有許多對CKD的質疑聲,所以剛開始重點放在ESRD-末期腎病(IIIb?IV V期)減緩其衰退速率,沒有成效也沒有結果報告,兩年無籍而終!再以Pre-ESRD-末期腎病前(I II III)防制為重點,又是一句口號--早期發現 早期治療?但I II III期腎病者,可能參摻雜了部分正常人,或如果沒有大量蛋白尿 未控制糖尿病或高血壓,大多數的衰退速率是極慢的--1c.c/min/1.73BMI/yr,也就是說可能十幾二十年都是沒問題的,甚至到死亡也沒進入透析階段
到2008年大約腎臟文獻多以AKI_Acute Kidney Injury為文章標題,CKD就愈來愈少了!主要腎臟是一相當脆弱的器官,長久以來就知道腎臟一受到傷害,如果不能及時警覺到,阻止造成傷害因素繼續存在,往往就進入透析堦段,所以又回到原點:Scr升高50%或增加0.3(-0.5)mg%,就要再次確認,如果確認就需找出因素---contrast Hypoperfusion(dehydrate fever diarrhea等) 藥物(包括不明中 草藥 黑藥丸 顧腎保健食品等等) Majior trauma or Op. x::anethesia(尤其induction 階段)
如果能觀查尿量,當合併乏尿期--持續六小時 八小時 二十四小時就分為一 二 三期---不過這些病患絕大多數在ICU,在台灣也是常被忽略了--人力? 教育訓練不足?還是住院醫師工作時數超長?--因為要觀察尿量與使用藥物反應,可能要守一晚睡眠就泡湯了
由於腎臟醫學的發展一直困擾在早期發現腎傷害的指標--biomarker,但目前還停在Scr當指標的階段,雖然目前有十多種--ADMA CystatinC---等,有的已上市,有的還在研究開發階段,但普遍價昂是最大問題,專一性與敏感性也是問題------"大陸已有好多家作AKI biomarker 的藥廠,有些產品已上市多年"
Gary 醫師您好!台灣為什麼還要在CKD中打轉?為了 消化預算?為了政策--國健局重點計畫?為了能有文章發表 升等?為了舉辦研習營 訓練班...,不論怎麼說您又多了一張證照,是否增加的健保給付會不會持久,但您可藉機收到較多的患者(健康人?),總比放任這些患者到處逛醫院,胡亂吃中 草藥 黑藥丸或顧腎健康食品好,您如果ˋ能如此,也是公德一件
醫學的研究還是在科學範疇,只有數字出來,才來能討論,但如果醫學背景與邏輯思考訓練夠,很快就知道此路通不通,當然您遇上豬頭政府官員,或您沒顯赫頭銜,或您不是議員 立法委員.....就有ckd防制的計畫
為了推行CKD防治計畫,腎臟科醫師失去了至少三十億以上的透析健保給付,希望參加的基層醫師能有三十億的健保給付增加!!!
ps:CKD台灣早期防制計畫,希望增加腹膜透析---但全世界都是腹膜透析率下降的,從93年執行5年計畫,去年腎臟醫學會年會報告出來,腹膜透析占全部透析人口的8.5%,仍是8.5%,照裡說:腹膜透析不需要機器設備 場租 人事成本又低,理當健保給付較低,五年計畫完成,腹膜透析卻比血液透析給付高(多花了十幾億?),有一個有趣數字--台灣腹膜透析者後來轉血液透析的比率,高達67%---世界各國都是在10-12%之間,Gary 醫師您能告訴我原因嗎?多花的腹膜透析給付,跑到誰口袋了--外國廠商!!!
Weily您好!
有關KDIGO的最後分類,已勘登在這月(七月)的Hephrol.Dial.Trans.上,對於CKD第三期雖然仍分為59-45與44-30,但並不以IIIa&IIIb稱之,又回到強調輕度與中 重度蛋白尿的意義差別,所以美國的KFDOGI在2002年推出的eGFR將CKD分為五期,經歐洲KDIGO等等論戰(2004 2006 2008)直至今日2011年,又回到腎臟領域對慢性腎臟病的幾十年來看法,當Scr升高0.5mg%或升高50%,就要警覺腎臟可能有某因素,造成腎臟急性傷害,應積極找出原因排除,以免急性傷害繼續存在,終至進入不可逆期(CKD IV V),所以2008年後,文獻多已AKI(Acute Kidney Injury)稱之,CKDclass.對臨床預防(防治)腎臟傷害意義不大;;一般輕度蛋白尿(尿液試紙+/- + ++?)與正常人預後相似,但一旦出現++++(or+++)現象時,臨床上就需特別注意,可能腎功能衰退速率就會加快,這是腎臟科醫師基本常識,但對於一般醫師一樣重要;
尿液試紙一般是定性撿測,適用於一般篩檢,(方便 價廉),所測定也是Upro.而非Ualb,尤其現在測定的微量白蛋白(microAlbuminuria)就需特別試紙(<30mg%)當然就價格要高,至於進一步的定量撿測,就牽設尿液收集與價格高的問題,而不是一般篩檢所需的;至於是否要以肌酸酐來校正(UPCR or UACR)就更牽涉到專業討論了;
不論怎麼說腎臟醫學會的講習只是讓一般醫師對慢性腎臟病或蛋白尿愈來愈糊塗,增加一般醫師面對慢性腎臟病患者照護,增加更多的文書作業,卻沒增加給付多少;國健局對防治慢性腎臟病的工作,方向又只是政策 口號而已,卻胡亂刪減醫師按規定(配合政府政策)申請的給付,合理嗎?!其防治結果將來出爐,能信嗎?!
當然此論壇又有"國健局又閉門造車了"的標題了(請參考),政府只要口號,卻不知實事求是,當然浪費了醫療資源不說,也沒達到防治的目的,更重要的是一般醫師以後,誰還願意配合政府政策做預防與防治工作???.....
慢性腎臟病(CKD)的防治與治療,在今年KDIGO的分類出來後,對腎功能與腎臟傷害的預知與預後,又回到長期以來的醫學知識原點:1.輕 中度蛋白尿(白蛋白尿 或與Cr.比值,只是敏感度與專一性的不同,如MK先生提供資料,但臨床上的預後幫忙似乎不大),與重度蛋白尿的腎功能衰退有明顯差異
2.Scr上升0.5mg%或CCr(eGFR)改變超過50%,就必須積極介入,找出可能原因,尤其在六小時內有乏尿(尿量減少)現象,(Acute Kidney Injury I II III),極可能需ICU的照護
所以65歲以上老人,若Ccr>1.2 or1.5mg%(極可能有腎功能衰退,),又合併有蛋白尿應每三個月檢查蛋白尿(試紙)與Scr,如果試紙當初顯示-or-/+,而現在呈現+or++,應馬上重複尿液檢查(以避免假陽性),如確定就如上述應積極找出可能原因;如果當初尿試紙+ ++,如今出現+++ ++++,也就如上述應積極找出原因,否則腎功能衰退速率是加速的
如果有Scr上升0.5mg%或CCR(eGFR)改變超過50%,應積極檢討是否有用藥不當,或腎毒性藥物 毒素存在,或是最近有接受contrast medium等等;若有六小時乏尿現象,應馬上送醫院---當Ccr or eGFR降至30%,因身體胰島素40%由腎臟代謝,往往出現低血糖,如果您不謹慎(血糖出現忽高忽低的不穩定)詢問低血糖的可能性,而不是當減量(血糖藥物),腎功能加速是必然的
ps:65歲以上作eGFR就是沒意義的是,因為Muscle mass減少,多數算出來是ˊ60 (甚至60 以下,到30%),如果沒有蛋白尿,您能 說她是腎病三期嗎?---極可能是健康的老年人,您能怪他到處找補腎固精的偏方?
只要有顯影劑(contrast)就會有腎臟傷害,僅程度不同而已,嚴重者很快進入腎衰竭(需透析治療),輕者若不注意,腎功能就加速進入到需透析地步,美國 英國 歐盟 ---在2005 or 2006年有許多的 syposium討論與提醒,所以才有AKI(Acute Kidney Injury 一詞),逐漸取代CKD的討論,台灣有contrast Nephropathy討論會嗎?不論糖尿病 高血壓或慢性腎病都會有血管病變,只是程度不同,在台灣健保 高血壓或慢性腎病都會有血管病變,只是程度不同,在台灣健保制度下Angiography檢查與處置絕對是高的,對腎臟危害性絕高過藥物對腎臟的傷害,
台灣透析人口世界第一,一點不稀奇,都是 衛生主管機關與健保局政策錯誤導致,如果台灣分級醫療與轉診制度無法落實,病患只有增加(尤其透析患者),不但浪費了醫療資源,更惡化台灣國人成為吃藥民族.....
http://www.libertytimes.com.tw/2011/new ... ealth2.htm
日服50多顆藥 病情更惡化
記者蔡淑媛／台中報導
藥物極多都會傷害腎臟,如果早期警覺(Scr上升0.3-0.5mg%,或eGFR下降50%),停藥後,絕大多數是可恢復得,這篇報導要檢討的是,病患為什麼能跑五家醫院,這不是健保局目前困境的癥結原因嗎?又想推居家藥師制度,取代醫師功能,可能嗎?健保局該盡道的責任沒做,卻轉移焦點至醫師身上,藥師能取代醫師嗎?
不論高血壓 高血糖或高血脂症,尿液常規檢查的蛋白尿都不會在三個月內,出現明顯變化(甚至六個月)
