專家：醫療疏失 八成溝通出包

[Barricade]

更新日期:2011/08/31 05:30 張翠芬／專訪
中國時報【張翠芬／專訪】


「明明有很好的安全把關系統，使用的人不尊重流程，難怪會出錯！」一手建置並推廣電子病歷，完成國內第一套網路醫療影像管理系統的北醫科技學院院長李友專，對於台大醫院發生誤植愛滋器官的嚴重疏失直呼「離譜！」


因為各大醫學中心的檢驗數據，都有「口頭、手機簡訊、電子郵件」三道把關，如果有依照系統流程，根本不可能出這種天大的錯。


李友專是國內少有的醫學資訊博士，和衛生署長邱文達在多年前，率先在北醫體系建置電子病歷等醫療網路系統。


李友專說，每個醫院都有電腦，卻沒好好運用，美國曾統計過醫療疏失的發生原因，八成都是「說不清楚」和「寫不清楚」溝通上造成的錯誤。


他曾帶研究生在某些醫院做研究，請醫生在劃刀之前，先到電腦前點選病人該開哪個部位，內容有四個選項，包括左側、右側、雙側和不分，結果令人驚訝，四千例中，點選手術部位的錯誤率達十五％。


李友專表示，冰山理論中的「幾近錯誤」（near miss）學說，每三百個會有一個變成真正的錯誤，依此推估，「每家醫院每年都會發生幾例真正的手術錯誤！」


另外，醫院每天有一堆檢驗單，從病人驗血迄看到檢驗數據，平均約卅小時，即使紅色檢驗單，以急件快速完成，但六成的檢驗單在廿四小時內，根本沒醫護人員拿來看。


李友專在萬芳醫院建置了「高風險自動提示系統」，只要檢驗數值嚴重異常，除了口頭告知，系統會立刻發簡訊到醫師手機，並發出電子郵件提醒立即處理，若醫師未確認，系統會再發出通知追蹤。


台大醫院發生的檢驗數據傳達錯誤，李友專認為，這是病人安全系統未落實，特別是口頭傳達上，從Ａ端到Ｂ端，Ｂ一定要有回覆確認，才能確保有無收到訊息，並免除錯誤。


醫療上任何一個疏忽，牽涉的都是無價的人命，李友專說，如果人能尊重系統流程，好好落實，就不會出現如此嚴重的憾事。

[Barricade]

他曾帶研究生在某些醫院做研究，請醫生在劃刀之前，先到電腦前點選病人該開哪個部位，內容有四個選項，包括左側、右側、雙側和不分，結果令人驚訝，四千例中，點選手術部位的錯誤率達十五％。

請公布醫院及醫生名單
衛生署及法院看到沒, 把這些人通通抓去關了!
提不出名單的話請外科醫學會告他妨礙名譽, 散布不實謠言!!

[kathy]

李友專在萬芳醫院建置了「高風險自動提示系統」，只要檢驗數值嚴重異常，除了口頭告知，系統會立刻發簡訊到醫師手機，並發出電子郵件提醒立即處理，若醫師未確認，系統會再發出通知追蹤。

就是 這種只關心自己領域

完全沒有第一線經驗的人才會講這種風涼話

以敝科而言

24小時都有人值班

但醫院為了推行這個觀念 一度要求所有人 接到異常值都要立刻回應

敝科 一個晚上接到十幾 二十通異常值通知是常有的事

問題是 既然24小時都有人值班 沒有值班的人也要立刻回應的意義在哪裡?

只要你有掛名主治醫師

一年365天 一天24小時 都不要休息了

[Easyplayer]

更新日期:2011/08/31 05:30 張翠芬／專訪
中國時報【張翠芬／專訪】
「明明有很好的安全把關系統，使用的人不尊重流程，難怪會出錯！」一手建置並推廣電子病歷，完成國內第一套網路醫療影像管理系統的北醫科技學院院長李友專，對於台大醫院發生誤植愛滋器官的嚴重疏失直呼「離譜！」
因為各大醫學中心的檢驗數據，都有「口頭、手機簡訊、電子郵件」三道把關，如果有依照系統流程，根本不可能出這種天大的錯。
李友專是國內少有的醫學資訊博士，和衛生署長邱文達在多年前，率先在北醫體系建置電子病歷等醫療網路系統。
李友專說，每個醫院都有電腦，卻沒好好運用，美國曾統計過醫療疏失的發生原因，八成都是「說不清楚」和「寫不清楚」溝通上造成的錯誤。
他曾帶研究生在某些醫院做研究，請醫生在劃刀之前，先到電腦前點選病人該開哪個部位，內容有四個選項，包括左側、右側、雙側和不分，結果令人驚訝，四千例中，點選手術部位的錯誤率達十五％。
李友專表示，冰山理論中的「幾近錯誤」（near miss）學說，每三百個會有一個變成真正的錯誤，依此推估，「每家醫院每年都會發生幾例真正的手術錯誤！」
另外，醫院每天有一堆檢驗單，從病人驗血迄看到檢驗數據，平均約卅小時，即使紅色檢驗單，以急件快速完成，但六成的檢驗單在廿四小時內，根本沒醫護人員拿來看。
李友專在萬芳醫院建置了「高風險自動提示系統」，只要檢驗數值嚴重異常，除了口頭告知，系統會立刻發簡訊到醫師手機，並發出電子郵件提醒立即處理，若醫師未確認，系統會再發出通知追蹤。
台大醫院發生的檢驗數據傳達錯誤，李友專認為，這是病人安全系統未落實，特別是口頭傳達上，從Ａ端到Ｂ端，Ｂ一定要有回覆確認，才能確保有無收到訊息，並免除錯誤。
醫療上任何一個疏忽，牽涉的都是無價的人命，李友專說，如果人能尊重系統流程，好好落實，就不會出現如此嚴重的憾事。

請問北萬雙和的資訊系統好用嗎....
請問台大的問題....透過貴院的系統不會出問題嗎~~~~
還是看到了商機....??

做生意就做生意....
無需去詆毀他人~~~~

[image]

因為各大醫學中心的檢驗數據，都有「口頭、手機簡訊、電子郵件」三道把關，如果有依照系統流程，根本不可能出這種天大的錯。

胡說 大部分醫院都沒有 而且 你健保局附設門診有做嗎?

[ccs0102]

幾點感想.這個記者相信大家並不陌生!

1.記者很會斷章取義拿A的言論攻擊批評B.不管A是否知道自己的意見會被拿來大作文章?
2.醫界同仁應該有相當多人吃過累似悶虧譬如亞東急診蔡主任就是如此被陷害?常告知受訪者的主題與最後發表的有天壤之別甚至張冠李戴.所以受訪時請小心或者根本不理.喜歡出名的就是那幾位!
3.最可恥就是落井下石藉批評他人顯示自我的清高...................最最不要臉的行為 (打小人) (打小人)

[Liberty]

一如所料, 各種專家大老都出來說教了.
可是問題不在 “使用的人不尊重流程”
問題是 “使用的人已經累翻了” 要如何精準的處理事情 ?
現況之一是 : 簡訊每天24小時都會響,搞到整天神經緊繃,無法休息,
這樣的醫護人員可以撐多久不出事 ?

從另外的角度思考,
這次的台大事件有可能不是螺絲鬆了, 而是螺絲太緊了.
檢驗師累翻了, 協調師累翻了, 醫師累翻了 !
在健保制度下, 很多醫護人員都已經累倒了.
奇怪的是, 當局還是自傲的向世界誇耀我們的健保制度.
這些人自傲的健保制度, 事實上是建立在所有醫護人員的血汗上.
一再的批評血汗醫院, 卻故意忘記這是血汗健保造成的共業.

民眾或許覺得累得又不是我, 關我何事?
從這次的台大事件可知 : 醫護人員過勞, 民眾一定跟著倒楣 !
您放心把您的健康交給一群過勞, 累到無法集中思緒的醫護人員嗎 ?
民眾還覺得現行的健保制度好嗎 ?
或許要再多倒幾個醫護人員, 再多幾個無辜的民眾受害,
大家才會漸漸覺醒.
(說實話, 我悲觀的認為民眾不會覺醒, 當局者為了各種現實考量,也不願面對此一事實. 所以該怎麼辦 ?..........誰來告訴我答案?)

[mowball]

因為各大醫學中心的檢驗數據，都有「口頭、手機簡訊、電子郵件」三道把關，如果有依照系統流程，根本不可能出這種天大的錯。

胡說 大部分醫院都沒有 而且 你健保局附設門診有做嗎?

應該只有北醫和萬芳有
可能要推廣各大醫學中心賣錢

[snorkel]

從另外的角度思考,這次的台大事件有可能不是螺絲鬆了, 而是螺絲太緊了.檢驗師累翻了, 協調師累翻了, 醫師累翻了 !在健保制度下, 很多醫護人員都已經累倒了.
奇怪的是, 當局還是自傲的向世界誇耀我們的健保制度.這些人自傲的健保制度, 事實上是建立在所有醫護人員的血汗上.一再的批評血汗醫院, 卻故意忘記這是血汗健保造成的共業.
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老實話

但是偏偏又是其中被壓榨的一員 (不要啊)

[ccs0102]

從另外的角度思考,這次的台大事件有可能不是螺絲鬆了, 而是螺絲太緊了.檢驗師累翻了, 協調師累翻了, 醫師累翻了 !在健保制度下, 很多醫護人員都已經累倒了.
奇怪的是, 當局還是自傲的向世界誇耀我們的健保制度.這些人自傲的健保制度, 事實上是建立在所有醫護人員的血汗上.一再的批評血汗醫院, 卻故意忘記這是血汗健保造成的共業.
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老實話

但是偏偏又是其中被壓榨的一員 (不要啊)

[colonel]

專家, 就是訓練有素的........