【疾管局】張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導

[MK]

http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=3536 ... e=220&mp=1

資料來源: 公關室 Public Relations Office
日期: 2011/8/31

疾病管制局局長 張峰義

聯合報在昨天(8/30)的社論指出本事件愛滋男子是地方衛生局登錄在案患者，但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線，錯失關鍵線索，例如，疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄，基於同一保護原則，對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯，本局提出嚴正駁斥及說明：

一、「人類免疫缺乏病毒檢驗及感染者權益保障條例」第11條規定，醫事機構在移植前，一定要施行愛滋病毒檢驗，對於檢驗陽性者之器官不得使用，預防整起事件之關鍵鎖匙在於移植前檢驗之把關。

二、本局從未以「隱私保護」為由，拒絕提供資訊，相反地，我們樂見「捐血中心」運行良好之模式被採用。但必須強調的是通報愛滋感染者資料庫為確定個案，並無法涵蓋尚未篩檢之感染者及前次篩檢尚處空窗期之感染者，若僅靠該項勾稽機制，安全防護網仍有不足。

三、 愛滋男子的父母基於救人的善心，主動表示願意捐出器官，雖知其子為同志，却不知已感染愛滋，如何使民眾善心發揮最大的效果，過濾不適當的捐贈者，疾管局已積極與相關單位研議，以使器官捐贈之作業流程更為完備，包括研訂不適合捐贈者或高危險族群之判定標準，對於有捐贈器官意願者或其家屬，於簽署同意捐贈過程中，增加檢核作業，進行捐贈者及家屬逐一面談流程，以維護器官移植者之安全。

行政院衛生署 疾病管制局 ─ 張峰義局長以「預防器官移植者感染愛滋之安全措施」回應「這還算是網路時代的醫療體系嗎」之報導.jpg

[hitachi]

請參看

疾管局昨天表示，開放互連與否，待衛生署開會後決定
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

誰的嘴巴比施文儀大?
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=63434

南投4死案 內臟全驗出高量催芽劑
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=63412

疾管局副局長施文儀表示，捐血中心早就與疾管局交叉比對愛滋感染者名單
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

疾管局：同意提供感染者名單　仍無法避免愛滋空窗期
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

疾病管制局其實是愛滋病促進感染局???
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 1%E5%B1%80

[hsu]

呵呵
總是有人說謊吧
器官移植時無法查詢資料是事實
是疾管局、器官捐贈移植登錄中心、還是醫院有問題呢？
如依第一項說明
捐血跟器官移植依據法源相同
那捐血中心也是檢驗就好
何需連線查詢或是傳送列管名單
這不是增加洩漏隱私風險

[MK]

http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI1/6558111.shtml

【聯合報╱社論】 2011.08.30 02:22 am


對台大醫院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，台大醫院成功進行了五個器官移植手術（心臟交成大），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受愛滋病感染之苦。徒有醫術不足以救人，這是血淋淋的案例。

這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤，導致患者和醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中，卻讓人不能不為其內部管理和協調的鬆散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實痛心；衛生署若不能設法督促各醫院認真補強、落實，病患的權益如何確保？

檢視這次事件，是一連串的環節鬆脫所造成。首先，愛滋男子的父母基於救人的善心，主動表示願意捐出器官，雖知其子是同志，卻不知已感染愛滋。其次，愛滋男子其實是地方醫院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線，錯失關鍵線索。第三，台大醫院檢驗室在手術前已驗出有愛滋帶原，但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤，訊息未能準確傳送到手術檯。第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。

亦即，上述諸關卡，只要有任何一個環節發生作用，讓訊息更準確地回傳到手術檯上，這場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結果在最想不到的地方誤觸機關，救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽，就專業責任而言，實難辭其咎。

台大醫院擁有優秀的醫師，享有豐富的醫療資源，累積了傲人的醫療成果，但長期來似也養成了台大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果，外界不難看到這種傲慢心態在作祟。例如，台大醫院公開承認錯誤，然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏失，對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過；可見，院方「重醫術、輕溝通」的偏失心態極為嚴重。此外，對於當天作業過程及事後的補救措施，台大醫院也都諱莫如深，不願交代；與同日執行器官移植的成大醫院表現的坦誠相較，不僅太不透明，老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進？

目前看來，台大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關患者及醫護人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台大的資訊錯誤，當天執行器官移植時曾半身浸在愛滋血水中，而有高感染風險，這也是台大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是，只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫護列管；而執行了四例移植手術的台大醫院，卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估災情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現實的正確態度，都讓人感到難以理解。

在這種情況下，衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查，不僅要還原整個疏失過程，更要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任，不容因台大自恃醫術權威而輕縱其程序錯漏。與此同時，衛生署也必須檢討自身的問題，例如，疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄，基於同一保護原則，對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱，如今居然會誤於聽錯電話，實在離譜。在雲端網路時代，卻竟然在台灣的醫療系統中，出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！

成功的醫療文化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件，絕不能以「烏龍」視之，而是一個「技術主義」至上的草率醫療文化的產物；面對無可迴避的責任，台大人必須放下傲慢，謙卑面對，別無他途。

【2011/08/30 聯合報】

[image]

我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)

[OYAYA168]

我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)

星期五,六,日
真的不能開刀

[image]

第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。

有沒有搞錯 這種報告 捐贈者的"書面報告"一般會送到嗎?

受贈者的書面報告倒是很多 移植團隊根本看不完.....

我的經驗 書面報告隔天才會送回病房 病房在貼上去.....

醫療是團隊分工 這種事情 就像捐血中心驗血型後貼上去 基本上不是再去問你 尤其是緊急的時候

還是白說 根本沒提到給付過低的重點 導致協調師過忙! 任何事 都是忙中有錯 如果醫師要把協調師該做的事再重做一遍 人力根本不夠....硬做的話 忙中有錯仍舊會存在 只是跑到比較見不到的"開刀中忙中有錯" 結果還是移植成功率下降 死的人可能更多...饒了醫療團隊吧!!

[hsu]

疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
我們沒有拒絕查詢
也可以提供跟捐血中心一樣的資訊
官啊

[hitachi]

疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
我們沒有拒絕查詢
也可以提供跟捐血中心一樣的資訊
官啊

來不及了，
網路更快，都備份了……

只看記者用不用功，
是拿衛生署的錢業配新聞，讓台灣更沉淪
還是上論壇來好好做功課，為自己積點陰德 (挖鼻孔)

[OYAYA168]

醫師處處配合

到頭來算是被出賣吧

[空空空]

我們沒說不能查啊

只是請按正常程序"申請"查詢 喔 記得 要上班時間喔 (挖鼻孔)

有去 PTT 看過爆料文的都知道
我想有一堆人不知道其中奧妙在何處

捐血中心每天晚上會將捐血者名單傳給疾管局
帶隔天上班時間
疾管局核對後才回覆
請注意，是上班時間喔

器官移植
可以等疾管局人員「上班」回覆嗎？
說穿了，就是公務人員不想跟你玩24小時待命的遊戲

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一、「人類免疫缺乏病毒檢驗及感染者權益保障條例」第11條規定，醫事機構在移植前，一定要施行愛滋病毒檢驗，對於檢驗陽性者之器官不得使用，預防整起事件之關鍵鎖匙在於移植前檢驗之把關。

如果用這理由來替疾管局卸責
那捐血中心也不必跟及管局查詢了
因為
疾管局的名單當然不會包括所有的AIDS病患
捐血中心自己也會再驗AIDS一次
那疾管局可以廢掉了

[空空空]

還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告？
成大自己移植前，院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此，成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局，你也有責任，不要想脫罪

[image]

還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告？
成大自己移植前，院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此，成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局，你也有責任，不要想脫罪

不可能 我猜 是有醫護賤到大量的血(不是下半身泡在血裏?) 心中有點不安 想說再查查看比較安心(反正開完了)

如果是你 大概也會想查查看的

[hitachi]

還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告？
成大自己移植前，院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此，成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局，你也有責任，不要想脫罪

不可能 我猜 是有醫護賤到大量的血(不是下半身泡在血裏?) 心中有點不安 想說再查查看比較安心(反正開完了)

如果是你 大概也會想查查看的

[lupin]

疾管局這些官真是厲害ㄚ
現在是口徑一致的說
我們沒有拒絕查詢
也可以提供跟捐血中心一樣的資訊
官啊

某G8局最常講的一句話，就是"我們沒有拒絕給付啊"!
真的連造句的句型都一樣......

[image]

還有
根據PTT有人「作夢」夢到成大醫師堅持要看原始簡要報告
整建事件才曝光

大家用力想一想
成大為何「堅持」要看原始報告？
成大自己移植前，院內應該會再做一次檢驗
可能是這個檢驗結果與器官移植中心告知的不同
所以整個事件爆出來

果真如此，成大當然有盡應注意的事項
最大的問題在於器官移植中心
次要的問題在於疾管局不開放「即時」查詢
疾管局，你也有責任，不要想脫罪

不可能 我猜 是有醫護賤到大量的血(不是下半身泡在血裏?) 心中有點不安 想說再查查看比較安心(反正開完了)

如果是你 大概也會想查查看的

而且 你看後來成大集體投藥 台大卻沒有 應該是接觸到的血很多