愛滋器捐風暴／醫療流程 別再陽奉陰違

[MK]

http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6555563.shtml

【聯合報╱王任賢／中華民國防疫學會理事長（台中市）】
2011.08.29 02:34 am

台大醫院執行器官移植時，由於沒有查看篩檢報告，造成五名接受器官的病患有受愛滋感染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑，其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。

這個事件雖然發生在台大醫院，但不能把錯全怪到台大醫院，因為這是台灣人的毛病，只要是台灣的醫院，這個案子擺在任何一家都會發生的，只是形式可能有所不同。其實台北榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件，三者的根源都是一樣的。

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程，這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的，只要照著走肯定沒事，要不然移植過這麼多的案例早就該出事了，所以法規面完全沒問題。

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

所以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢，而且要確認無虞後才能執行移植。問題就出在這簡單的規範，要如何才能到位，這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師書面確認無誤、移植前醫師也一定要看到書面報告，因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有，但都自動改成口頭，如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調師突然耳背、再加上醫師不查，大禍於焉造成。

台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須想出一套辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來是偵測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？

【2011/08/29 聯合報】@

[lupin]

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程

投射作用... (挖鼻孔)

[Diablo]

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程

投射作用... (挖鼻孔)

廉價賤保的結果 (挖鼻孔)

[Easyplayer]

http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6555563.shtml

【聯合報╱王任賢／中華民國防疫學會理事長（台中市）】
2011.08.29 02:34 am

台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須想出一套辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來是偵測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？

【2011/08/29 聯合報】@

過多的規定....
遠超過可以執行能力....
只好陽奉陰違啦~~~~
半個人的錢要一個人做三個人的事....
講再多也都不可能....

評鑑優等就不會出錯....??
誰考試都只考100....??

[安真]

別把台北榮總瘧疾事件跟台大移植愛滋器官事件混為一談
北榮瘧疾事件是放射科為了節省成本把管路重複使用
那是「有意的」

台大移植愛滋器官事件我認為是整個醫療系統在現今健保+民粹體制下
所反映出一顆螺絲導致車禍的典型。
沒有人願意發生這種事！！

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

長庚麻醉科插管被噴到的血是愛滋病帶原者！
器官捐贈者為愛滋病帶原！
誰會想的到，醫師一心想救命的心情，會因為這些愛滋帶原者而蒙上陰影？
又有誰能體會這些醫護人員恐懼的心情？


該檢討的，應該是除了趕著救人命之外，醫護是不是該保留一點心做好自我保護！外界是否也不要動輒以延誤治療來苛求醫護人員？

最討厭的就是這些自以為是、自命清高的聖人

[image]

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

有誰能解釋 這是什麼歪理? (挖鼻孔) 要替馬政府旗下單位脫罪 也要想個合乎常理的理由吧?

[droveye]

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程

投射作用... (挖鼻孔)

廉價賤保的結果 (挖鼻孔)

Cost down 的惡果？

[image]

把器官移植定成美國十幾分之一價的人該負責

羊至涼最該負責啦

台大副院長 張上淳：「這次協調師不是這麼忙的話，一直在外面跑的話，他應該也會照正常的流程去做，那只是因為協調師人在外面跑，所以他沒有在辦公室裡面。」不只是陽性與陰性口語傳達錯，掌握關鍵訊息的協調師，原來是個大忙人，處理器捐事宜得四處跑。 這次出包的約聘協調師，移植前天在新竹，隔天就跑到台東，幾乎全台一手包，..

http://www.facebook.com/home.php?ref=home#!/SaveTheER

[wipten]

救人有需那麼急嘛 ............ 先想想家人

這件事 可能會有人自殺 ........ 小心監控

[hitachi]

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

有誰能解釋 這是什麼歪理? (挖鼻孔) 要替馬政府旗下單位脫罪 也要想個合乎常理的理由吧?

我來解釋一下，今天就是有人「官癌」發作了 (挖鼻孔)
想作官想到連「良心」都不知道擺那裡去了

[ER little]

參與移植過程的所有辛苦的相關工作同仁
希望都能平靜地先度過這個超高壓力的時期...

[阿寬]

「卑鄙的健保制度 強迫醫界節省小螺絲的費用」

才會造成螺絲數目不夠, 強度不夠, 繼而引發機器金屬疲勞

導致意外事故發生

[medjustice]

系統問題是，醫療安全文化!

[Liberty]

文章裏面有一句很有道理 :

"自認為自己很優很聰明"

是誰 ? 自己站出來.

[gary]

作者最聰明

[hitachi]

作者最聰明

聽說閻羅王那裡都有本子，
說過什麼、做過什麼，記的清清楚楚
帳都是要算的 (挖鼻孔)