台大醫院 難以置信的錯誤（劉競明）

[darkduck]

http://tw.nextmedia.com/applenews/artic ... D/20110831

每一個外科醫師在病患初次看診及手術前，所注意的第一件事就是：病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課，也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前，一定會注意到的事情。不需要協調師也無須檢驗師提醒。醫院系統作業裡，醫學中心醫師對檢驗部門的檢查報告，為何會相信？乃是植基於醫學中心有系統、有組織的雙向稽核與檢查機制。所以當檢驗科發出報告時，他有無經過同儕檢查、內部審查、與長官審核？報告不能隨便發出、就如同法官的判決書。一旦發出卻發生錯誤時，就要負責任。目前問題出在報告無誤，但是口語傳達過程失誤。
一、不過此次台大發生電話通報時的「耳誤」？筆者懷疑的是：沒有病患原始紙本病歷（目前也是電子病歷制度下之缺失）怎麼敢動刀？通常在病患手術前，麻醉科醫師會先審視病歷？主刀醫師會再審閱重要的實驗診斷數據，以便判定能否下刀。其次用英文在電話中通報：「Reactive and non-reactive」的表示方法太差，根本無警告意涵！且容易出錯。為何不用陽性或陰性（positive versus negative）或乾脆用中文說：「愛滋感染者」！


台大制度出大問題
協調師不在現場，僅聽到一個電話就可被決定可以「調動大軍」（移植團隊），且要同時負起病患是否愛滋的正確「傳達」責任，職責是否過當！檢驗師把檢查結果為愛滋陰性或陽性報告，竟然在毫無警告語氣與書面資料驗證之下，就可確信對方明確知道、了解無誤？還有其他輸血前之準備工作（cross matching），HIV測試只不過是其中之一環節而已，會出錯著實令人難以置信。
二、做出愛滋陽性檢查報告，未同時通知移植團隊，或移植團隊只顧開刀，忘了檢視剛抽血實驗室數據結果（這是開刀房工作的基本功），從實習醫師起就該被訓練知道？對開刀房手術前的「病患辨識與了解」工作與開刀前準備的基本臨床功夫及警覺性不足？顯見台大的病患照護體系與醫學教育制度，出了大問題！不是只有「螺絲鬆了」而已。
三、感同身受下，對醫護人員工作的風險與不為人知的辛苦，感到無奈！院方的疏失豈只是醫院評鑑的「特優」或JCI的國際品質認證能予以解釋的呢！疾管局為了病患隱私不願與移植醫院連線──所有可疑及列管愛滋之病患？這種橫向協調的「政治」問題，並非資訊的「醫療雲」、「照護雲」的加值發展與成就可以解決的。家屬對病患得愛滋卻完全不知情，也因此下了悲憫的「器官移植」決定？然而正因此倉促的決定，卻造成台大開院以來最大之悲劇！不僅對被移植者造成困擾；也深深的傷了捐贈器官家屬的心。對於移植醫療團隊無端的被捲入受愛滋感染的高危險群，真不知對於這群無辜受感染風險之移植團隊要怎麼交代！
台大在面對未來無止境的醫療刑事與民事責任，除了近年來台灣醫療糾紛與爭議事件，對醫師或醫護人員的「賠不完」的天價民事賠償，又要因刑事附帶民事的訴訟策略，而還要使相關的被告，被「關」入監獄，真是情何以堪呢！
患錯是人性，我們無須粉飾太平，然而必須有謙虛的接受批評的雅量，謹慎的思考及提升醫療品質與病人安全與時俱進的策略，果斷的去從體系的弱點中切入，以團隊合作與形塑病安文化的方式去努力。


作者為林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師

[image]

本來應該讓這篇沉下去的 不過 發現另一篇也是同一個醫院的醫師寫的ㄟ

讓大家比較一下 奇怪 同一個醫院 為什麼講話顯現的學養跟深度 差這麼多啊? (咦)


(挖鼻孔)

http://tw.nextmedia.com/applenews/artic ... D/20110831
2011年 08月31日
台大醫院因疏失而移植愛滋病人的器官給其他5名病人，造成極大的醫療錯誤。近日討論的焦點集中於在電話確認愛滋檢驗結果的失誤，以及如何處分台大醫院與其醫事人員。媒體報導法界意見：認為應以《刑法》「過失致重傷害罪」起訴醫事人員；被感染愛滋病的病人可依《民法》要求損害賠償；衛生署可行政處分禁止台大醫院執行器官移植手術一段期間。然而，處罰台大醫院與其醫事人員，台灣醫界是否就不再犯錯了呢？

醫事人員為何會犯錯？表面上，大家都認為一定是犯錯的醫事人員本身出問題，例如，年資太淺、知識不夠、未吸取新知、或未能遵守標準作業程序等等。只要加以嚴懲，醫界就會恢復原本的純淨，不再犯錯。因此，每當有不可思議的錯誤發生時，社會的反射動作就是將犯錯的醫事人員給予嚴厲的處罰。這種處分方式有效嗎？即使醫療水準極高的美國，醫療錯誤也時有所聞，類似移植愛滋病人的器官給其他病人之案件也發生過。根據英國的研究，認為醫療錯誤是由複雜的原因構成的，應該試圖了解錯誤發生的原因，不應該光是怪罪醫事人員。其實，醫事人員犯錯的根本原因多來自系統的不完美：

（1）醫事人員工作時間過長，工作量過多，易生判斷錯誤；
（2）追求效率或降低成本，壓縮醫療時間，沒時間詳研病情、進一步檢查會診、或相互溝通與確認；
（3）申訴管道不暢通，下情無法上達，以致缺點無法彰顯；
（4）嚴懲犯錯人員制度，其目的在減少再犯，但事實上，卻使犯錯人員力求遮掩過錯，進而使其他人員失去「自錯誤中學習」，以避免同樣錯誤再度發生的機會。

此次台大醫院事件發生的原因亦是醫事人員相互溝通與確認出問題。究其根本原因，很可能與第一點有關。

根據醫事人員犯錯的根本原因，英美醫療管理專家解決醫療錯誤的方法如下：
（1）檢討醫院管理制度以及醫事人員工作時間過長所造成的醫療錯誤問題，力求追求績效與維持醫療品質間的平衡；
（2）改善醫事人員彼此之間的溝通與互動；
（3）最重要的是破除醫界的沉默文化，自發性的報告過錯，進而公開討論，使其他人員從中學習，而不再犯同樣的錯誤。航太等高科技工業的安全網，就是這樣建立起來的。

禁手術使病人受害
然而，承認錯誤是醫界的禁忌，永不犯錯的迷思和訴訟的威脅使得沒有任何醫事人員願意主動提起他們的錯誤。害怕被視為能力不足的恐懼、害怕被控告的恐懼、害怕巨額賠償的負擔、還有醫事人員是神的迷思，使討論錯誤成為一項禁忌。從而，必須改變台灣目前的刑罰與賠償制度。要使醫事人員自動地公開他們的錯誤，必須制定一套鼓勵他們開口檢討、並且不怪罪他們的機制，必須廢除刑罰制度而代之以民事賠償制度。不廢除刑罰制度，任何方法皆無法使醫事人員自動公開他們的錯誤。對於可能發生的併發症，則以「告知同意原則」，使病人及其家屬了解，共同分擔風險。

一旦發生錯誤，則適度賠償病人及其家屬，並以「醫療責任險」分擔醫事人員的賠償重擔。此次台大醫院在外界知悉前，已主動向病人家屬承認錯誤，並調查發生原因，極為難得。故而，此次台大醫院的醫事人員不應被處罰。此外，處罰台大醫院禁止執行器官移植手術亦無意義，因為反而是等待移植之垂死病人受到致命的傷害。

醫療錯誤永遠會發生，不可能消失，美國即是如此。然而，一個建全的社會應承認「人會犯錯」，應勇於面對醫事人員的犯錯，廢除刑罰制度，適度賠償病人及其家屬。更重要的是，要使任何醫療錯誤及其原因皆不被隱瞞，能夠公開檢視，從中記取教訓與改善，進而建立醫事人員不易犯錯的環境和制度。

作者為長庚大學醫學系外科臨床教授

[netfox1971]

如果劉醫師遇上
急診來了一位孕婦子宮頸全開, 又胎位不正, 且從未產檢 (我遇過)
請問是等HIV報告出來才開刀嗎
如果急診來了一位即將臨盆, 卻又沒有HIV報告的孕婦
劉醫師要接生嗎?
還是長庚此時會提供完整的防護衣給您穿呢

當您查房時, 住院醫師或護士報告病人檢驗結果正常時
您都是親自上電腦重看一次嗎

在指責台大的時候, 長庚還是先檢視院內的螺絲吧

別急著批評別人的錯...

[Easyplayer]

難以置信嗎....??
對慣於當奴才的人來說是的....
對於慣當冷血老板的人也說是....

但是拿台灣的醫療費用和這個事件去給國外醫師看~~~~
一點都不難以置信~~~~

臺灣的醫療還撐在那....
才是難以置信~~~~

[咖大]

如果劉醫師遇上
急診來了一位孕婦子宮頸全開, 又胎位不正, 且從未產檢 (我遇過)
請問是等HIV報告出來才開刀嗎
如果急診來了一位即將臨盆, 卻又沒有HIV報告的孕婦
劉醫師要接生嗎?
還是長庚此時會提供完整的防護衣給您穿呢

當您查房時, 住院醫師或護士報告病人檢驗結果正常時
您都是親自上電腦重看一次嗎

在指責台大的時候, 長庚還是先檢視院內的螺絲吧

別急著批評別人的錯...

法學指導醫學

看法律怎麼解釋

醫師就怎麼做

先保護自己

再求怎麼救人

[genius.kid]

如果劉醫師遇上
急診來了一位孕婦子宮頸全開, 又胎位不正, 且從未產檢 (我遇過)
請問是等HIV報告出來才開刀嗎
如果急診來了一位即將臨盆, 卻又沒有HIV報告的孕婦
劉醫師要接生嗎?
還是長庚此時會提供完整的防護衣給您穿呢

當您查房時, 住院醫師或護士報告病人檢驗結果正常時
您都是親自上電腦重看一次嗎

在指責台大的時候, 長庚還是先檢視院內的螺絲吧

別急著批評別人的錯...

急產病人你真的會做到standard precusion嗎?
你對於每個病人都做到standard precusion嗎?
..........................
賣騙啊!!!!!!!!!!!!!!!

[老烏鴉]

站在遠處下指導棋是最輕鬆寫意的！

[image]

站在遠處下指導棋是最輕鬆寫意的！

不要過兩天長庚又開錯腳了 (挖鼻孔) 最新版的"難以置信"

[小飛俠]

連政府很多決策也是一人擬定
送上去由首長核可發布
如出事首長有刑事責任嗎?
http://n.yam.com/ebcnews/life/201108/20 ... 69871.html

[Swimmer]

不出所料,
一些自稱"大老"的人,
陸續要發言指導後生晚輩們了,
真是夠了!
(打小人)

[山城故事]

如果劉醫師遇上
急診來了一位孕婦子宮頸全開, 又胎位不正, 且從未產檢 (我遇過)
請問是等HIV報告出來才開刀嗎
如果急診來了一位即將臨盆, 卻又沒有HIV報告的孕婦
劉醫師要接生嗎?
還是長庚此時會提供完整的防護衣給您穿呢

當您查房時, 住院醫師或護士報告病人檢驗結果正常時
您都是親自上電腦重看一次嗎

在指責台大的時候, 長庚還是先檢視院內的螺絲吧

別急著批評別人的錯...

這不就是台灣醫界的專長嗎？
如果今天是在我們醫院就不會發生了
當長庚出事時，媒體去訪問台大的大老，大部份也是指責長庚有缺失的機會比較高
今天換台大出事了，台大想要指望當初他們捅的幾家醫院幫他們說話嗎？
醫界不能團結，又都太自視甚高，以批評別人來顯得自己比別人行
所以到了現在淪為人人喊打的對象，很簡單，太好欺負了
有這麼好欺負的對象，又是這麼好要誠意的對象，不欺負醫師要欺負誰

[chope]

這篇順便看一下
http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6560727.shtml

官方護隱私 醫師只能私傳病歷？

【聯合報╱江仰仁／林口長庚器官移植中心副主任 】

台大愛滋移植事件，箭頭直指台大，本文無意替台大開脫，但期望以另一角度提醒主管諸公以較宏觀視野處理本案，使之不再發生。

周六晚正主持一個跨院際移植協調師的座談，乍聽台大誤用愛滋捐贈者器官，一時間一股複雜的情緒湧上心頭。

故事應從兩年前談起，當時林口有一病患於一般內科加護病房腦死，家屬要求器捐，醫師、社工師依流程處理。

當時因長庚並無等待肺臟移植之病患，經財團法人器官捐贈移植登錄中心分配後，依程序與受贈者所在之台大連絡。台大醫師理所當然要求檢視捐贈病患之胸部Ｘ光片，我院加護病房醫師口頭告知結果，但以維護病患隱私權之由拒絕傳送影像，致台大協調師御駕親征林口長庚，並發生劇烈口角。

本院事後檢討，咸認加護病房醫師因非移植團隊，不明作業程序，故不願提供病人Ｘ光片並無錯誤，但，如何滿足他院醫師對病況瞭解之需求，以完成捐贈者遺願？結論為：由移植團隊出面，因雙方醫師必然認識，以私下方式將Ｘ光片傳予對方，官方則仍維持遵守保護病患隱私權之諸多規範。

本人隔日即與器捐中心副執行長聯繫，器捐中心亦於數日後發文，要求各移植醫院回報對捐贈者所在醫院各檢驗檢查報告之需求。器捐中心此要求一旦落實，將為全國第一個非經病患同意，卻由官方授權的院際病人資料交換分享模式。但兩年過去了，一切作業仍停留於電話對電話，百分之百相信對方協調師口語轉述，無任何查證工作，即令欲查證亦無從查起。

報端已透露官方究責態度，醫事處石處長謂：移植醫師負全責！不只台大，連成大也遭殃。此一見解實令人失望！石處長提到最近頗熱門的外科手術室名詞：time-out（暫停），認為台大、成大移植醫師如有確實time-out，將可避免此「橫禍」！果真如此嗎？首先，移植醫師與器官摘取醫師並不必然為同一人，目前二者常早已分工。再者，time-out適用對象為已麻醉妥當即將接受手術之病人，亦即接受移植之病患，故不論核對內容如何，與捐贈者何干？

謂成大醫師亦應負責更屬無稽。捐贈者在台大，成大器官摘取團隊所攜回者僅置於保存溶液內之器官，從何time-out到捐贈者的檢驗數據？甚至，法律上成大是否可檢視台大病人之檢驗報告都尚有爭議。

器捐中心是否有能力、有權要求乃至強制各醫院捐贈者檢查檢驗資料交換？縱或有此默契，此交換是否合於現有法令？衛生署官方看法為何？近日報端已多有討論愛滋病患列管資料是否應註記健保卡，醫師是否可經由醫囑電腦系統網路查閱等，卻無人檢討最基本的院際資料交換原則。

[chope]

http://www.torsc.org.tw/about/about.jsp
器官捐贈移植登錄中心 董事長 江 宏 哲
現任：行政院衛生署副署長（2011.02-）

[WINDOW]

http://tw.nextmedia.com/applenews/artic ... D/20110831

每一個外科醫師在病患初次看診及手術前，所注意的第一件事就是：病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課，也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前，一定會注意到的事情。不需要協調師也無須檢驗師提醒。

作者為林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師

我怎不知長庚醫院外科及婦產科每個初診病人，和每個接受手術的病人都有驗愛滋？ (偽可愛)
如果沒驗的話，如何去注意病人是否為愛滋帶原者？ (咦)
這位劉醫師很愛發表文章，不知為何報社也很喜歡刊他的文章？ (怕怕)

[跟牠認真你就輸了]

叫劉競明是吧
你最好今天開始每天拜拜
嘿嘿
婦產科嘛!
很多人等著看
現世報,快得很
哪天就輪到你上報囉
我要把你的名字記下來,
哪天你上報的時後,笑一笑,我也來寫篇投稿


公會就無法約束一下這些會亂吠的動物嗎?
黃,劉x2,石...

公會:是的,無法

[gary]

劉醫師的文章比較符合民眾的口味

[lupin]

一樣的道理，這篇文章不是寫給有臨床經驗的醫師看的，而是寫給媒體、民眾、和在校醫學生看的。

[ERICBW]

1985我在北市仁愛當INTERN,活該倒楣站在急診門口抽煙時就有一輛計程車停到門口.車上一位孕婦急產.胎兒頭已出來了.我只能硬著頭皮爬進車內去抓這胎兒. 請問劉大醫師: 我是否要等驗血後才能動作?
不過那時還不太知道什麼是AIDS.
風涼話說多了有天搞不好倒吹到自己.

[image]

一樣的道理，這篇文章不是寫給有臨床經驗的醫師看的，而是寫給媒體、民眾、和在校醫學生看的。

真正的學者和媚俗的跳樑小丑 由文章的內容可以比較的出來..... (石化)

[kwojohn]

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[kwojohn]

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[image]

賤價健保底下 大家輪著出錯 互相指責的人 見樹不見林 或是譁眾取寵 (打小人)

[kwojohn]

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[yoshi100]

檢舉吧，根據法律沒病人同意是不能驗HIV的，劉醫師都看得到報告，不是他每個病人都驗，不然就是唬爛。
看要是違反防治條例或詐欺，選一個吧。

[mowball]

檢舉吧，根據法律沒病人同意是不能驗HIV的，劉醫師都看得到報告，不是他每個病人都驗，不然就是唬爛。
看要是違反防治條例或詐欺，選一個吧。

孕婦第6週產檢有一項HIV
所以他可能認為外科也可以每個人抽HIV

[yoshi100]

檢舉吧，根據法律沒病人同意是不能驗HIV的，劉醫師都看得到報告，不是他每個病人都驗，不然就是唬爛。
看要是違反防治條例或詐欺，選一個吧。

孕婦第6週產檢有一項HIV
所以他可能認為外科也可以每個人抽HIV

所以婦產科醫師是潛在犯罪者？

[mogysux]

檢舉吧，根據法律沒病人同意是不能驗HIV的，劉醫師都看得到報告，不是他每個病人都驗，不然就是唬爛。
看要是違反防治條例或詐欺，選一個吧。

推一下
今日好文 (爽)

[sucker]

馬後砲 （內傷）
病人的HIV可以隨便驗? (挖鼻孔)

[kwojohn]

.

[Liberty]

在此愛滋事件發生之前,
其他醫院醫師對於長庚和台塑大火也有獨到的見解
貼下該新聞連結和當時我的看法和大家分享.
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=63179

你我都不是神, 隨時的自我檢討是必要的.
但對於別人的不幸真的應抱持著戒慎恐懼, 哀忴勿喜的心情來面對.
一味的指責別人管理出問題, 結果自家馬上出了大亂子.
我心裏五味雜陳, 不知此篇文章的作者有何感想 ?