這只是SOP的問題嗎？ 台大醫院愛滋器官移植事件的自我反省

[MK]

政府已經列管的患者在特殊情況下仍舊不能夠查詢嗎？！

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/ ... 2xp3b.html
更新日期:2011/08/28 18:31 NewTalk 新頭殼
新頭殼newtalk 2011.08.28 楊宗興/綜合報導

台灣醫院犯下將愛滋感染者捐贈器官移植的大錯，身為台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天出面表示，這次發生這樣的重大疏失，就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。他呼籲衛生署盡快推動國內各大醫學中心器官捐贈登錄系統的整合，以避免未來再生憾事。

這件轟動國內醫界的醫療疏失，讓台大醫院緊急在今天上午召回所有主管開會檢討，上午也參與了這場檢討會議的柯文哲打破沉默，在媒體面前談到這件事不禁搖頭嘆息，他翻開台大的標準作業程序表示，每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。

換句話說，這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。柯文哲說，現在器官勸募協調師和檢驗師雙方互相指責，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。

同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事的柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但因為沒有整合系統，所以器官捐贈的登錄都是各做各的。他以這次台大醫院的教訓，呼籲能夠整合器官捐贈登錄，不要再各自為政。

[hitachi]

治標不治本 (挖鼻孔)
頭痛醫腳

台塑六輕原本也以為是螺絲鬆了……
燒了5次才發現
是螺絲太緊了

看看還要死多少人，大家才會發現
血汗健保的螺絲也是太緊了 (挖鼻孔)

[阿寬]

大家都在搶器官, 統一登錄的結果就是便宜了龍頭醫院

規模小一點的連渣都搶不到

[genome]

大家都在搶器官, 統一登錄的結果就是便宜了龍頭醫院
規模小一點的連渣都搶不到

換個角度想：外科醫師訓練完 到地區醫院甚至基層開業 你會沒事抓台colon ca來開嗎?
制度使然 器捐有限 只有龍頭醫院吃得到也就只好給了
如果衛生署沒有gut定出好的統籌協調機制並公正的執行運作
對於政府的不作為 病人只能怨自己命不好
(不要啊)

[YSL]

這位『協調師』好像是很關鍵的人
他的背景是護士？社工？
(咦)

[MK]

http://www.libertytimes.com.tw/2011/new ... day-o7.htm
◎ 蔡文

一架戰鬥機被敵方擊中即將墜毀，駕駛員立刻按緊急座椅彈射鈕逃生，結果駕駛螢幕出現︰你確定嗎？確定請按「是」，取消請按「否」…，駕駛員來不及反應，飛機就墜毀了。這雖然是一個笑話，但現實世界難保不會發生這樣的事。

台大醫院發生將愛滋病患捐贈的器官分別移植給五位器官衰竭的病人，舉世震驚。大家都想知道近年來一直注重管理式醫療，並高標通過ＪＣＩＡ評鑑的台灣龍頭醫院為什麼會發生這麼嚴重的失誤。當然你可以說，這就是沒有按照標準流程，沒有依規定口頭覆誦，沒有確認，再確認，再確認…。

表面上，這也許真的是個人的失誤，可是，是否有隱藏在背後的間接原因？企業管理注重成本效益，注重標準作業程序（ＳＯＰ），醫療界認為這是優點，加以學習引用當然無可厚非，可是醫療終究不是企業，醫療的對象是人，不是錢，不是物，也不是獸。

醫院的經營管理是否受到醫療大環境惡化的影響，為了降低成本，進用了一些沒有醫療背景的人來從事一些看起來似乎與醫療沒有直接相關，可是一旦失誤卻影響深遠的事務？沒有醫療背景的人，受到適當的訓練，當然可以勝任這種工作，可是若因為工作份量重，壓力大，薪水低，無晉升機會而留不住人，流動率高，就有可能發生難以彌補的憾事。

健保局推行臨床路徑、醫院管理及醫院評鑑制定了許多ＳＯＰ，過多的規定，過多的確認，過多的反覆步驟，過多的文書作業，過多的依賴電腦，因而失去了人性，失去了愛心，失去了同理心。

舉例來說，過去緊急照會其他科的專家來會診，通常需要打電話直接連絡，向對方報告病人病情、遇到的困難，以及需要幫忙的地方，甚至直接討論及請教。現在，則是上電腦填發照會單，註明是緊急，電腦自動發簡訊通知被照會醫師就了了。對方若沒有在規定的時間內回覆，就等著院方的列管或考核。照會者與被照會者幾乎沒有機會見面或溝通。

由於人性的不完美，過多的確認，有如狼來了，會失去警覺心而流於形式，正如大部分的人在安裝電腦軟體時，就反覆一直按確定，連版權頁也不知內容就按接受。過多繁瑣的ＳＯＰ，會失去對病人的關心，在緊急彈射逃生救命時也會延誤。如果真的視病猶親，真的沒有人能彌補或逆轉第一線的失誤嗎？

我自己也時常反省，可是現行的醫療體制，已經讓我心疲力竭了，快要沒有反省的時間了。

（作者為台大醫學院教授暨主治醫師，筆名）

[superdog]

醫院的經營管理是否受到醫療大環境惡化的影響，為了降低成本，進用了一些沒有醫療背景的人來從事一些看起來似乎與醫療沒有直接相關，可是一旦失誤卻影響深遠的事務？沒有醫療背景的人，受到適當的訓練，當然可以勝任這種工作，可是若因為工作份量重，壓力大，薪水低，無晉升機會而留不住人，流動率高，就有可能發生難以彌補的憾事。
（作者為台大醫學院教授暨主治醫師，筆名）

醫療大環境惡化　的源頭　？

[fwc1]

其實就是別想用10元作成本1000元的工作!!!!

[myann]

政府已經列管的患者在特殊情況下仍舊不能夠查詢嗎？！

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新頭殼newtalk 2011.08.28 楊宗興/綜合報導

台灣醫院犯下將愛滋感染者捐贈器官移植的大錯，身為台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天出面表示，這次發生這樣的重大疏失，就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。他呼籲衛生署盡快推動國內各大醫學中心器官捐贈登錄系統的整合，以避免未來再生憾事。

這件轟動國內醫界的醫療疏失，讓台大醫院緊急在今天上午召回所有主管開會檢討，上午也參與了這場檢討會議的柯文哲打破沉默，在媒體面前談到這件事不禁搖頭嘆息，他翻開台大的標準作業程序表示，每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。

換句話說，這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。柯文哲說，現在器官勸募協調師和檢驗師雙方互相指責，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。

同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事的柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但因為沒有整合系統，所以器官捐贈的登錄都是各做各的。他以這次台大醫院的教訓，呼籲能夠整合器官捐贈登錄，不要再各自為政。

醫療本當回歸人性
冷冰冰的 SOP, EBM
絕非醫療品質的唯一依歸
對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係
才能維繫好的醫療品質

[hitachi]

政府已經列管的患者在特殊情況下仍舊不能夠查詢嗎？！

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/ ... 2xp3b.html
更新日期:2011/08/28 18:31 NewTalk 新頭殼
新頭殼newtalk 2011.08.28 楊宗興/綜合報導

。

醫療本當回歸人性
冷冰冰的 SOP, EBM
絕非醫療品質的唯一依歸
對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係
才能維繫好的醫療品質

目前的「法律」不但不鼓勵，而且還「處罰」所謂的
「對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係」

只有「冷冰冰的 SOP, EBM」
才能讓醫師平安地躲過「台灣司法的摧殘」

太相信「人性本善」的醫師，慢慢會被台灣司法「淘汰」掉
舉例來說，這次台大負責移植的醫師，不是好醫師嗎??
我相信沒人懷疑他們的善心
積的陰德不知比台灣的法官多幾倍
但在「司法」上，他們都是「罪犯」
只能「跪求法官的從輕發落」，悲哀 (挖鼻孔)

[image]

政府已經列管的患者在特殊情況下仍舊不能夠查詢嗎？！

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更新日期:2011/08/28 18:31 NewTalk 新頭殼
新頭殼newtalk 2011.08.28 楊宗興/綜合報導

。

醫療本當回歸人性
冷冰冰的 SOP, EBM
絕非醫療品質的唯一依歸
對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係
才能維繫好的醫療品質

目前的「法律」不但不鼓勵，而且還「處罰」所謂的
「對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係」

只有「冷冰冰的 SOP, EBM」
才能讓醫師平安地躲過「台灣司法的摧殘」

太相信「人性本善」的醫師，慢慢會被台灣司法「淘汰」掉
舉例來說，這次台大負責移植的醫師，不是好醫師嗎??
我相信沒人懷疑他們的善心
積的陰德不知比台灣的法官多幾倍
但在「司法」上，他們都是「罪犯」
只能「跪求法官的從輕發落」，悲哀 (挖鼻孔)

+1 「冷冰冰的 SOP, EBM」是專為對付冷冰冰的法庭用的

[SIMON]

政府已經列管的患者在特殊情況下仍舊不能夠查詢嗎？！

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更新日期:2011/08/28 18:31 NewTalk 新頭殼
新頭殼newtalk 2011.08.28 楊宗興/綜合報導

台灣醫院犯下將愛滋感染者捐贈器官移植的大錯，身為台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天出面表示，這次發生這樣的重大疏失，就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。他呼籲衛生署盡快推動國內各大醫學中心器官捐贈登錄系統的整合，以避免未來再生憾事。

這件轟動國內醫界的醫療疏失，讓台大醫院緊急在今天上午召回所有主管開會檢討，上午也參與了這場檢討會議的柯文哲打破沉默，在媒體面前談到這件事不禁搖頭嘆息，他翻開台大的標準作業程序表示，每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。

換句話說，這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。柯文哲說，現在器官勸募協調師和檢驗師雙方互相指責，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。

同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事的柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但因為沒有整合系統，所以器官捐贈的登錄都是各做各的。他以這次台大醫院的教訓，呼籲能夠整合器官捐贈登錄，不要再各自為政。

醫療本當回歸人性
冷冰冰的 SOP, EBM
絕非醫療品質的唯一依歸
對病人出自內心真誠的關心和相互信任的醫病關係
才能維繫好的醫療品質

有錯的並不是建立SOP
SOP是供內部檢討改正用的
但現在SOP的建立,執行
大部分是為評鑑作
為爭取更好的給付做
反而扭曲了原意!

[k4210]

健保局推行臨床路徑、醫院管理及醫院評鑑制定了許多ＳＯＰ，過多的規定，過多的確認，過多的反覆步驟，過多的文書作業，過多的依賴電腦，因而失去了人性，失去了愛心，失去了同理心。

舉例來說，過去緊急照會其他科的專家來會診，通常需要打電話直接連絡，向對方報告病人病情、遇到的困難，以及需要幫忙的地方，甚至直接討論及請教。現在，則是上電腦填發照會單，註明是緊急，電腦自動發簡訊通知被照會醫師就了了。對方若沒有在規定的時間內回覆，就等著院方的列管或考核。照會者與被照會者幾乎沒有機會見面或溝通。

由於人性的不完美，過多的確認，有如狼來了，會失去警覺心而流於形式，正如大部分的人在安裝電腦軟體時，就反覆一直按確定，連版權頁也不知內容就按接受。過多繁瑣的ＳＯＰ，會失去對病人的關心，在緊急彈射逃生救命時也會延誤。如果真的視病猶親，真的沒有人能彌補或逆轉第一線的失誤嗎？

我自己也時常反省，可是現行的醫療體制，已經讓我心疲力竭了，快要沒有反省的時間了。

（作者為台大醫學院教授暨主治醫師，筆名）

當年小蔣總統還是政工頭子時,有一次對他的手下
大發雷霆:[你們抓匪諜,總是抓了假的,放了真的,
製造新的.]
回頭看現在當局的醫療政策和多如牛毛的評鑑,
也滿適用這句話的.

[WW]

不解的是HIV(+)是極嚴重的事，檢驗師口述檢驗結果時難道不會加一句有愛滋，要小心，而且理論上會很急迫旳通知。

[壞人卡]

不解的是HIV(+)是極嚴重的事，檢驗師口述檢驗結果時難道不會加一句有愛滋，要小心，而且理論上會很急迫旳通知。

(怕怕)
(咦)

[daisyli]

不解的是HIV(+)是極嚴重的事，檢驗師口述檢驗結果時難道不會加一句有愛滋，要小心，而且理論上會很急迫旳通知。

因為台大ＨＩＶ（＋）的病人太多了
檢驗科見怪不怪
我猜

[blanka1231]

有一次 INTERN 學弟問我該不該餵病人吃飯

他很有愛心

我跟他說: 你的工作是把醫療做好 餵飯輪不到你

當下他覺得我冷血

還好他沒餵

否則萬一嗆死

是 業務過失致死

(石化)

[hitachi]

有一次 INTERN 學弟問我該不該餵病人吃飯
他很有愛心
我跟他說: 你的工作是把醫療做好 餵飯輪不到你
當下他覺得我冷血
還好他沒餵
否則萬一嗆死
是 業務過失致死
(石化)

學長要好好教，剪指甲也會有事，病人死了，判個拘役
法官還一副「我知道和病人死因無關，但還是不能放過你」的樣子
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... E%E5%A4%B1