離譜台大 錯誤總有一天爆發！

[phocux]

離譜台大 錯誤總有一天爆發！
http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS2/6554020.shtml
【聯合報╱本報記者施靜茹】
2011.08.28 06:05 am

管理學有一「起司理論」，起司的空隙是自然發酵形成，就像沒有一個單位或人是完美無缺，把這幾片起司立起來，只要漏洞沒有剛好湊成一條線，光線就不會穿透。因此，各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫，因墜樓，意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募，家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程，必須檢驗捐贈者血液，有無Ｂ、Ｃ肝炎的表面抗體和核心抗體，及梅毒、愛滋病毒，並做相關組織配對，確認都安全後，才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑，須在八小時到廿四小時內植入，因此大多在捐贈者所在醫院檢驗，要是醫院能力不足，才交給各區領導醫院檢驗。

據指出，這位愛滋男的檢體，是交給台大醫院檢驗室檢驗，也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室連絡時，不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性（有愛滋）」，或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性（沒有愛滋）」，並且沒有再多確認一次，於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞，因此到了南門醫院摘取器官，接著器官分配給台大和成大醫院，當時也渾然不知，等手術後看到書面報告，才知事情大條！

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期，但移植醫學會理事長李伯璋認為，可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認，空窗期這一關，通常沒辦法等，遇到了「只能認命！」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志，因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

「冰山一角，錯誤總有一天會爆發！」一位器官移植醫師慨歎，衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元，且經費大多給捐贈家屬，對醫院來說，移植小組在醫院算是不賺錢單位，缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心，多只做分配工作，幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練，以師傅帶徒弟一個個訓練，醫護人員疲累的結果，終於透過此一事件大爆發出來。

======================================================

[auricle]

醫療應該要"慢工出細活" , 企業文化講究的高效率 最好別用在醫療上 ~ (壓力)

[kwojohn]

.

[truelovecoco]

就跟診所慢性病遺失後提早重開，或非本人來拿藥
-->照規矩來！急不得！

[pedi]

台灣把病人的人權捧上天
什麼事都不能等
等了就是延誤病情

問題是，事情如果卡到主管機關
還不是一樣得等......

[MK]

就跟診所慢性病遺失後提早重開
-->照規矩來！急不得！

這個有方法處理...

[施肇榮]

醫療應該要"慢工出細活" , 企業文化講究的高效率 最好別用在醫療上 ~ (壓力)

+1

要跟某藥物廣告看齊

[阿寬]

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

龍頭醫院帶頭「血汗」?

[sean641207]

往後這5人有任何天價求償，可是從你我口袋（繳的稅）賠呢！...（因為台大是公家機關所以是國賠...！@！#@#）

[image]

往後這5人有任何天價求償，可是從你我口袋（繳的稅）賠呢！...（因為台大是公家機關所以是國賠...！@！#@#）

不是國賠 醫院賠 (那位醫檢師或協調師應該賠不起)

[hitachi]

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

龍頭醫院帶頭「血汗」?

在「血汗健保」底下，除非有無窮銀彈可燒
不然沒有一家醫院不「血汗」

[Hugin]

雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況，理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人，不賠說不過去，雖然更該賠的是.........(怒火中燒)

[kcl2780]

雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況，理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人，不賠說不過去，雖然更該賠的是.........(怒火中燒)

不會, 這時x改會就會說, 這些人員訓練不扎實, 過於懶散而忽略危險, 應該重新再教育

[truelovecoco]

李組長說：這應該是愛滋併發症慢慢出現，併憂鬱症，而『跳樓自殺』的案例？
不慎墜樓有點牽強

[cchic]

雖然國賠是從納稅人的口袋掏的
但是我實在忍不住想建議
參與救治該名患者的所有消防醫護人員如果出現感染AIDS的狀況，理應要求國賠
(第一時間可能是消防隊救護車送患者到醫院的)

救護/醫護人員盡心助人
但制度置第一線人員的安全於何處? (打小人)
制度殺人，不賠說不過去，雖然更該賠的是.........(怒火中燒)

不會, 這時x改會就會說, 這些人員訓練不扎實, 過於懶散而忽略危險, 應該重新再教育

台大張副院長當時不是信誓旦旦的說那名女麻醉醫師訓練不夠，現在自己醫院出那麼大的皮漏，自己怎麼沒出來說明清楚 (打小人) (打小人) (打小人)

[阿寬]

台大醫院副院長張上淳指出，醫師做侵入性治療要主動穿防護設備

[cchic]

台大醫院副院長張上淳指出，醫師做侵入性治療要主動穿防護設備

真的 是飯可以亂吃，話不能亂講，馬上就報應在自己身上

[cwhung]

台大醫院副院長張上淳指出，醫師做侵入性治療要主動穿防護設備

真的是 飯可以亂吃，話不能亂講，馬上就報應在自己身上

和X醫院的黃．謝兩大聖人
最好把這句話，謹記在心 (噴)

[huangjauwen]

說實話
醫護人員一定都不知道是愛滋
知道愛滋是陽性的只有那個檢驗師
檢驗師覺得有愛滋也沒甚麼了不起吧
每天好幾個
協調師不是醫療專業,可能只是社工出身的菜鳥
聽到reactive , non- reactive 也沒當作一回事
反正能捐最重要,有業績了......
終於爆發台大創院以來最大醫療醜聞
=============================
我太太每次都叫我
在開刀前要養成習慣
再忙
也要先坐到電腦前面或是翻開病歷
看看檢驗報告
看看片子


與大家共勉之

[mowball]

台大醫院副院長張上淳指出，醫師做侵入性治療要主動穿防護設備

真的是 飯可以亂吃，話不能亂講，馬上就報應在自己身上

和X醫院的黃．謝兩大聖人
最好把這句話，謹記在心 (噴)

該醫院也常常出包
但是大老的嘴巴就是閉不起來

[alexhuang1961]

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志

AIDS 是不是應該強制列管? 禁止捐血 捐器官

是否應該立法強制必需讓一等親知道病情?

且應該限定他就醫場所

這會危害他人生命 似乎不該給予平等人權

放任他到處亂跑 對社會無異是隱憂

[lupin]

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志
AIDS 是不是應該強制列管? 禁止捐血 捐器官
是否應該立法強制必需讓一等親知道病情?
且應該限定他就醫場所
這會危害他人生命 似乎不該給予平等人權
放任他到處亂跑 對社會無異是隱憂

有個患者告訴我他是TB患者，服藥中，職業是在夜市賣香雞排。
另一個愛滋患者告訴我，職業是在餐廳當廚師。

[ri7672]

社會本來就應該同情弱者。

但是。。。。。

法律請讓同情弱者的人得到傷害。

於是乎。。。

法律扼殺了人性

於是乎。。。

一切講求合理性和正當行的法律社會。。。

就是一個沒有人性的社會

[mhsing]

李組長說：這應該是愛滋併發症慢慢出現，併憂鬱症，而『跳樓自殺』的案例？
不慎墜樓有點牽強

噓~不能說!很恐怖....
人家家屬可是有大愛的
不可能會去自殺的啦
保險公司不要來查喔

[肉咖]

.
檢驗師覺得有愛滋也沒甚麼了不起吧
每天好幾個
協調師不是醫療專業,可能只是社工出身的菜鳥

有人知道協調師是什麼科系出身的嗎?!

[CHIANG]

協調師為護理師轉任，另我很好奇在開刀房，
醫師不事先看報告的嗎?再怎麼緊急的刀，
開刀前病歷不翻一下，也有一點離譜。