台大移植愛滋器官 5人受害

[image]

http://tw.nextmedia.com/rnews/article/S ... 827/page/1

一名38歲男子本月24日墜樓身亡，母親表明願將愛子器官捐出，由台大醫院醫療團隊摘除心臟、肺臟、肝臟及2個腎臟，隔天移植給5名病患。但昨天進行愛滋病檢驗發現是陽性反應，緊急通報疾管局，疾管局要求院方告知病患，並進行預防性投藥。

衛生署表示，已要求台大醫院對受害患者提供醫療照護，如果查明院方確有疏失將究辦。台大醫院則表示，將在3天內提交調查報告，目前已對接受器官移植的病患進行預防性緊急投藥。

杜老說: 像鄭余鎮的情況那樣,天上掉下來的不一定是禮物......移植貴在搶時間...哪知種進去以後,報告出來,一翻兩瞪眼 !

我猜 應該跟長庚那個弄錯檢體一樣....某個白天寫評鑑報告很累 半夜又被叫起來的小R或檢驗科人員要倒大霉了？ （阿飄）

[Calcium]

應該要修法
移植小組應該有權去問疾管局查病人是否有AIDS

[forester]

應該要修法
移植小組應該有權去問疾管局查病人是否有AIDS

公務員下班時間
及週休二日
是沒人接聽電話的
哪像醫生那麼苦命
做得流汗
嫌得流涎

[azurezeiss]

http://nidss.cdc.gov.tw/NIDSS_Knowledge ... ease=042#7
疾管局資料到100/7月為止

累積感染人數21,158
累積發病人數 8,004
累積死亡人數 3.162

感染-死亡=現存17996

還有N倍的黑數 (怕怕)

喝茶要記得帶好手套啊！！

[chenyuehchung.]

1.問題是台大術前已經驗出HIV陽性，為什麼還移植?

2.台大不是剛通過JCI國際醫院評鑑，難道.........

=>整件事的重點在此!!
但下一步發展......??

[Calcium]

【中央社台北27日電】

台大醫院誤將1名37歲愛滋感染者捐贈器官用於5名病患移植。台大醫院今天說，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。

台大醫院發言人譚慶鼎今晚召開記者會，對於這項疏失，表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。

譚慶鼎指出，此事件發生原因，是因為院內人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序上以電腦檢視書面報告，對於口頭的「reactive(陽性)」、「non-reactive(非陽性)」產生認知錯誤，以致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。

台大醫院感染科主治醫師洪健清指出，台大醫院並不知道這位捐贈者是個愛滋感染者，地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。

這名捐贈者是37歲男子，24日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急



全文網址: 害5人恐染愛滋 台大醫稱「誤差」致歉 | 醫藥新聞 | 健康醫藥 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6553333 ... z1WEq1DNZk
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[fat]

地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。 (不要啊)

[MK]

【中央社台北27日電】

台大醫院誤將1名37歲愛滋感染者捐贈器官用於5名病患移植。台大醫院今天說，院內人員僅電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，發生認知錯誤，並未從電腦檢視書面報告。

台大醫院發言人譚慶鼎今晚召開記者會，對於這項疏失，表達歉意，也會檢討原因，院方將待檢討報告完成後，再決定懲處失職人員。

譚慶鼎指出，此事件發生原因，是因為院內人員僅用電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，未按標準程序上以電腦檢視書面報告，對於口頭的「reactive(陽性)」、「non-reactive(非陽性)」產生認知錯誤，以致誤將愛滋感染者的器官移植給病患。

台大醫院感染科主治醫師洪健清指出，台大醫院並不知道這位捐贈者是個愛滋感染者，地方衛生局基於保護感染者隱私，也不會讓感染者身分曝光，台大醫院外科團隊進行移植手術前，沒有任何蛛絲馬跡可以得知捐贈者感染愛滋。

這名捐贈者是37歲男子，24日因頭部外傷送新竹市南門綜合醫院急

政府已列管的愛滋患者...

為何一開始沒有被拒絕於捐贈者行列？！

為何一開始電腦中沒有任何已建檔的資料出現？！

為何還要後面的相關檢驗！？

如果一開始就可以由健保局／疾管局已經建檔的列管資料查詢...

還會有後面的問題出現嗎？！

[壞人卡]

這是各大醫院各自為政的結果
台灣有UNOS 但是沒功能

列管患者為何會被誤用！？

疾管局的功能何在？！

這證明一件事 真正不該周休二日,不,連一日都不行的 不是小診所 是這些公務員!!!

[yukiya]

(失魂) (失魂) (失魂) (失魂) (失魂)
（無盡漩渦） （無盡漩渦） （無盡漩渦） （無盡漩渦） （無盡漩渦）

[yoyo]

(失魂) (失魂)

[azurezeiss]

台灣愛滋人權大過天，但至少健保卡裡自動跳出HIV(+)的功能可以加進去吧！！
醫護人員、受捐者的人權難道不是人權？

[er8526]

這是各大醫院各自為政的結果
台灣有UNOS 但是沒功能

列管患者為何會被誤用！？

疾管局的功能何在？！

這證明一件事 真正不該周休二日,不,連一日都不行的 不是小診所 是這些公務員!!!

yes!
公務應是24HR on call ! (打小人)

+1

[surgmania]

這個捐贈者在台大的電腦應該是查不到什麼書面資料的，因為他是新竹南門醫院的病患，在台大並無病歷號或床號，頂多是檢驗人員把報告印出來或電話連絡罷了。

[dreamchaser]

台大移植愛滋器官 5人受害

（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者捐贈器官用於移植，已知導致5名接受器官移植病患遭受愛滋感染高風險，現已緊急對病患投以抗愛滋藥物。衛生署要求台大醫院3天內提出報告。

這是台灣首次發生器官移植可能導致病患感染愛滋病事件，台大醫院今天緊急通報衛生署，並主動向病人與其家屬致歉及說明原委。

衛生署疾病管制局副局長施文儀指出，台大醫院對捐贈器官者，均有進行愛滋病毒檢測；然而，不知哪個環節出差錯，誤用1名感染者所捐贈器官，導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。1000827

台大移植愛滋器官 衛生署究責

（中央社記者陳清芳台北27日電）台大醫院誤將1名愛滋感染者器官用於器官移植，導致5名病患受害，有遭到感染之虞。衛生署要求台大醫院對受害患者提供醫療照護，如查明院方確有疏失，將依法究辦。

台大醫院表示，將會3日內提交事件調查報告，今天晚間將說明緊急處置措施，現已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。

衛生署醫事處長石崇良指出，全案的責任歸屬，將於調查完畢後，衛生署視情節給予台大醫院適切的行政處分。

醫事處表示，台大醫院醫療業務管理如有明顯疏失，致使器官移植病患傷亡，台大醫院將面臨新台幣5萬元以上、50萬元以下罰鍰；相關診療科別門診、住院等服務項目，可被處1個月以上、1年以下停業處分或廢止其開業執照；如為醫事人員的過失，將依醫事人員法規懲處。

「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒（愛滋病毒）有關檢驗；檢驗呈陽性反應者，不得使用，違者處新台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，因而致人感染愛滋病毒者，處3年以上、10年以下有期徒刑。

醫事處說，如果全案是愛滋感染者蓄意隱瞞感染事實，同條例也規定，明知自己為感染者，而供血或以器官、組織、體液或細胞提供移植或他人，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。1000827

[MK]

這個捐贈者在台大的電腦應該是查不到什麼書面資料的，因為他是新竹南門醫院的病患，在台大並無病歷號或床號，頂多是檢驗人員把報告印出來或電話連絡罷了。

健保局提倡多年的ＩＣ卡功能？！

每日上傳意義何在？！

政府列管，疾管局有提供線上即時查詢嗎？！

[gotowin]

台灣愛滋人權大過天，但至少健保卡裡自動跳出HIV(+)的功能可以加進去吧！！
醫護人員、受捐者的人權難道不是人權？

社會對醫護人員可能感染愛滋病的冷漠
總有一天會報應在自已身上
對那位被愛滋噴到血的麻醉科醫師冷漠
對這個例子進行照顧的新竹醫院和進行移殖的台大成大醫院也冷漠

那些要保護愛滋人權的人
那天自已被愛滋捐的血，捐的器官感染了
還能保持你的初衷嗎?

在移植要搶時間的情況下
說真的
要核對的資料可能上千筆
要是台大的醫療團隊知道移殖對象有愛滋
會冒著自已可能感染，可能被判刑的情況去作移植嗎?
疾管局，健保局還好意思要去處罰人
這件事你們要負最大的責任
在醫療裡搞神祕主義
愛滋病的資料要層層關卡才能得到
那請你們365天，24小時排人值班
不然以後移植就關起門來不要作好了

[施肇榮]

台灣愛滋人權大過天，但至少健保卡裡自動跳出HIV(+)的功能可以加進去吧！！
醫護人員、受捐者的人權難道不是人權？

醫護大老都悶不出聲

只要他們敢喊沒有安全就拒絕照護

很快就會修法的

[dr_mark89]

事件起因根本就是公務機關草菅人命
支持家屬聯合向衛生署以及台大求償
衛生署身為上級機關毫無作為理應負最大責任
署長還在睡啊

[febrick]

這次簍子捅大了，要求健保局跟台大解約啦，是吧？！其他分院也跟進好了...

[charlotteli]

delete for deviate

[Hugin]

所以說
就算是分秒必爭的器官移植
一定要仔仔細細的確定不會有問題才動刀
現在的法令就是AIDS是患者重要的隱私
法令都不介意器官來不來得及移植了
醫護又急什麼呢? (挖鼻孔)

衷心希望接受移植的患者及所有醫護團隊，一切安好

[Calcium]

這根本是系統性的錯誤，
台大跟衛生署是否只想懲處相關人員了事?

[Liberty]

所以說 就算是分秒必爭的器官移植
一定要仔仔細細的確定不會有問題才動刀現在的法令就是AIDS是患者重要的隱私
法令都不介意器官來不來得及移植了 醫護又急什麼呢? (挖鼻孔)
衷心希望接受移植的患者及所有醫護團隊，一切安好

我有個很跳tone的想法,
前陣子不是有新聞報導南部醫院搶救心肌梗塞的心導管時間比北部醫院還快幾分鐘嗎 ? (連結如下)
搶救生命顧然分秒必爭,
但一味的搶快, 某些品質一定會受到影響.
真的要做到又快又好, 只有少數人辦得到.

這樣比喻或許不恰當, 但十次車禍九次快, 不是嗎 ?
一直去計較那幾分鐘, 到底對醫病雙方是好還是不好 ?
難道真得等到又出事了, 才回過頭來檢討嗎 ?
據悉重症評鑑有心肌梗塞的心導管時間這一項,不知移植器官是否也有類似條文 ?
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... 9E#p916776

[kwojohn]

.

[vs]

這聲代誌大條囉!!!

[desktop]

(咦)

台大要命連環疏失　誤移植愛滋器官
2011年08月28日07:15 蘋果即時
台灣龍頭醫院台大醫院發生致命疏失，將愛滋病患器官移植到病患上，共有5病患受害。怎麼會發生如此疏失？除了台大醫院在確認捐贈者時檢驗結果時，通報台大醫檢師講的是「reactive」（陽性），接話的器捐移植小組協調師誤聽為「non-reactive」（陰性）外，移植團隊未在手術前二次確認，造成如此遺憾。

男子的器官由台大和成大進行移植手術，成大表示，手術前曾至衛署器捐中心做二度確認，發現台大登錄於該中心資料，捐贈者是愛滋陰性。

http://tw.nextmedia.com/rnews/article/S ... 828/page/1

[CityHunter88]

到底首要負責的事哪位人士?

[chen1202]

愛滋病患有隱私權
醫護人員及社會大眾的安全在哪裡?

[lapa]

直言集／離譜台大 錯誤總有一天爆發！【聯合報╱本報記者施靜茹】 2011.08.28 06:05 am

管理學有一「起司理論」，起司的空隙是自然發酵形成，就像沒有一個單位或人是完美無缺，把這幾片起司立起來，只要漏洞沒有剛好湊成一條線，光線就不會穿透。因此，各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫，因墜樓，意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募，家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程，必須檢驗捐贈者血液，有無Ｂ、Ｃ肝炎的表面抗體和核心抗體，及梅毒、愛滋病毒，並做相關組織配對，確認都安全後，才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑，須在八小時到廿四小時內植入，因此大多在捐贈者所在醫院檢驗，要是醫院能力不足，才交給各區領導醫院檢驗。

據指出，這位愛滋男的檢體，是交給台大醫院檢驗室檢驗，也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室連絡時，不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性（有愛滋）」，或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性（沒有愛滋）」，並且沒有再多確認一次，於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞，因此到了南門醫院摘取器官，接著器官分配給台大和成大醫院，當時也渾然不知，等手術後看到書面報告，才知事情大條！

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期，但移植醫學會理事長李伯璋認為，可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認，空窗期這一關，通常沒辦法等，遇到了「只能認命！」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志，因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上周台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

「冰山一角，錯誤總有一天會爆發！」一位器官移植醫師慨歎，衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元，且經費大多給捐贈家屬，對醫院來說，移植小組在醫院算是不賺錢單位，缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心，多只做分配工作，幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練，以師傅帶徒弟一個個訓練，醫護人員疲累的結果，終於透過此一事件大爆發出來。

全文網址: 直言集／離譜台大 錯誤總有一天爆發！ | 台大植愛滋器官 | 國內要聞 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS2/6554 ... z1WHSNJp1n
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台灣醫療的奇蹟就是建立在廉價的醫療費用
醫護人員24小時待命 協調師檢驗成員24小時待命
待命就是大家視為理所當然的醫德 可以不用多付錢的醫療成本
移植醫學會該好好告訴政府大眾
這樣的醫療成本是多少錢
而台灣的社會給付成本是多少????
(高雄長庚醫院活體肝臟移植，捐肝手術平均費用是195,677元（其中健保給付156,337元，自費負擔38,840元）。受肝手術平均費用是1,139,552元（其中健保給付1,084,072元，自費負擔55,480元）。)
國外移植費用是多少????? 第一年總費用900萬台幣
Estimated Liver Transplant Costs
According to the United Network for Organ Sharing (UNOS), estimated charges for liver transplantation are:

Estimated First-Year Charge: $314,600 (美金) 台幣900萬左右 手術加護病房治療評估.....
Estimated Annual Follow-up Charge: $21,900 (美金)
http://www.cpmc.org/advanced/liver/pati ... plantation Costs


我相信
沒有一個政府官員會為此下台
但是大家的箭頭都指向台大, 可是好好想想
廉價的醫療, 大家都要想享受超高品質的服務; 難道維護醫療品質都不必花錢嗎
對病人而言更棒的是, 只要付少少健保費用
一卡在手, 無病不看; 一旦出事, 錢賠不完
廉價的醫療, 這樣對醫護人員公平嗎,
我們只是選舉產物的犧牲陪葬品????

各位醫師, 看看台大動物學教授的醫療賠償
將來為病人開刀前是不是該先問清楚病人職業
因為他的收入退休金餘命都列入醫療事故給付賠償的範圍
但是各位醫師看病收費卻沒有因為病人職業別而不一樣收費
台灣的病人當然很爽---而且爽到斃了
是不是以後
教授生病都建議他去醫學中心開刀
教授看病一樣乖乖地沒有特別待遇, 不要插隊
哪有一樣的低廉健保收費; 卻要付出不一樣的高額賠償

(對齁, 不知這位教授過世了,她應該是死亡前退休, 有沒有領退休金,
如果有領的話, 北市立婦幼醫院的律師應該主張要從賠償中扣除, 因為根據

公務人員退休法第五條:
公務人員任職滿五年以上，因身心障礙，致不堪勝任職務，且有具體事證而不願提出中央衛生主管機關評鑑合格醫院醫療證明者，經主管人員及人事主管人員送請考績委員會初核，機關首長核定後，應令其以病假治療；逾公務人員請假規則規定期限仍不堪勝任職務或仍未痊癒，應由機關主動辦理其命令退休。)