拆穿健保局的世紀大謊言--只為省錢 罔顧人命 胡亂刪除給付的黑箱審查作業

[kathy]

源起

http://mypaper.pchome.com.tw/bear1002/post/1321014826

我們偉大的健保局官員一直強調

健保局副局長李丞華直言，不可能每個人都是天使，一定會有少部分人會有貪念。如果醫師開什麼藥、幫病人做哪些檢查，健保都完全給付，等於開空白支票，隨便讓醫院領錢。

我們不否認 完全沒有審核把關的制度一定會有不肖份子從中圖利
但
健保局官員沒說的是
現在的制度是完全黑箱作業 完全不對等
健保局 要刪就刪 不給就是不給
理由常常沒幾個字 更多時候和專業八竿子打不著干係
申覆通過 補給也沒利息錢 明顯亂刪的人 也完全不用負擔任何責任

您可能認為
這樣關您什麼事?

事實上
關係可大了

健保局這種做法會讓醫師 在思考要不要做一項檢查 一項治療前
不得不去思考 健保局會不會買單

更不用說 台灣醫療將因為這樣的錯誤制度停止進步
因為教科書說的 文獻建議的 和健保局最後認不認同機盡完全脫鉤
不要說 它訂定一堆給付規範 未必完全符合學理
即便醫師依照它的給付規範開立處方

健保局還是握有完全的生殺大權
並且 沒有人需要因此背負任何責任

長久下去
台灣的醫療可能進步嗎
您的生命健康會有保障嗎?

這一串討論文將記錄各種健保局聲稱"專業醫師"審查的"專業"核刪
有多麼不專業

這種制度不改
台灣醫療遲早要崩毀

請支持我們的訴求

審查醫師具名
並以專業指引做為不給付依據
讓醫療回歸專業

不當核刪需因此背負民,刑和行政責任

[doctorbls]

源起

http://mypaper.pchome.com.tw/bear1002/post/1321014826

我們偉大的健保局官員一直強調

健保局副局長李丞華直言，不可能每個人都是天使，一定會有少部分人會有貪念。如果醫師開什麼藥、幫病人做哪些檢查，健保都完全給付，等於開空白支票，隨便讓醫院領錢。

我們不否認 完全沒有審核把關的制度一定會有不肖份子從中圖利
但
健保局官員沒說的是
現在的制度是完全黑箱作業 完全不對等
健保局 要刪就刪 不給就是不給
理由常常沒幾個字 更多時候和專業八竿子打不著干係
申覆通過 補給也沒利息錢 明顯亂刪的人 也完全不用負擔任何責任

您可能認為
這樣關您什麼事?

事實上
關係可大了

健保局這種做法會讓醫師 在思考要不要做一項檢查 一項治療前
不得不去思考 健保局會不會買單

更不用說 台灣醫療將因為這樣的錯誤制度停止進步
因為教科書說的 文獻建議的 和健保局最後認不認同機盡完全脫鉤
不要說 它訂定一堆給付規範 未必完全符合學理
即便醫師依照它的給付規範開立處方

健保局還是握有完全的生殺大權
並且 沒有人需要因此背負任何責任

長久下去
台灣的醫療可能進步嗎
您的生命健康會有保障嗎?

這一串討論文將記錄各種健保局聲稱"專業醫師"審查的"專業"核刪
有多麼不專業

這種制度不改
台灣醫療遲早要崩毀

請支持我們的訴求

審查醫師具名
並以專業指引做為不給付依據
讓醫療回歸專業

不當核刪需因此背負民,刑和行政責任

讚成讚成

[sucker]

"審查醫師具名
並以專業指引做為不給付依據
讓醫療回歸專業"

"不當核刪需因此背負民,刑和行政責任"



推

[kathy]

我先開槍了

大家想貼就貼


形式不拘

以我的方式

或者 MK的方式都好

但務必注意

1.不要捏造事實

2.不要有任何徵兆可以特定出病人

3.擔心遭到報復者 不要露出可以特定出院所 或個人的資訊

[kathy]

審查醫師

一句

病人hemodynamic stable未積極try weaning

刪了我六日診察費 病房費 護理費

但是

Hemodynamic stable並不是weaning的充分條件
請見2008 Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2008; 36:296–327
Table 5
SBT options include a low level of pressure support with continuous positive airway pressure 5 cm H2O or a T piece
● Before the SBT, patients should
be arousable
be hemodynamically stable without vasopressors
have no new potentially serious conditions
have low ventilatory and end-expiratory pressure requirement
require FIO2 levels that can be safely delivered with a face mask or nasal cannula

這個病人當時從病房intubation入icu後
Major problems有
Unconsciousness (E1M3Ve)
Nearly absent cough reflex
Active seizure attack

並非開始weaning的good timing
況且當時chest X ray有新的lesions; 病人fever; 有leukocytosis
Compatible with pneumonia and sepsis

病人於4/25傍晚 回轉ICU
在上述情形下 乃優先和家屬討論氣切的選擇
並給予家屬考慮的時間
在在符合guideline和practice常規
病人家屬眾多 考慮數日後正式回絕氣切
Seizure也under control
於是4/29日一早開始 我們便積極try weaning
Progress not, 護理紀錄, 和RT sheet均有呈現
曾反覆嘗試PSV和SIMV
非如審查醫師所說 4/30日以後 幾乎讓病人dependent ventilator

[Calcium]

審查醫師根本沒看過病人沒跟家屬交涉
只會亂刪亂砍

[lupin]

不推不行！

[kathy]

一個到急診 血中鈉離子 只有113meq/L (正常範圍140上下)

低血鈉的校正需要很小心速率

否則會造成不可挽回的悲劇

若過快可能發生central pontine myelinolysis (CPM)

一種神經系統不可逆的損害

我們完全依照學理治療追蹤

但審查醫師 一句 不需重複檢查 說刪就刪

病人initial住院
Sodium level僅有113 mEq/L
Correct hyponatremia的速度
若過快可能發生central pontine myelinolysis (CPM)
故correct過程
必須closely follow up sodium level

加上再返ICU時
有seizure attack
Electrolytes imbalance亦是seizure attack必須鑑別的原因之一

更何況病人住院過程中為了fluid balance

有給過fluid challenge
也有使用過Lasix
均可能造成electrolyts imbalance
Follow sodium level為合理檢查並且未過頻繁

[MK]

我先開槍了
大家想貼就貼
形式不拘
以我的方式
或者 MK的方式都好
但務必注意
1.不要捏造事實
2.不要有任何徵兆可以特定出病人
3.擔心遭到報復者 不要露出可以特定出院所 或個人的資訊

可以貼這邊
http://forum.doctorvoice.org/viewforum.php?f=81

1.拍照or掃瞄成圖片檔

2.去除掉患者/醫療院所相關資料

範例：
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=81&t=36833

[auricle]

救人用學理, 亂刪用"老虎+蘭花" (爽)

[Deanyuanchen]

曾因一句話（為何這次刪得比較少），因此發憤考律師執照，歡迎各位醫師參加律師高考，在現今的環境下，唯有先保護自己，方能保護他人！
全力支持，更希望審查醫師能蒐集審查過程中，遭受違背事實之要求的證據，不要再為虎作倀。

[kathy]

這個也很瞎

從小醫學生的年代

感染科的老師就教育我們適當檢體的格蘭氏染色有多重要

但一樣遭到毫不留情說刪就刪

一筆才40點 但至個檢查可以提供是否使用抗生素 及使用何種抗生素的重要參考

讓人懷疑 刪除這筆給付的人究竟是不是醫師

學弟妹們 看清楚啊

感染科老師幫你們上課時

若像學長寫的申覆內容一樣

記得幫學長問老師一下

為什麼健保局聲稱的專業審查會核刪

TPR sheet明顯呈現5/1和5/8兩日
病人均有明顯的fever spike
且合併tachycardia和respiratory distress等toxic signs

臨床上必須小心nosocomial infection
使用呼吸器的病人VAP是首要考慮
因為相對於其他infection
VAP mortality rate可能高達40%

依照2008 Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2008; 36:296–327
Highly suspect infection/sepsis時
強烈建議
Obtain appropriate cultures before starting antibiotics以及
A specific anatomic site of infection should be established as rapidly as possible

VAP之診斷在臨床上仍是個挑戰

Chest X ray和其他臨床徵召都只能參考
良好品質sputum smear的Gram stain
So far, 仍是診斷VAP以及提供empiric antibiotic的重要工具
並且initial 的sputum Gram stain
可以做為culture results是否為true pathogens的重要依據

於suspect病人有infection或VAP時
實為必要之檢查

[yabewei]

救人用學理, 亂刪用"老虎+蘭花" (爽)

亂刪 還有 想像力+coda+爽度

[kathy]

重症圈內人目前都知道嚴重敗血症時

乳酸濃度扮演重要的角色

但是健保局負責審查的人 不知道活在什麼時代

一句

非必要檢查

刪....

Lactate在sepsis有助於評估microcirculation和tissue perfusion
請見2008 Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2008; 36:296–327

tissue hypoperfusion is defined as hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration ≥4 mmol/L

更是目前predict sepsis patients prognosis的重要指標
如果tissue hypoperfusion就必須開始依照early goal directed therapy resuscitation

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT
OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK N Engl J Med 2001;345:1368-77
及
Management of Sepsis N Engl J Med 2006;355:1699-713

High lactate levels à a great prognostic value in septic shock
Crit Care 2004; 8: R60-65
Postoperative 12 hours, Non-survivors versus survivors lactate level 2.9±1.7 mmol/L versus 1.6±0.9 mmol/L (P= 0.012)

Intensive Care Med 2007; 33: 970-977
An initial lactate ≧ 4 mmol/L has a 6-fold higher odds of acute-phase death

Sepsis病患驗lactate既是重要的診斷工具
也是評估預後的重要指標之一
並非沒有必要的檢查

[kathy]

http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f= ... f&start=30

李丞華無奈地說，核刪健保費需要三道關卡，初審、申覆、爭議審議，審議委員也是醫師，如果三個醫師都認為申請不合理，被打回票的醫師似乎有自我檢討的必要

到底誰該無奈阿?

依照學理救人性命 卻被毫無根據核刪 還得耗費精神精力寫申覆的人

還是

幾個字就可以不認帳 又完全不用背負任何責任的人?

[lupin]

這篇上頭版了，正式開戰了...

[Felix]

審查醫師根本沒看過病人沒跟家屬交涉
只會亂刪亂砍

只准官州放火,不准百姓點燈......

咦~~健保局網站每個月都會公布查到那個診所未親自診視病人就開立處方....可是健保局卻縱容審查醫師,可以根本沒看過病人也沒跟家屬交談視訊,就能修改處方..........

違規的醫事機構

[kathy]

procalcitonin(PCT)前降鈣素

是一項已經不算新的新興感染症指標

審查的人 不知道有沒有update

照刪 理由是驗較便宜的C反應蛋白(C-RP)就好

問題是

已經有相當多證據支持

PCT比CRP更準確

若以以PCT level取代C-RP
像來急診的病患 若懷疑敗血症
抽PCT level 高的話
嚴重細菌性敗血症的可能性就高
可以合理考慮比較後線的broad spectrum antibiotic
考慮住到加護病房以免病情急遽惡化

若PCT level低的話
考慮觀察 或者先上比較前線的抗生素即可
住病房 或 放病人出院約門診追蹤也比較放心

PCT單次檢驗雖較貴
但整體而言 應有機會讓抗生素使用更合理

證據雖還沒強到放進臨床指引
但已經有不少suppo證據支持

不然
大家都擔心病人安危有差錯
難免過度醫療
輕易使用後線抗生素
耗費更大
也容易造成抗藥性

驗十次PCT 只要能至少一次讓臨床醫師放心
不要一下子跳開後線抗生素
甚至覺得不用開抗生素
就比驗CRP划算了

健保現在這種制度就是標準的"省小條 開大條的"
醫療也不會進步

在區別是否為bacteria造成的severe sepsis
Procalcitonin的 sensitivity和specificity都比 CRP level 好
(On the basis of this analysis, the diagnostic accuracy of PCT markers was higher than that of CRP markers among patientshospitalized for suspected bacterial infections.)

請見
Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels
as Markers of Bacterial Infection: A Systematic
Review and Meta-analysisClinical Infectious Diseases 2004; 39:206–17

也有學者研究
以procalcitonin level來做為使用抗生素使用天數的指引
以避免抗生素過度使用
初步得到“A procalcitonin-guided strategy to treat suspected bacterial infections in non-surgical patients in intensive care units could reduce antibiotic exposure and selective pressure with no apparent adverse outcomes.”這樣的結論
請見
Use of procalcitonin to reduce patients’exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trail): a multicentre randomized controlled trail. Lancet,375, 463-74.

也有學者以procalcitonin做為評估預後的指標而得到” PCT may provide
additional, valuable information on the aetiology and prognosis
of infection in the emergency department.”這樣的結論

請見
Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognosticmarker in febrile adult patients presenting to the emergency department
Critical Care 2007, 11:R60

Procalcitonin既然較C-RP相對更為精準, 又有提供預後評估的好處, 更有以之當成判斷抗生素使用天數的潛在可能, 雖然是相對昂貴的檢查但若可因此減少不必要的抗生素使用仍是必要檢測, 值得推廣以利建立本土經驗.

Effect of Procalcitonin-Based Guidelines
vs Standard Guidelines on Antibiotic Use
in Lower Respiratory Tract Infections
JAMA. 2009;302(10):1059-1066

Conclusion In patients with LRTIs, a strategy of PCT guidance compared with standard
guidelines resulted in similar rates of adverse outcomes, as well as lower rates of
antibiotic exposure and antibiotic-associated adverse effects.

[kathy]

熊大 那幾篇 應該也可以加入

我還有好幾本申覆

還沒寫

以後應該每個月都有

反正

我打字不慢

找資料的能力也不差

會繼續累積證據

見證 使台灣醫療水準退步的重要兇手

[kathy]

一個到急診 血中鈉離子 只有113meq/L (正常範圍140上下)
低血鈉的校正需要很小心速率
否則會造成不可挽回的悲劇
若過快可能發生central pontine myelinolysis (CPM)
一種神經系統不可逆的損害
我們完全依照學理治療追蹤
但審查醫師 一句 不需重複檢查 說刪就刪

這一篇 讓我想到 廖法官曾寫過的一篇文章

http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6242967.shtml

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？

【聯合報╱廖建瑜／博士生（高雄市）】



繼婦產科招不到住院醫師之後，台灣又再一次步上日本的後塵—醫院不願意再提供賠錢之急診服務，孰令致之？

最大的嫌疑人當然是衛生署。會得罪一般百姓之分級轉診制度不願落實，民眾一生病不論輕重，一股腦往醫學中心急診衝，走廊、大廳均躺滿患者，一床難求的畫面每天都在上演，大型醫院急診人力吃緊。

反觀地區醫院，從健保實施以來五六八家銳減到三八五家，根本經營不下去，更別說開設廿四小時急診。僅存地區醫院也經常是透過其他醫學中心或區域醫院委託經營模式，支援醫師人力始得維持，若非有醫院評鑑的尚方寶劍，急診早已棄守。

而衛生署面對醫學中心急診人力吃緊，亦僅能以提高急診總額給付因應，孰不知在健保給付總額固定下，這樣的方式只是造成各科別間「自相殘殺」。在衛生署未導正民眾不正常的就醫方式之前，仍無濟於事，急診醫師人力仍會被輕症患者「圍困」，而真正一、二、三級急症患者仍未獲得妥適醫療服務。

其次可疑的就是健保局。對急診醫師診察費用在去年「千呼萬喚」下始提高給付點數，然而一級急症給付九一八點被醫界譏為比洗一次頭還便宜。健保局以犧牲急診醫師新鮮的肝，換取台灣健保奇蹟及民眾醫療的可近性，新進醫師看在眼裡自然不願走急診這一科，影響所及就是各大醫院急診部醫師招不滿額，在人力無法補充下，急診關門只是早晚而已。

此外，健保局對於急診檢查費用申報的核刪亦屢見不鮮，導致急診醫師一方面怕因未檢查之診斷錯誤將面臨醫療訴訟，一方面又怕做了檢查被健保局審查認定非必要檢查而遭核刪費用，在如此動輒得咎情況下，造成急診醫師無所適從。

最後的幫兇是民眾與法院。前者濫用醫療資源，不分大小病均往急診擠，並無正確就醫觀念，亦無視是否有比自己更嚴重的患者應優先治療，只要久候即生不滿，小則大呼小叫，大則糾眾圍毆傷害醫護人員，對於急診醫師形成另類職災威脅。

後者忽視我國目前急診環境及急診目的，要求急診醫師在最短的時間內做出最正確的醫療診斷，往往以事後諸葛的態度指摘急診醫師為何不做檢查、為何判斷錯誤，為何不會診等等疏失，使得急診醫師涉訟比例有凌駕內、外、婦、兒科之勢。如此內、外交迫下，急診醫師焉有不掛冠求去之理？急診又怎麼能不熄燈？

急診改名急門診，並不會使急診問題獲得解決，最重要是衛生署有無決心落實分級轉診與家庭醫師制度，導正民眾就醫觀念，並與健保局共同營造符合人性的急診工作環境，否則救護車滿街跑卻找不到醫院送的新聞將一再重現。


全文網址: 衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6242967. ... z1VqtKT5xU
Power By udn.com

此外，健保局對於急診檢查費用申報的核刪亦屢見不鮮，導致急診醫師一方面怕因未檢查之診斷錯誤將面臨醫療訴訟，一方面又怕做了檢查被健保局審查認定非必要檢查而遭核刪費用，在如此動輒得咎情況下，造成急診醫師無所適從。



全文網址: 衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6242967. ... z1VqtVRqs7
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這些話
對救人性命的重症科醫師依一樣適用

[kathy]

希望 不會在半年後

看到 廖法官又寫下

衛生署、民眾… 誰讓重症關門？

【XX報╱廖建瑜／博士生（高雄市）】

[auricle]

利用醫療的的不確定性對保險作不確定之給付 , 這就是審查能亂砍的利基所在. （無盡漩渦）

[秀芝妮]

有抽審就會有核刪
審查醫師連"國中生被壘球打到眼睛"的"間接眼底鏡檢查"都刪了

意思就是以後的 Blunt ocular trauma 的教科書要改寫了 (怒火中燒)

補充說明一下, 這位患者檢查了視力, 眼壓, 細隙燈, 散瞳劑點三次放大瞳孔, 和30分鐘後的眼底檢查
申請了裂隙燈+間接眼底鏡, 總共是51+180 點 (沒開藥)

審查醫師一定是認為: 結果都正常, 所以是不必要的檢查
這種事後論諸葛, 我也會, 問題是如果患者出現 blunt ocular trauma 的complication時, 是誰會跟誰要誠意??? (怒火中燒)

[lupin]

有抽審就會有核刪
審查醫師連"國中生被壘球打到眼睛"的"間接眼底鏡檢查"都刪了

意思就是以後的 Blunt ocular trauma 的教科書要改寫了 (怒火中燒)

教科書不會因此改寫，只是台灣的醫療史被改寫了....... （窮）

[t0m]

病人中風住10天, 過份嗎?
刪一天
原因: 不須要住院....

麻煩委員自己過來和家屬解釋為什麼只能住9天, 不能住10天?

[秀芝妮]

根本就是硬抓一筆過來... 目的就是要"把你放大" (不要啊)

[Deanyuanchen]

taihen 寫:
這是某個健保官員（Yubo Hsu http://www.facebook.com/index.php?lh=6f ... !/yubo.hsu）在臉書『搶救急診室』針對這議題所貼的一段回應『曾經有胸腔內腸阻塞,因醫師未能警覺先由腹腔手術,因涉及胸腔只好縫回腹腔,再請到胸腔科醫師由胸部手術治療,請問這情形要全部給付還是部份給付???該由健保局來判定,還是由專審醫師來審定??? 圈內人自我要求提昇,不要凡事都推到健保局,---老話一句----覺得健保制度不好也可以不要與健保局特約---專看自費病人就可任你收費』
真大的官威！～他說我們既都那麼不爽，在自己DLP看自費吧～


若公務員有以上之言論，請醫師提出申訴，並要求迴避。
行政程序法律第33條 公務員有下列各款情形之一者，當事人得申請迴避︰
一、有前條所定之情形而不自行迴避者。
二、有具體事實，足認其執行職務有偏頗之虞者。
前項申請，應舉其原因及事實，向該公務員所屬機關為之，並應為適當之
釋明；被申請迴避之公務員，對於該申請得提出意見書。

[auricle]

不穩定不確定的保險給付是醫病雙方的大災難 ......

[肉咖]

kathy大加油

[Jack]

如果健保局總局大老有在看這一版的話,可否請貴局公開網站開放一個討論區讓被核刪的醫師與審核醫師可以溝通討論?並讓大家公評?或是提供標準核刪範例開放討論?