精神科醫院評鑑新制的幾個問題

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題

宏濟神經精神科醫院為魏福全
評鑑新制的設計是要解決什麼問題？誰的問題？又會造成什麼樣的後遺症？
國內的精神科醫院評鑑制度自民國七十四年實施以來，終結了’’乞丐寮’’的悲慘時代，也成為推動精神科醫院不斷進步的一大動力。但是即將實施的評鑑新制，卻令人質疑是否改革過頭而且方向錯誤了。因為當一個評鑑制度繁雜龐大到某個程度以上，就只能用來評鑑出一家醫院應付評鑑的能力，反而和醫院的醫療品質沒有太大的相關。目前最需要先接受評鑑的，正是這一套新的評鑑制度。評鑑條文多如牛毛，在慢性精神科醫院來講，不但是殺雞用牛刀，也是吹毛求疵，本質上就是苛政。
評鑑新制一推出，就像是緊箍咒，讓人頭痛不已，而且就算心裏再怎麼不服氣，也只好乖乖就範。我們也像被制約的狗一樣，看到皮球就拚命追。這兩顆皮球，一個叫品質，一個叫改革，只要丟出這兩顆球，我們就立刻管不住我們的腿，大腦也不管用了，立刻飛奔直追，沒辦法思考我們為什麼要去追？會不會累斷我們的腿？在以新為美，以新易舊就是改革，改革就是進步就是好的觀念下，改革和品質當然是符合政治正確的。只是，改革這個名詞，在經過不斷的操弄和惡用之後，實際上已經逐漸被糟蹋和污名化，在社會上幾乎已經是災難的代名詞。這幾年來最可怕的字眼之一是“改革”，往往舊的問題沒有解決，甚至更嚴重，又還產生了新的問題。當革命的號角響起，總令人戰慄不已。政府這幾年來施政的兩大問題，一是貪污，一是惡改。不分朝野不分藍綠，從中央部會首長、民意代表，到縣市鄉鎮長，無一不貪。而種種所謂改革，幾乎都是惡改，絕頂聰明的人往往現實感最差，精心設計出來的改革制度都是搞慘了底下一群人，正是標準的聰明人做傻事。醫策會以台灣是世界第五個實施評鑑制度的國家為傲，若政策不切實際，這會不會是另一種超英趕美大躍進式的改革災難？生物演化上的突變，百分之九十九以上都是畸形，都要失敗的，還不如從量變逐漸達到質變，台灣精神醫療幾十年來的發展不就是如此嗎？上面的人若是硬要革底下人的命，恐怕又會是一場改革的亂局。為政者以浮誇的表面政績騙人，老愛比快慢，比大小，又包藏私心，而不問實質內容和品質如何，是政災不斷的原因之一。
評鑑新制的制定並沒有廣納各層級醫院的意見，內容又是鉅細靡遺，形同綁標，綁的是醫學中心的標。這一套評鑑制度是大型綜合醫院的DNA強迫複製，並未廣納各類型醫院的實況和意見，違反精神病人病情多樣性的事實，也違反了精神醫療模式多樣化的精神。一場醫界改革大戲，端出來的竟然是劇本早已寫好，非照著演照著唱不可的樣板戲。在鉅細靡遺的規定之下，醫療的自主性和醫院的個別發展就被抹殺了。這一整套制度似乎更像是某一家醫學中心的組織和經營管理規章，是一所醫學中心的Know How，也就是當一家醫學中心要開分店時，用得著的一套東西。怎能強迫性質大不同的精神科醫院來接受？就像宮廷的規矩怎能強迫民間來消受？評鑑制度的制定是見樹不見林，只見自家一棵樹，不見眾人的一片樹林。而且更大的問題在於這套制度隱含的價值觀，是醫學中心才是好醫院，才是標準的醫院，而規模組織制度越不像醫學中心的就是越不標準越不好的醫院。就地區綜合醫院的實際情形而言，個人並不了解，不敢妄加比較。但是，精神科專科醫院的組織和制度必須模仿醫學中心，才能算是好的醫院嗎？精神科專科醫院的角色、功能和實際的運作情形和醫學中心有所不同，這是必然而且合理的。將兩者放在同一個評鑑制度的思維之下，所隱含的價值觀就是精神科專科醫院不如醫學中心，這種價值觀是合理的嗎？醫學中心要搞出這一大套東西來滿足自己或是自己惡整自己，個人沒有意見，但是強迫精神科醫院依樣畫葫蘆照著玩，則實屬過份。我們在重要的事情上面，往往反而討論最少，甚至於連討論的能力和機會都沒有。所謂的根據和合理性，往往就是一句“大勢所趨，是上面交下來的”，不然就是天外飛來的，大多是照本宣科而已。在大型綜合醫院許多規定背後的道理，是否就適用於精神科醫院？這些密密麻麻的評鑑項目，一看就知道是大型綜合醫院適用的，就只有72床慢性床的宏濟醫院而言，幾乎大部份都是莫名其妙，根本離現實太遠。這幾百個評鑑項目就是需要準備幾百項資料來評分，這對醫院而言，是很大的負擔。而且，一場評鑑若是需要仔細核對幾百項資料，找工讀生來核對就好了，還需要用到專家的眼睛嗎？評鑑新制和精神科醫院有明顯的文化差異，不適用小型慢性精神科醫院的項目很多，就以7.1病人接待項目為例。在大型綜合醫院的工作人員一定要穿制服，佩戴名牌，是因為醫院裏的工作人員和病人很多，來去匆匆，而且隔行如隔山，在隔壁科室的人可能都不一定認識。院內往來份子複雜，竊賊騙子通行無阻，為了方便辨識，穿制服戴名牌有其必要。在宏濟醫院，工作人員都是工作數年以上，病人和工作人員之間，不可能不認識，根本沒有搞錯或混水摸魚的狀況出現。這時穿上制服，反而是會被嘲笑“魏醫師，沒代沒誌，今天幹嘛穿師公仔衫？”在宏濟醫院，病人有那麼大一張熟悉的臉可以辨識，甚至於從背影都能辨識出來，為什麼一定得為了“病人安全”而強迫病人戴上一個辨識手環？這不是削足適履嗎？在醫學中心，人來人往份子複雜，容易發生誤將馮京當馬涼，張三當李四的狀況，因此，病人戴辨識手環有其必要性，跟病人和家屬解釋，也很容易接受。在宏濟醫院，要病人戴這玩意兒實在太荒謬了，像狗牌又像牧場的乳牛耳朵上的辨識牌，病人的感受一定大不相同。病人對於labeling很敏感，每天戴這玩意兒算什麼回事呢？假如病人抗議拒戴，這時我們是該以病人為中心呢？還是要以評鑑為中心呢？評鑑新制完全以醫學中心為藍本，不肯花一點點心思去瞭解慢性療養院的實際狀況，不但是怠惰，也是偏狹，這是置病人於何地呢？評鑑新制口口聲聲病人安全，以病人為中心，說穿了，其實是以醫學中心為中心，而不是以病人為中心，不是嗎？
評鑑制度改變的理由，一開始就提到美國每年因醫療錯誤而死亡的人數在４萬到十萬人之間，可是，因醫療疏失而搞死病人，絕大多數是在綜合醫院，在精神科醫院是非常罕見的。(最近宏濟醫院有一位七十五歲的老人在睡夢中過世，聯絡家屬來醫院處理後事，家屬立刻帶著葬儀社趕來也表示感謝醫院對他的照顧，這時卻發現一個問題，找不到死亡證明書。沒有人確定知道放在哪裡，幾個人四處翻找了好一陣子，才在倉庫裡發現。翻閱這本泛黃的紀錄，前一張距離現在已經七八年了) 。
就國內的實際案例而言，喧騰數月，讓民眾對醫療信心喪失，對白色巨塔罵聲不絕的邱小妹人球事件，是大台北地區所有教學綜合醫院的失守和失職，也和精神科醫院無關。因此，根據教學綜合醫院的需要和弊病所設計出來的評鑑制度，要強加在精神科醫院身上，不但是項莊舞劍舞錯了對象，也是黃狗惹禍，黑狗遭災。教學綜合醫院應先切實反省自身的缺失，仔細聆聽第一線工作人員的心聲和反饋，而不是把錯誤和不切實際的制度強推到性質完全不同的醫院身上。例如，宏濟醫院有一位護士的外公因癌症分別住過兩家綜合醫院，在探病陪伴的過程中，發現整整八個小時，只看到清潔人員進來清理垃圾，沒見到醫師護士進病房過，兩家醫院都是如此。這樣離譜的現象就應該要去檢討，是不是護士的paper work太多，一直守在護理站填寫記錄？這樣是不是本末倒置？宏濟醫院的護士到外面去上課回來，常抱怨“公家醫院的護理長上課講的都是理論，應該這樣應該那樣的講一堆，要寫的資料很多又很不實際，好像對臨床工作很外行。而且講話一直繞圈圈，比我們護理長還嚴重！”之前曾有心理系學生到醫院來實習，建議他們應該也要找機會到教學醫院去看看，回來後的評論是“看到station內有一堆人，有的拚命埋頭寫記錄，有時匆匆忙忙跑來跑去，但是看不懂他們在忙什麼，做這些跟病人又有什麼關係？”
有些歷史悠久的私立精神科醫院是小國寡民的規模，許多病人已經做了最好的設想和安排，讓他們推持在最幸福也是最好的功能狀態，醫院正是他們最好的居所，新制評鑑要來解放他們嗎？綜合醫院和精神科專科醫院在治療病人的角色上是不同的。例如，藥酒癮的病人在綜合醫院就是住院兩週到一個月，問題有沒有解決還不一定，但是，可以彼此好來好去，可以尊重病人人權，也不會違反勿害和自主的醫學倫理原則。相對的，專科醫院就是最後一道防線，我們不能讓病人在旋轉門一直轉，一定要讓病人有深度的改變，非徹底治療不可。為了治療，為了行善，就會有違反勿害和自主原則的風險。來自醫學中心的評鑑委員們，願意實事求是的去體會我們的倫理考量嗎？本來，去思考要如何治好病人是很有樂趣和成就感的事，如今，這樣的思考卻有了恐懼，要時時提防有沒有可能抵觸了評鑑委員不同的倫理觀念和思考？其實，醫學倫理能有多大的學問？不就是仁義二字而已？這是每個人內心都有的東西，重點在於各種實際臨床的狀況下，如何去讓病人得到最大的利益。虐打病人，侵佔病人的錢，性侵病人等等行徑就是不仁。洩露病人隱私，看病人大小眼，欺瞞病人就是不義。不管病人死活閉著眼睛開藥再來和藥商拿錢拿好處，把原本該用在醫院建設以及病人福利的錢污掉，把別人的研究及工作成果佔為己有就是無恥。這些倫理觀念會很難懂嗎？不是小學生都懂得的事嗎？不像各科有教授、講師的高下之分，醫學倫理沒有階級和排行榜，資深醫師的倫理觀念不一定比得上護生和醫學生。醫學倫理議題不應該仗著權勢來討論，以平等的地位也互相保留一點空間，才有溝通交流的可能性。談醫學倫理的基本前提是誠實，要依病人的實際狀況去做，若只為了消極地避免受到批評而過度強調勿害和自主原則，到頭來就只能練就了迷蹤步和閃身法，滑不溜丟的閃來閃去，卻不能真正解決病人的問題，這豈是我們從事醫療工作的初衷？若為了評鑑而不敢伸張行善原則，挑戰困難個案，就只能龜龜鼠鼠的敢怒不敢言，豈不是違反了誠實的基本前提？當政策與制度和現實是脫節的，讓人不能實心辦事，終究會是奸巧權變者一帆風順，心中有信念腳踏實地者，就只能擇善固執一路磕磕碰碰。神經精神科經常有brainless，mindless之譏，若亦步亦趨的迷失在這套評鑑制度裏，則不但是brainless，mindless，更是heartless，活生生的心不見了，不就是失心瘋了嗎？
驚聞屏東基督教醫院因為一點小問題被評鑑委員緊抓不放，以致於評鑑不過被降級，令人感到恐懼。印象裏，教會醫院對台灣的貢獻很大，而且都有深厚的醫療奉獻傳統，是真正以病人為中心的醫院，都很令人敬佩的。難道教會醫院的傳統美德也敵不過新的評鑑制度了嗎？思之令人黯然！評鑑和健保制度會不會逼使這些有優良傳統的地方教會醫院難以經營而一一關閉？而且照這個新的評鑑趨勢，將來只有醫學中心和診所較有能力生存，中小型區域和地區醫院勢必逐漸萎縮，這是我們應該走的方向嗎？
個人參加了一場醫策會舉辦的精神科醫院評鑑新制說明會，地點在台北火車站前的一間補習班教室裏。說明會選在補習班教室，這是一個絕佳的隱喻。各家公私立精神科醫院的院長、副院長、主任們像一群鴨子，擠在狹窄的教室裏，接受填鴨式的教育。令人回想起國高中時還處在威權統治時代，為了應付考試，要死背一堆國父說、蔣公說、孔子說，不管你認不認同他們所說，非死背照寫不可。寫作文時更要寫一些“消滅萬惡共匪，反攻大陸指日可待”的口號和夢話。中國人有個根深蒂固的信念，改也改不了，捶也捶不爛，就是相信內聖外王，修身齊家治國平天下。問題是你要治國，我也要平天下，就戰爭不斷，永無寧日了。一個人可以立志以天下為己任，可以兼善天下，但不能強迫別人把腦子挖掉，再把自己的想法硬灌進去。更荒謬的是，說明會開始前，醫策會的工作人員還規定不准錄音錄影！理由是講師所說內容是智慧財產權。照理說政府要推行任何新的政策之前，其內容應該要公告周知，唯恐有任何人不知道才對，怎麼會以智慧財產權的名義來禁止錄音呢？政府政策該是醫策會的財產權嗎？當精神科醫師20年來，聽過許多演講，即使是國外請來的大師演講，也從沒有聽說有禁止錄音錄影的。醫策會是把政府政策說明會當成補教名師的聯考秘笈嗎？後來經過在場的人抗議，才取消了這項規定。但是，對於評鑑的各項規定和條文，則像是鐵打的律令，非硬幹不可了。個人當場不斷舉手發言，質疑整個評鑑新制的精神，但是每一項條文都像國父蔣公說的話，動不得也質疑不得了。台上的講課者很好心地提醒“這一條不過就死當…，那一條不過也死當…，一旦不過，健保局就不跟你簽約付錢，醫院就經營不下去了…”。評鑑新制真是“好大一把鎗”！（電影Top Gun的大陸譯名）。這一套評鑑制度的眼光只能看到醫院有什麼缺點，但是看不到醫院的優點和特點，可說是麻木不仁，缺乏人性溫暖的。來醫院評鑑時，只會看到什麼地方不像醫學中心，卻看不見宏濟醫院的水溝裏開滿了花。
視病猶親是大多數醫院必備的口號，就像禮義廉恥是所有學校的共同校訓一樣，僅僅是口號而已。醫院要視病猶親，醫策會視醫院猶什麼呢？是要用四五百條規定來管訓的對象？是警總是錦衣衛抄家盤查的對象？評鑑變成了填空題而不是申論題，醫院有沒有說話和辯論的空間呢？評鑑要求醫院要民主，要讓員工有充分發言溝通的管道，還要有反饋的機制來改正管理上的缺失，醫策會對於醫院的意見是否也可以用同樣的態度來自我要求呢？病人安全項目裏很重要的是不要給錯藥，醫策會有沒有檢討過，這一套給醫學中心治病的藥方硬要精神科醫院吞下去，是不是給錯藥了？連公立的精神科教學醫院都嫌太重了，更何況是私立慢性精神科醫院？精神醫療持別強調empathy，然而醫策會在強制推行“書同文，車同軌”的評鑑制度時，卻也成為最需要重新學習empathy的一群人。
評鑑新制的一大問題就在於讓人倒胃口，人人被迫邯鄲學步，竟至舉步維艱的地步。未來這一、二年的時間，踏進醫院的第一個念頭就是評鑑，個人的一舉一動到召集大家開會，都是忙這個活兒！還要不時操練大家如何應對評鑑委員的問題，這是忙個啥呢？醫院不好好治療病人，反倒來忙這些並不真心認同的東西，填這一堆資料能有什麼成就感？對病人能有什麼幫助？能不令人倒胃口嗎？我們的病歷為了因應健保申報，已經切割造假得慘不忍睹，有如一本健保局的對帳單，病人和治療的實況已不可考。評鑑制度又要讓我們的病歷和全院的各種記錄，顯現出麼樣的面貌呢？在醫療工作之餘，還能有點悠閒讓腦子活動活動，是一種美德，而整天埋頭苦幹一些沒道理又反智的瞎掰資料，是很敗德的，因為自欺。另一個問題是口號特多，每家醫院宗旨都是要追求卓越，視病猶親，以病人為中心，這些口號有什麼意義呢？只能說這家醫院是準備評鑑的行家，講的是行話而已。記得20年前在實習和當住院醫師時，醫院很自然的都是以病人為中心，不以病人為中心，要以什麼為中心呢？醫師或許比較權威，但一心一意就是把刀開好，把病治好，醫師的榮譽感就在這裏。後來健保開辦，東拉西扯一大堆，醫師忙於應付，就慢慢變成以健保為中心。現在評鑑新制的推行，醫院為了求生存，未來幾年勢必時時刻刻要以評鑑為中心。在說明會時，台上一直強調醫院要有資料來呈現以病人為中心，但是，健保和評鑑卻讓病人離醫院的中心越來越遠了。
評鑑新制的另一個大問題是可能會由非精神科的其他科醫師來參與評鑑，這一票人連自己綜合醫院的精神科都不了解，更何況是性質完全不同的精神科醫院？醫學中心的精神科醫師同仁都不一定了解慢性精神科醫院，更何況是隔了幾座山的其他科醫師？這是不是又大大的增加了評鑑時的不可測因素和風險？特別是他們一輩子都沒看過的私立慢性精神科醫院？這不是惡整是什麼？
評鑑新制實施的結果會是如何尚屬未知，可以確定的是未來這一二年，所有精神科醫院的工作人員都要淹沒在評鑑資料裏了。’’所為何來？’’是參加兩天評鑑說明會時心中不停的質疑，’’老樹孤猿聲聲啼，漫漫黃滔萬家田’’則是我的心情和憂慮。

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題(二)

宏濟神經精神科醫院魏福全
中庸之道是臨床，無限上綱是政治。
醫界過去這幾年來所受到的壓迫和干擾還不夠嗎？我們的公公婆婆叔叔伯伯還不夠多嗎？任何人都能板起臉孔，打起官腔，讓醫院戰慄困擾不已。我們認認真真的治療病人，為什麼要受這種罪？特別是私立精神科療養院，沒有歷史，沒有語言，就沒有尊嚴，也沒有未來。任何時候都只能任人評斷，尤其是在即將到來的新制評鑑，任人用不切實際的標準來宰割，來往死裏惡整。評鑑新制勢必會造成去療養院化和去小型醫院化，這就像去台灣化，去日本化，去中國化，去韓國化，去美國化一樣，不但是政治，也是愚蠢。健保和評鑑已經是醫院的終身之憂，越過了這座山，還不一定過得了那一關。健保是慢火煮青蛙，點值一直在往下掉，醫院想逃也逃不了，就等著慢慢被煮熟了。評鑑新制則是烈火快炒，立刻把青蛙燒得皮開肉爛。在健保局、衛生局、醫策會的長期管控之下，醫界奴性深重，面對不合理的要求，不能據理力爭，懾於淫威而曲意迎合，在利益攸關的時刻，更爭相要當保皇黨，對掌權者的孺慕之情和拳拳服膺之誠溢於言表，如此逢迎拍馬，只是增長朕即國家者之氣焰。過去醫師在不合理的健保制度下，漸漸成為病工，雖然收入減少，身為醫師的職業尊嚴還在。然而在評鑑新制之下，更淪為醫奴，在鐵蹄下討生活，終日惶惶不安，深恐天威莫測，隨便找個名目，就得狠狠挨一頓鞭子。醫策會設計出來的這一大堆苛求，即使不是“七步成詩”，也真夠令人寒心嘆息的了。這些醫院的主管單位，講究的是雷厲風行的架勢，只會欺壓醫院，其實外強中乾，達不到實質的目的和政績，醫院的品質不能向上提升，只會向下沈淪，純粹惡整醫院而已。醫院的經營日漸困難，即使曾經是貴族，也早已沒落，卻還是有人要強迫我們不顧現實的困境，硬是要裝出個派頭來。就像民國初年的一些八旗子弟，明明褲子都拿去當了，還要擺出貴族的架子，這是要騙誰呢？為什麼不實事求是，有多少資源就做多少最重要的事呢？評鑑新制非常強調各項記錄都要按照“實際”狀況去寫，絕對不能造假，否則被逮到就是死當。可是，評鑑新制本身有沒有按照精神科療養院的“實際”狀況來設計呢？不切實際的政策不就是要逼著人去造假，去上下交相賊嗎？這不就是逼著醫院去造假的根源嗎？
新制評鑑也特別強調醫療品“質”，可是，我們的醫療在健保制度之下，早已是重“量”不重質，未來的評鑑則是重“show”不重質，醫療品“質”也是離醫院的中心越來越遠了。“今日不做評鑑的鬥士，明日就會成為漂流醫界的難民”這是許多醫院的座右銘。當我們如火如荼，烽火連三月，家書無暇看的在準備評鑑資料時，或許，會有那麼一霎那，你驚覺醫院裏的“人”都不見了，病人不見了，醫師不見了，護士不見了，因為，這些角色已經全都不見了。
個人贊成花長一點的時間來深入了解一家醫院，但是前提是評鑑委員應該要有寬大的胸襟和視野，平等和謙虛的態度，來深入了解一家醫院的歷史，文化和特色。我不相信權威，我更相信的是，被視為權威的人是最需要學習的。任何一個個人的想法，即使出錯，也只是影響自己和周遭的少數人。而權威者或成為別人的表率和模倣的對象，或者更進一步制定規矩來讓許多人遵守，那麼影響的可能是上百家醫院，受害的人更是成千上萬，能不虛心學習避免犯錯嗎？什麼叫謙虛呢？過去在聽演講時，經常會聽到演講者在一開頭就說了一句很漂亮的話“我今天是來學習的”，讓台下的聽講者感動欽佩不已。但不知是時間安排不當，或原來就只是說句漂亮話而已，講完了也沒有真的和聽眾互動問答就草草結束了。這樣如果能“學習”，在家裏面壁講一遍不也是一樣嗎？希望評鑑委員們能真正抱著學習的精神，到各家醫院時仔細聆聽體會別人的優點和特色，這是個人的理想和夢想。但是實際在接受評鑑時，和委員們的對話，往往搞得像陪皇帝老爺下棋，是既輸不得，也贏不得！對委員們的出招，必須能接得下來，但是也不能反將一軍，搞成死棋，否則後果難料。自己的程度既不能輸委員太多，否則招招都是破綻，委員們要開鍘，只能心服口服認輸。但也不能頂著幹，硬要跟委員辯個輸贏。多年前有個笑話，有位評鑑委員拿起一本病歷大罵受評醫院為何藥亂開，polypharmacy，太不應該了。大概是罵得太凶了，一位住院醫師隱忍不住跑出來說“這個病人就是從貴院轉過來的，在貴院就是這麼開藥的！”。幸好在過去一二十年，來宏濟醫院評鑑的委員們都很善意，也願意對醫院的狀況做整體的考量。但是，新的評鑑制度是繁雜又尖刻，處處的規定都是死的，並不做整體考量。四百多項的評分項目就像四百多支箭，有些還是見血封喉的毒箭（必要項目），讓人感覺參加評鑑像在玩命。
文化人類學有所謂的大傳統和小傳統理論，蓋高尚的文化和俗擱有力的文化之間應該是要互相借鏡，互相學習的。各家醫院因歷史及角色的不同，久而久之，自然形成不同的文化，若硬是要藉政治力來西風壓倒東風，或東風壓倒西風，是多沒意思的事！醫學中心和精神科療養院兩種文化之間，應該是有差異而無對立，然而評鑑新制卻製造了極端的對立，就是要消除兩者之間的差異，進而消滅療養院的文化。宏濟醫院雖是“枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家”的72床慢性精神科醫院，然而，鄉野村夫自有鄉野村夫的傳統和文化，所謂禮失求諸野，說不定還能保留一些優點是醫學中心所沒有的。禮為何在野不在朝？因為在朝向來玩的就是政治規則，或是現在的商業規則，所謂的禮自然就逐漸被排斥而衰微了，禮的正道反而會是默默的保存在野了。來自醫學中心的評鑑委員們佔據了政治上的優勢，磨刀霍霍，準備以強勢的文化橫掃所有醫院時，要如何以謙虛的態度來跨越文化的差異和根深蒂固的成見？雖然個人寧可以鄉野郎中自居，本著良心照顧病人，要玩醫策會這麼一大套的繁文褥節，實在是非我所長，更非我所願。然而面對這麼嚴峻的情勢，為了避免自己和所有員工失業，也不願意讓已經建立了長期感情的病人們流離失所，也只能配合照辦了。天要下雨，娘要嫁人，評鑑要惡改，都是莫可奈何之事。除了批評評鑑新制的缺失，也要且走且戰，做好評鑑的準備。腰軟堪折直須折，靠腰硬撐使不得。在制度未改之前，還是得照著劇本準備，先撐過這一關，慢慢等著評鑑制度改朝換代吧！
自從SARS以來，感控正當紅，這一派當權之後也開始濫權，不分醫院的性質就無限上綱地胡亂要求。衛生局來的感控公文稱起來有幾公斤重，絕大部份是垃圾信，廣告信和恐嚇信。其實，權力在手，對別人胡亂要求，亂挑毛病誰不會？這會很難嗎？我也會啊！同樣的，衛生署把醫院評鑑的權力交給醫策會，醫策會當紅之後，也開始濫權，對醫院訂出不合理的要求。其實，訂出一個高標準來讓別人去做，有什麼困難呢？人人都會，只看心夠不夠狠而已，站著說話不腰疼，看人挑擔不吃力，不就是這麼回事？相對於感控和評鑑的要求是無限上綱的在提升，為什麼政府機關不對健保點值也做同樣的要求，反而任其一直下跌呢？
評鑑新制明顯的吹毛求疵，專門在細節上打轉，似乎越會挑毛病，越注重細節就代表越有學問，越有品質？醫策會似乎就瀰漫著這樣的文化。以宏濟附設康復之家為例，僅僅十床男床的康復之家，病人大多在外工作，而醫策會的評鑑委員們來評鑑時，竟然也列出十多項要求改善事項。這些大多是不必改，不能改，也不敢改的東西。例如，委員建議兩間浴室不夠，還要再增加，問題空間是固定的，增加了浴室，就必須減少廁所。男病人洗澡不花時間，也可以輪流，洗澡並不是問題，若真按照委員的建議，以致於減少廁所，搞到病人無地放屎，那才真是問題大條了。不久之後，參加台北縣優良精神復健機構遴選時，陳快樂院長來院評審，對我們只有鼓勵和稱讚，最後榮獲第三名，僅次於八里療養院的社區復健中心和康復之家。我們的康復之家事實上是做得不錯，可是經過醫策會的評鑑，還是留下了白紙黑字的十幾項有待改善事項記錄，以後，不管是各種的考核還是評鑑，都要再被翻出來唸一頓。
醫策會以一個民間團體的身份，官威卻比衛生署要大得多，相對而言，衛生署的長官們就和靄親民得多。其原因就在於前者是蹲踞在後者的肩膀上，而且有權無責，不受監督制衡。而衛生署雖是有權有責，但是，卻把權完全外包給醫策會了，也難怪兩者的態度有如此大的差別。現在有許多醫院為了節省成本，學習企業界模式，將一些工作外包，例如，院內清潔及衣物床單的清洗。結果，在SARS期間釀成大禍。其原因就在於有外包而無管理，有分工而不負責，在管理上是一大問題。醫院似乎有一種心態，將工作發包出去既可省錢，也可減少責任，出了任何事情，不是醫院本身的問題，推給外包商就是了。同樣的，衛生署將醫院評鑑作業外包給醫策會，難道就可以說那是民間機構在做的事，衛生署就不必負責，不必管理了嗎？出了問題，把責任推給醫策會就沒事了嗎？醫策會在執行醫院評鑑過程中的缺失，還是要由衛生署來承擔督導不力的責任。醫策會丟下這麼一大套東西來，強迫所有醫院必須嚴格遵行，否則醫院就有關門的危機，這種肅殺的氣氛，猶如戒嚴令。治療病人真有那麼難嗎？需要弄到那麼恐怖嗎？醫策會舉辦的評鑑說明會只有Know How，而沒有Know Why，只有標準答案，而沒有理念的說明。反觀評鑑新制對醫院的要求，是很強調院內的溝通，要讓各科室的工作人員清楚理解醫院的理念，並取得共識。醫策會顯然是嚴以律人，寬以待己，言行不一，如何能讓所有醫院的工作人員心悅誠服？所謂言教不如身教，不是嗎？（其實個人也主張身教不如懶得教，讓人自行體會、摸索，順其自然可能更好。當一個人碰到問題時，就讓他自行尋找解決之道，當困境突破時，才能有真正深刻的體會，甚至於創新）。
如何應付評鑑已成為醫界的顯學和大事，這難道是我們學醫的初衷？這些人憑什麼？你難道不生氣？醫師的戰場不該在應付評鑑上，而應該是處理和思考如何治療病人。有時工作人員會抱怨“這種病人幹嘛要收？”，“家屬這種態度幹嘛要幫他們來給自己找麻煩？”，但是，只要還在醫院能承受的範圍內，就儘量去做。以俯首甘為孺子牛的心情，還足以支撐著去做明知不可而為之的事情。然而，像應付評鑑這種摧眉折腰事權貴的屈辱，則是百倍的難忍。將愛打仗的韓信、李廣派去當迎賓儀隊，打扮得漂漂亮亮的，一會兒舉旗搖旗，一會兒立正稍息，還得跟著口令喊“長官好！”。相信他們寧可沙場死戰馬革裹屍，也不願意學著呢呢喃喃去討人歡喜。
據說評鑑新制是抄襲日本、美國，如果我們的評鑑制度能真正像日本一樣和健保給付脫鉤，那麼我倒很樂意專心治療病人就好。若有醫院喜歡接受評鑑，就向醫策會繳費申請受評，等評鑑通過了，大可以此作為醫院的榮譽和對社會大眾的號召。
倫理無所不在。
倫理不但無所不在，而且各式各樣的都有，只是講不講究，有沒有心口合一而已。人有人的倫理，醫師有醫學倫理，演講者有演講倫理，研究者有研究倫理。同樣的，評鑑也應該要有評鑑倫理。過去幾年擔任台北市勞工局督導和審查委員，接觸過台北市各家綜合醫院精神科和家屬團體的病人工作訓練計畫，除了希望各計畫能有實際成效，也一直很注意勞工局是否在行政作業上造成醫院工作人員的困擾。可以說一半在督導醫院，一半在督導勞工局，有時在醫院工作人員面前講得勞工局本身的督導人員面紅耳赤，我稱之為窩裏反，為了減少不必要的行政作業，讓工作人員把力氣花在有用的事情上，這樣的窩裏反是很重要的。醫策會的評鑑委員們若是發現評鑑新制有不適切的條文，是否也該窩裏反一下？個人對醫院有任何意見的溝通和交換，都以口頭進行，在正式的督導紀錄上大多只寫上“有依計畫進行，同意下半年的經費補助”避免在白紙黑字上給醫院太多的困擾。有一回到台北市立療養院考核時，特別問起就業輔導員，在她們的工作範圍之內，有多少比例的時間和精神是花在行政作業上，得到的回答竟然是三分之一。這的確讓人感到震驚！怎麼會這樣浪費人力？當場就要求勞工局的督導要檢討一下，是否可以減少行政作業，也要注意就服員是否被醫院要求去做不是份內該做的事。在一次勞工局的審查評分說明會中，個人也提出異議，反對過多的紙上作業和行政作業的要求，而且依照這一套評分辦法，各單位只要把要求的所有表格和資料填完就達到及格，並不需要有任何的成果，明顯的捨本逐末和不切實際。更早之前在北市社會局家暴中心擔任督導時，社工員也抱怨之前的督導是在大學任教，提出個案向她請教時，得到的回覆是“我之前不是給妳們很多量表和表格嗎？”，讓社工員們瞪目結舌，簡直是幫倒忙。而設計規劃的施暴者親職教育課程，是科目繁多，讓人以為是哪一個大學研究所的課程內容，學院派的人對於臨床實務，怎麼還是一樣老愛在紙上作文章？過去曾有一家教學醫院的精神科，為了應付評鑑，讓一批資深護士離職，換了一批學歷較高的年輕護士。資深護士雖然短於教學醫院的語言，卻擅長與病患之間的語言和察言觀色，新進護士雖然學歷較高，擅長護理評值和計畫，寫起病歷來結構嚴整，賞心悅目，只可惜寫得好病歷，卻顧不好病人。病人病情不穩在狂亂時，還是埋頭寫計畫，這就好比有人病重，呼吸都快沒了，不趕快動手急救，卻找來道士拚命畫符一樣。
視病猶親是一句常用的口號，到了評鑑的季節，也勢必會從早到晚到處嗡嗡作響。這是很高的境界和理想，就像民國38年以後喊的反攻大陸一樣。這麼高的境界事實上只有少部份人做得到，至少在台灣是如此。這群極為令人景仰的醫護人員當中，大多數是單身來台長期奉獻教會醫院的外籍人士。可見所謂的視病猶親對台灣人而言是要有宗教情懷才能做得到的。可是，今天有多少醫護人員能視醫療如宗教般虔誠？中國人的人性是久病床前無孝子，又如何能對非親非故的病人天天視病猶親？當我們自己的小孩有病痛時，著急得白天不能吃，晚上不能睡，恨不得代子受罪，對自己的病人會有這樣的心情嗎？視病猶親，何以侍親？對待病人能做到像對待一個人應有的態度就不錯了。或是把病人當成一個我們“親”近的人，彼此有很好的友誼，能為病人的利害著想就不錯了。視病猶親在人性上和現實上做不到，它就只能是一種口號，一種演藝事業。真心做做不來，就只能用演的。評鑑委員們從南到北，看了無數家標榜“視病猶親”的醫院，會不會真心為台灣民眾感到慶幸，還是看到快吐了？印度有深厚的哲學傳統，而且無所不在，然而卻有嚴酷的種姓階級制度。台灣的倫理道德是人人從小就朗朗上口，也無所不在，然而又如何呢？評鑑新制充斥著倫理道德腔，種種高道德訴求也讓醫院成為待罪之身。個人雖不贊成“視病猶親”的口號，為了配合評鑑的調調，我也只好厚著臉皮說“視病猶親…我們…宏濟醫院也有…賣！”
從小到大幾十年的教育，就是學了一個寫標準答案，寫考官心目中希望你回答的答案，不管心裏是否真的認同。到現在步入中年，也行醫多年了，還要幹這檔子事，能不氣悶嗎？視病猶親這個標準答案，不但是醫院在自欺欺人，評鑑委員也在自欺欺人，要騙誰呢？騙衛生署還是騙全國老百姓？今天醫界的問題是在於有沒有把病人當人看，而不是有沒有做到視病猶親，實在不必矯枉過正。就像服務業常喊的一句口號“顧客永遠是對的”，在僵硬的笑容背後，卻往往在罵別人的祖宗八代。有些號稱貴族醫院的護士禮儀訓練比照航空公司的空中小姐，固然令人感到賞心悅目，但是聽聞有些笑容可掬的空姐們，戲稱送餐時間為“餵豬時間到了！”，還是覺得寧可誠心誠意，表裏一致，把人當人看，自然就好了。如此刻意矯揉造作，是虛偽更是自欺，所謂的墮落，莫過於自欺。
宏濟醫院護理長和一位護士去參加另外一場評鑑說明會，在回來的路上，護士告訴開車的護理長說“把音樂關掉，我要大叫！”，在一陣尖叫之後，換護理長說“妳叫完了嗎？現在安靜，我要把音樂開得很大聲，換我發洩了！”這場說明會讓兩位護士不但是嚇破膽，也氣憤難平。特別是看著評鑑委員們在台上意氣風發的談他們的豐功偉業，例如“我去看一家醫院，準備的資料疊疊起來有好幾公尺高，我還用尺去量過，我很感動，可是，這沒有用啊！我要的不是這個！”，“醫院在接受評鑑時，員工要穿西裝打領帶來表示尊重才行”，“有一家醫院的時鐘差了十分鐘，這就表示整家醫院的時間管理大有問題！也是醫院管理有問題”。之後，又斷斷續續的聽到評鑑委員在醫院評鑑時的言行舉止，那架勢有如帶著尚方寶劍的欽差到地方出巡，就是這麼個派頭！各家醫院就像待罪之身的地方官吏，誠惶誠恐的接待應對。真令人質疑這是什麼樣的時代？這到底是在幹嘛？
或許有人會說“寫這些有用嗎？”，我相信只要有一個肯講理的人看到就會有用。

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題（三）

宏濟神經精神科醫院魏福全

精神科醫院評鑑新制最大的問題是虛偽，制度本身很虛偽，每天硬啃瞎掰評鑑資料的我們是更虛偽。有病的到底是病人還是醫策會？我們為什麼不多花點時間在病人身上，反而要花那麼多精神去應付醫策會一大堆莫名其妙的要求？制定評鑑條文的委員們有可能因為不了解而搞出這一大坨東西，我們明明知道這四五百項條文是不切實際胡說八道，很難嚥得下去，卻沒有大聲抗議，反而是誠惶誠恐的硬吞細舔，還要求工作人員背誦牢記來應付評鑑委員的查問，這樣的忍氣吞聲，難道醫策會是警總，我們是醫奴？評鑑新制的條文已經變成台灣醫界的小紅書，每天拿著這本小紅書早開會晚檢討，這不是瘋狂是什麼？沒有自由，哪來的學術？同樣的，沒有自由，哪來真正的醫療品質？其實，不符合評鑑新制要求的醫院，有可能是品質更好的醫院。在評鑑時表現得越好的醫院，反而是越差的醫院，因為背離了醫療的基本精神，就是把時間和精神用在關心你的病人身上。我們在醫院做任何事，即使是發呆都要比瞎掰評鑑資料要有意義。悠閒是一種美德，忙著虛偽造假很敗德。台灣幾乎每一家醫院都在造假，每個醫師都虛偽。在醫院裏，醫療人員不是在和疾病作戰，而是在和健保、評鑑對幹。在健保和評鑑的連番惡整之下，醫院比病人還要病重，醫護人員比病人還要瘋狂，比政客還要虛偽。我們又不是在當兵，難道還要“合理的要求是訓練，不合理的要求是磨練”？為了應付評鑑，多少事情停擺，院長抓狂，員工停休，還有醫師同仁日夜搞評鑑，搞到重病爆發，經過大手術才撿回一條命，評鑑不是瘋狂是什麼？我們可以假裝看不見自己醫院的狀況，可是，當我們自己的親人好友生病住院時，看看醫護人員在忙什麼，你難道不覺得納悶生氣？
評鑑新制的制定或許是出於善良的動機和目的，對於問題複雜而且嚴重的醫學中心而言，是切中弊端，不失為集合聖人和智者之作。然而，對於問題單純的精神科醫院而言，根本是一派胡言。精神科療養院病人的文化，節奏和需求，和醫學中心是大大的不同，當病人們是萬里無雲萬里天時，醫院的工作人員為了應付評鑑，卻是漁陽鼙鼓動地來，這樣的落差對病人有任何益處嗎？在道德口號滿天的醫界，還是絕聖棄智反樸歸真的好，請聖人和智者們放過精神科醫院吧！一個機構的領導或是一項制度的制定，若是外行領導內行，固然會搞死人，終究還是有救，因為經過教育和訓練，外行總有變內行的一天。若是內行人故意講外行話，不但會整死人，而且也沒得救了，因為存心不良。從醫策會出版的通訊文章看得出來，有些委員對私立精神科醫院的認知和記憶，還留在上個世紀，真不知道是外行，還是故意？這一套評鑑制度是針對醫學中心的弊病所設計出來的，就請醫學中心用這一套guideline去收拾自己的問題。但是，請別拿這一大套東西收拾我們私人精神科醫院吧！對於醫學中心的墮落，個人是深有所感，一、二年前，小女兒因感冒引發氣喘同時服用Berotec並使用Berotec噴劑，引起手指顫抖，到某國立醫學中心小兒神經科求診，雖然告知門診醫師上述用藥情形，醫師還是認為是CNS的問題，要住院檢查。做了MRI又說片子看起來頸椎的位置似乎有點白白的，有點奇怪。那幾天的害怕和絕望，真不知道是怎麼熬過來的！後來，帶女兒到醫院的屋頂花園散步時，巧遇李宇宙醫師，李醫師笑笑的安慰說最大的可能還是藥物引起的副作用而已，才讓我放心一些。至於主治醫師對於診斷為何做那樣的考量和處置，李醫師則是搖頭笑而不答。果然，幾天之後，症狀明顯減輕也終於消失了。幾天前，一位住院病人因雙腿無力，一早被工作人員送到附近的一家教學醫院急診。我也從家裏趕過去探視，當時問了急診醫師抽血檢查結果如何？過去這種情形大多是hypokalemia，補充一點鉀離子就行了。結果醫師回答病人才剛到，還沒檢查。轉過頭去看病人時，護士過來on iv，一邊說明等一下要做CT，當時心想怎麼會這樣？照完CT，到了晚上，又照會神經科，由神經科收住院。幾天後出院，診斷hypokalemia。這家醫院最近幾年勵精圖治，不但蓋了新大樓，也向別的教學醫院挖角招募更多優秀的醫療人員，只是，醫院更加強大之後，作法反而不如過去規矩。回想起來，在當實習醫師時，有些科別的主任固然很權威，甚至還聽說過主治醫師的病歷被丟出窗外的恐怖事件，也親眼目睹主治醫師在眾多學生面前被修理的場面，在教學醫院裏講究的就是醫術的專精，胡亂診斷胡亂治療是會被笑的。然而，現在的教學醫院越來越習慣病人一來就做全套的檢查，老是往罕見又嚴重的疾病去思考。近二、三十年來，自從所謂的醫管抬頭，甚至凌駕醫療專業後，各種怪象都出現了，醫管醫管管來管去主要管的其實不就是錢嘛！醫療的專業和倫理，一敗於藥商，再敗於醫管，又敗於健保和評鑑，醫學的殿堂早已被這四大邪靈給把持了。我們以為自己是聖堂的神父，其實是惡魔的僕人。
精神科醫院評鑑新制和感控的要求，其實是在製造不必要的恐慌，精神科醫院迫切需要評鑑和感控的時代已經過去，因為，“乞丐寮”早已一去不復返，院內感染的現象也很罕見了。這時提出如此嚴苛的要求，不只是吹毛求疵，更是存心惡整。用非常獨斷又不切實際的方式來定義“好”和“不好”的醫院，本質上就是鬥爭。所謂槍桿子出政權，不容許有什麼道理可辯，在制度的槍桿子底下，每一家醫院都成了奴隸和罪犯，任憑人指鹿為馬。這是以所謂品質、安全和病人為名義，其實和這些都無關的一場鬥爭。要鬥爭就應該要憑真本事，明著來辯論，要怎麼唇槍舌劍都行，跟朝廷請了尚方寶劍來，還要比什麼劍呢？台灣醫界玩政治的“低手”很多（政治高手應該像林肯、甘地、鄧小平，個人特別推薦後面這一位，經過多次鬥爭不死，還讓一個擁有十幾億人口，實施了四十年的共產主義制度徹底消失），老是幹一些“爽到你，艱苦著我”的事，其眼界之高低，不可同日而語。就像“發明疾病的人”一書描述的，醫藥界用種種不正當手段來推銷販賣疾病，讓原本健康的人誤以為自己有疾病而陷入醫藥大網的不歸路。衛生主管機關所推動的感控和評鑑制度，也把一家家原來正常運作的醫院都惡整成有問題的醫院。評鑑新制對私立慢性精神科醫院而言，並不是標準太高達不到，而是根本就是胡說八道。醫策會已經是醫界的謊言研究發展中心，每一家醫院都是它的下游代工廠商。醫策會設計出什麼條文出來，醫院就要立刻代工製造出什麼來。張忠謀曾說台積電是服務業，聽了令人訝異，可是，如今醫界成了製造業，豈不更令人驚駭？台灣的教育向來是單一標準，單一價值觀，這一種思考也從教育界瀰漫到整個社會，不但唸書要唸台大，許多領域也都是台大人在主導，把賭注押在台大人身上，也導致了台灣“成也台大，敗也台大”的現象。其實問題也不在台大，而是單一價值觀和書同文，車同軌的專制心態，這一套在國內還吃得開，在國際上就顯然落伍，永遠只能做代工，做不出像樣的品牌來。
評鑑新制是惡劣的官僚主義和形式主義的極致，也是醫學中心霸權的極致。連公立的精神科專科教學醫院都受不了了，更何況是私立慢性精神科醫院？每次和護士們一起研究評鑑和感控的條文，大家總是一臉便秘的表情，因為這些條文並不切合醫院的實際狀況，真的很難解，再怎麼用力都很難解得出來。這時候姓林的最倒楣了，最常挨罵的都是姓林的，依序為“林老師”，“林老爸”，“林阿嬤”，“林．．．”，不然就是罵人家的“小朋友”洩恨。會議室裏也是靈異現象不斷，因為一直有人在大叫“見鬼了！見鬼了！”，“真正是看到鬼！看到鬼！”，評鑑新制真是恐怖到了極點哦！請原諒我說話這麼惡臭，又刁毒，因為經常研究消化這些條文，garbage in , garbage out , 嘴巴自然很難吐出溫馨和香氣來。長時間以來深受評鑑和感控的困擾，已經慢慢出現制約反應，只不過我比帕夫洛夫的狗更倒楣一些，牠只是流口水，我是想吐！精神科醫院評鑑新制所帶來的問題不但困難而且複雜，然而解決的辦法卻很簡單，套一句最近的流行語，那就是“虛偽造假的評鑑新制下台！”
近幾年來，不論是衛生主管機關還是一些假民間單位，都特別喜歡惡整醫院，簡直是把醫院當滷肉腳，愛怎麼整就怎麼整，疾管局，衛生局，健保局，醫策會都是如此。幾個月前，衛生局來考核，要求改善事項之一竟然是沒有太平間，最近，衛生局又來追蹤考核，幸好這回考核委員的頭腦比較正常，承認要求72床慢性精神科醫院要設太平間實屬過份，否則若是委員照樣硬幹，我不知道除了罵娘還能怎麼回答這樣離譜的要求？其實，這種現象也反應了醫界長期以來奴性深重，不敢據理力爭，只敢偷吃，只敢玩陰的，對當權者諂媚討好，再不合理的要求也吞下肚去，再難聽的笑話也能擠出笑聲來。這種狀況下，即使評鑑通過，也只是卑躬屈膝達到主人要求而免挨一頓鞭子的奴隸而已，有何榮耀可言？
有一回看到某家精神科醫院在大廳最顯眼的地方，用很大很漂亮的佈告寫著有關學倫理和病人權益的條文，當下就覺得肚子一陣不對勁，像是早期反共抗俄時代標語文化借屍還魂。善待病人幫助病人本來就是我們該做的事，這是不言可喻的，寫得這麼金碧輝煌的動機是什麼？除了大大的符合評鑑要求之外？就像每一個愛小孩的媽媽不會在家裏的牆壁寫上許多條文來表示自己有多愛小孩，除非是老巫婆的糖果屋，用來騙小孩的。如果真要寫標語，我倒是想在討論室裏貼兩張，用來激勵工作人員準備評鑑的士氣和方針，上聯是“不假仙，怎能得高分”，讓工作人員知道評鑑準備工作是為何而戰，為何要戰。下聯是“有就好，不用太豪華”，讓工作人員知道評鑑準備工作也要適可而止，不能太假，也不能荒廢了照顧病人的工作。最近和護士討論評鑑，在辨識手環這個問題上有了爭論，這是病人安全項目裏很重要的要求之一。問題是要所有病人戴上手環，根本是瘋狂的行為，我們又沒得失智症，怎會不認識這些天天見面的病人？可是評鑑就是這樣要求的啊！然後又不能造假，又要以病人為中心，尊重病人的感受。最後的結論是，評鑑當天所有病人都戴上辨識手環，然後告訴委員我們是可以給病人都戴上手環的，但是平常我們是新住院病人戴一個禮拜，老病人都不戴，今天是要show給委員看我們有辨識手環，其實這些都是老病人，實際上都不戴的，所以我們有依照評鑑要求給所有病人戴手環，但是實際的做法上，有尊重病人的感受以及實際的需要，只給新病人戴七天，病人如果不願意或是病情不穩給扯掉了，我們也不勉強。這樣拗來拗去的解釋不曉得委員能不能聽得懂？能不能接受？像不像父子騎驢，最後變成父子輪流給驢騎？評鑑新制全方位的要求，就是會讓醫院陷入無所是從，簡直是歧路亡鹿，一個獵人同時要追八個野鹿，到頭來一個野鹿也沒打到，一場空。
幾年前趁著La New皮鞋打八折，買了兩雙皮鞋，到現在都沒壞，這個品牌的鞋子樣式簡樸，但是好穿又耐用。這也讓我想起三，四十年前，家裏也是開皮鞋店，在小小的店面後面，爸爸和幾個師傅一針一線的縫鞋底，當時的鞋子都很耐穿，可以讓一家子兄弟接連著穿，La New皮鞋的工法就很類似早期的做法。後來，有一家生生皮鞋出現，引發了一場製鞋業的革命，標榜著樣式新穎美觀多變，可以在工廠大量生產，這類鞋店的櫥窗和裝潢都做得很漂亮，也開始出現賣鞋的店員小姐笑容可掬的在服務顧客，問題是這些鞋子光是好看，不好穿，容易壞。這些年來，鞋子的樣式越來越奇巧多變，但是，穿越來就是不舒服又容易壞，直到La New出現，才又讓我可以舒服的腳踏實地。當改革過了頭，到了荒腔走板的地步時，復古是一個解決的辦法和方向，製鞋業如此，醫院評鑑也是。
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好！最後我們還是要平心靜氣的頒個獎，要頒給誰呢？就是在接受評鑑時都沒有瞎掰造假的醫院，可以向精神醫學會登記，我們在今年年會時送你一個獎品，送什麼獎品呢？送你一把斧頭！而且你還可以用這把斧頭免費到宏濟醫院砍倒一棵櫻桃樹，一棵跟當年華盛頓砍倒的同樣品種的櫻桃樹。謝謝！

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題(四)
宏濟神經精神科醫院魏福全

自卑還是自傲
台灣是世界上第四個實施醫院評鑑的國家，醫策會最近也成為亞洲第一個通過IAP評鑑的醫院評鑑機構，這樣的成就不可不謂驚人。然而這樣的成就或許對醫學中心有些幫助，對精神科醫院是幫助很小，傷害卻很大。當醫策會戴著光榮的冠冕向前衝的時候，後頭不知道有多少醫院已經肝腦塗地了。小的精神科醫院和大的醫學中心醫院各有各的功能和特色，也有各自的問題，小醫院固然是“廟小妖風大，池淺王八多”，大醫院也有“人多飯桶大，水深王八肥”的弊病，應該各給各的藥方才是。用一大套評鑑新制來把小型的精神科醫院給框架住，不但限制住了功能和特色，也一下子給框死了。台灣幾十年來一味求新求變，老房子拚命拆，儘蓋一些沒有特色，面貌模糊，幾乎一模一樣的公寓和大樓。我們的醫療和文化也是拚命學美國，跟美國買軍火還可以理解，因為我們自己做不出來，然而精神科醫院的評鑑還要學美國，就很令人費解，難道台灣精神醫療界沒有腦袋？台灣向來就是中國，日本和美國的殖民地，只是這些宗主國難道就樣樣比台灣強？過去很多人說美國是天堂，在一片繁華強大的表象底下，其實是“朱門酒肉臭，路有凍死骨”的真實寫照。和台灣比較，至少在醫療方面，美國更像個地獄。有天早上出門上班時，偶遇一位嫁到美國回來過年的榮總護士，才瞭解美國的醫療問題有多嚴重。她住在加州海邊的高級住宅區，附近海灘的景象是遊民比遊客還多，不時有饑寒交迫的遊民就孤零零的死在海邊，有關單位就當無名屍拖走處理了事。台灣會發生這種狀況嗎？美國的醫療相當昂貴，讓許多精神病患得不到照顧，就算住到精神科急性病房，也是打兩支長效針，一個禮拜就出院了，這是什麼醫療品質？精神病患進監獄比送到醫院還方便快速，這是什麼人權？我們還要樣樣以美國為師嗎？我們不但不應該以美國為師，更要引以為誡才是。她自己的親身經歷是，有回肚子痛到醫院去，醫師來檢查，東摸摸西按按，在醫院休息了一會兒，沒有做任何檢查或給藥，離開時繳了兩百美金，這還是有保醫療險的狀況。這趟回來她就四處看診，也收集各類藥物帶回美國。有回在健保局開會時，就舉手發言指出，台灣是醫療的天堂，不管哪一黨執政，比較拿得出來的政績就是全民健保，這是犠牲醫界換來的政績，而健保局對不起醫界，並沒有爭取合理的健保總額。對此，健保局主管是一臉的不耐，敷衍幾句過去了。健保局甚且為了自保，跟著立法委員一起來污名化醫界，將醫療當中合理的商業行為惡搞成所謂的藥價黑洞，讓醫界陷入不可測的風險之中。


是政治還是醫療
水滸傳裏的梁山好漢們個個撓勇善戰，足智多謀善用地利人和，以彈丸之地而力抗朝廷大軍。只可惜頭子宋江愚忠，一念之差接受招安，梁山好漢們被迫穿上官軍服，受朝廷的指揮去征遼東，討方臘，結果死傷大半，僥倖能從戰場歸來的，最後也都被朝中奸臣給害死了。今天私立精神科療養院面對評鑑新制的的困境，也是同樣的戲碼，我們不能專心發揮所長，不能實事求是的去做最重要的事，被迫穿上又厚又重又不合身的官軍服，去打一場莫名其妙的仗，殷鑑雖遠，結果卻彷彿明明白白的呈現在眼前。床位數少的精神科醫院可以有很好的醫療品質和貢獻，如果逐漸沒落消逝，並不是被社會，被病人淘汰，而是政治，骯髒的政治。去年有位日本人經朋友輾轉介紹來醫院找我，詢問有關如何照顧精神病患的問題。回日本後，在北海道蓋了一棟房子做康復之家，夫妻兩人一起照顧六名患者，都能夠維持正常營運。反觀宏濟醫院，七十二床慢性床，不計土地和建築成本，都已經難以維持在吃老本了，可見慢性病床的健保給付是如何的低賤。宏濟醫院已經夠貧賤了，還經得起不切實際勞民傷財的新制評鑑嗎？醫院經營的困境日益嚴峻，不但要面對健保局、醫策會和衛生主管機關種種制度上的壓迫，也要面對社會日漸高漲的敵意，現在連法院都要插手來做全面的清算鬥爭了。近日接到健保局的公文，依據台南地方法院函，醫院要重新申報藥價，把藥商所給的“折讓、贈品、捐贈”等重新申報，否則各家醫院就要犯刑法偽造文書罪和詐欺罪。如今，台南地方法院的一張公文，就讓醫界成為犯罪率最高的職業團體，天理何在？這些人為什麼對醫界敵意如此之重？是小時候屁股都挨過針而懷恨至今嗎？中國歷史上的英雄大多殺人如麻，所謂一將功成萬骨枯。而如今台灣的英雄和神何在呢？媒體一直在商界造神，不論是石化業、高科技業、銀行金控業或是運輸業，錢賺得多的就被尊奉為神，其中不乏巧取豪奪，官商勾結者。然而，卻在醫界造賊，在連番的污名惡整之下，醫界早已無神醫聖手仁心仁術，一張法院公文下來，就等著大賊小賊落監牢了。歷史不會騙人的，在醫界實施共產主義健保之後，文化大革命評鑑就來了，法院的清算鬥爭也不遠了。

進宮
最近受某單位推薦連續參加了醫策會所舉辦的教學醫院和一般醫院包括精神科專科醫院評鑑委員的訓練課程。從填寫個人資料，報名到接到上課通知，這一趟能成行自己也頗感意外，真要我去當評鑑委員嗎？去受訓之前，護士們跟我嗆聲“你去上課的時候，如果因為怕當不成評鑑委員而什麼話都不敢說，你會被人恥笑吐口水，說你為了當委員就變孬了，之前寫的那些文章都是騙人的。該講的話還是要講，頂多就是不當評鑑委員而已！“。醫院裏有這些”賢內助“在，就算是去攻打兩廣總督府，也要勇敢向前衝了。根據某位熟悉內情的資深委員的說法，自己會被推薦去參加受訓，就是因為那幾篇批評評鑑的文章被某主管機關看到了，若還是保持沉默，不就辜負了人家的美意？當然發言還是要看場合，在參加教學醫院評鑑委員訓練課程時，究竟對教學醫院了解有限，還是以專心學習為主，就只放了一炮”根據我在健保局當審查委員所看到的現象，健保的申報和審查方式已經把我們精神科的病歷給毀了“。其實，評鑑把醫院的病歷破壞得更徹底，有醫院把過去三年的病歷重新翻寫，評鑑把醫院的人才都變成了奴才和蠢材，生命不是應該花費在有意義的事情上面嗎？在之後兩天的醫院和精神科專科醫院評鑑委員課程時就儘量找機會發言，在課堂上的發言雖不足以改變評鑑制度，主要的目的是要讓在場的評鑑委員們，對精神科醫院有多一些的了解，知道新制對精神科並不合適，也對我們有多一點的同理心，究竟綜合醫院大家都有經驗，對精神科醫院可能就是十萬八千里遠了。本以為上完課回到醫院，就可以”驕其妻妾”，沒想到還是被護士們嗆堵”不要以為當了評鑑委員就有什麼了不起，更何況放了一堆砲，你只是坐冷板凳的評鑑委員！“。醫院裏有這麼一票強悍的娘子軍在，日子真是不好混，難怪有人要說”寧可失信於天下，不可失威於女人“（出自某類藥品廣告）

仙界、醫界、人界
近幾年來，健保局和醫策會對醫院的態度一直都很嚴厲。最近有機會到健保局“高層級”的會議列席，是一位高階女主管坐鎮主持，遠遠的就感受得到她眼光銳利，而且鬢角修剪得像刀刃，對各大醫學中心代表的發言更是不假辭色，一看就知道有練過的，對醫界的種種怨言和批評，早就有一套教戰守則，可以應對如流，而且在笑容和怒目之間轉換自如，毫不拖泥帶水。後來到了醫策會，才發現其官威更有甚於健保局者。在教學醫院評鑑訓練課程的班上，見到許多年高德邵的大教授們，在醫學界可說是列位仙班，屬於仙界的人物了。能和他們同在一個課堂上同窗整整兩日，可說是莫大的榮幸，在眾位仙人面前，也感到自己是“渺滄海之一粟”。即便如此，會場的氣氛卻像進了衙門，有一股高壓肅殺之氣，教授們也是認真聽課，不敢隨便發言批評，教授們如此謹慎小心，難道醫策會有鎮仙鎖，綑仙繩？例如，在場的一位教授趁下課休息時間，在我耳邊用讓我幾乎聽不清楚的聲音，批評評鑑制度。“這個評鑑厚……問題很大……像我們外科……啊他們評鑑委員……根本就……”。我雖然聽不清楚話的內容，看著教授一臉的誠懇和沉重，也連忙點頭稱是，總不好請他大聲點說吧！這位教授並非天生膽小，記得在學生時代見到他，就是高大威猛，令人望而生畏，在開刀房裏，也是讓擔任assistant的R和VS們大氣不敢喘一下，不小心就是一頓臭駡。然而，在醫策會的課堂上，有意見卻不敢公開說幾句。在場上聽到教授們高來高去，不只是宗廟之美百官之富，還務求盡善盡美，但是似乎離地球也越來越遠了。上完兩天的課，不只大開眼界，也真是嚇破膽了。不只評鑑委員有許多是仙界的人物，制定評鑑新制的委員更有不少是雞皮鶴髮的仙中之仙，看著某一組的召集委員巍巍顫顫的緩緩轉過身來和大家揮手致意，真會讓你忘了自己置身在哪一個朝代，台上的講師輕鬆的笑著說自己和召委都算是在學界，不必接受評鑑，看著她一臉的燦爛，心裏就在暗罵，就是這幫子人不管別人的死活。聽上課的講師說，有一家醫學中心在接受評鑑時，還把一位退休數十年，年齡超過百歲的人瑞教授給請下山來，到會場坐鎮，評鑑就是這麼一幅仙拚仙的場面。在仙界的前輩們或許希望他們畢生未竟之業，能在我們這些晚輩的手中實現。但是，我們醫界中人，終究腳要踏在地上，頭卻要被拉到三十三重天仙界的高度，手裏還要處理人界的人事物，這麼個折騰法，就算是有七十二變，恐怕也難以活命。難怪台語俗諺有一句“仙拚仙，拚死猴齊天”。我們終究是人，硬要做仙，就只能是半仙、狐仙，不然就是假仙了。我們不能昧著良心鐵口直斷信口雌黃，自然當不了半仙。若說要當狐仙，我們精神科醫師不是端莊賢淑就是溫文儒雅，硬要扮狐仙，恐怕心理障礙就難以突破，更遑論其他種種條件和能耐，到頭來，無怪乎大家就只能當假仙了。

人師還是酷吏
有句話說“人之患在於好為人師”，過去一直感到不解，所謂“師者，傳道、授業、解惑也”，我們不是一向尊師重道，甚至有“一日為師，終身為父”之說。看到評鑑新制，我就了解這句話的意義了。有些人自以為能，以政治手段強迫教別人怎麼做，不只是好為人師，更是酷吏，果然是人之大患。醫策會裏就是有這麼一群好為人師者不顧現實環境，不考慮醫院性質的不同，埋頭亂幹出一大套評鑑制度來。評鑑已經逐漸變成一門學問和專業，只是醫療本是堂堂正正的救人之業，卻變成虛偽做作的小人之學。台灣歷經幾十年的戒嚴統治，專制的教育讓老師不能也不敢教學生獨立思考的能力。隨著解嚴，整體社會日漸開放，醫界反而因健保和評鑑的共產主義和官僚作風而更形封閉和專制。有些理想主義者、道德者自視為高人一等，把別人都當成低等的改革對象，以強制高壓的手段加以迫害，對別人的痛苦和傷害視若無睹，當成活該甚至是天譴，這是最不道德的事。就像早期有許多化外之地的原始民族，原本有自己的文化，和大自然融和在一起，過著天堂般的快樂日子。可是當殖民帝國主義國家藉著武力入侵，不僅帶來種種傳染病造成土著大量傷亡，以教化之名破壞了當地的文化和環境，導致原始民族的滅亡，達成侵略佔領的最終目的。
之前，護士去上評鑑的說明課程時，一位護理組的講師很好心的提醒“千萬不要造假，被我抓到就死定了。不要以為我年紀大了，我的視覺很銳利，嗅覺很靈敏，聽力也好得很，我到醫院會用眼睛好好的去看，用鼻子仔細的去聞，用耳朵好好的去聽”。難怪一天的課上完，護士聽了都要抓狂，評鑑需要這麼一付惡婆婆黨官高幹的嘴臉嗎？看著護士模倣委員說話的神情，心裏盤算著真要是倒楣碰到這種委員來醫院評鑑，就只能鞠躬哈腰，臉上擠出一點諂媚的笑，連聲讚道“委員說的有理，果然是內行人看門道，我們一定立刻改進，謝謝委員，一語道破我們的盲點”。回頭這話要真吞不下去，得忍耐到評鑑結束，找個水溝哇啦哇啦吐個乾淨，接著做點發聲練習，再來幾回吐納。還好三年就噁心這麼一次，也罷！也罷！曾在某分組學會的教育課程中，聽到前輩醫師說了這麼一段話“將來我們的精神科醫師，大概要看診11個月，另外一個月去開計程車”。這話說得輕巧，聽在耳裏卻是無比沉重，當個精神科醫師竟要滑落到這等田地？回想起這句話，心中的寒意和悲涼，不知不覺唱起了“燒肉粽”：自悲自嘆歹命人，父母本來真疼痛，乎阮讀書幾落冬，出業頭路無半項，暫時來賣燒肉粽……


管理
評鑑新制對醫院管理的要求，有許多是引用企業管理的概念，西方的企管概念固然是理論眾多，中國固有的文化中也至少有儒法道三家。評鑑新制充滿了儒家和法家的思維，其實，慢性精神科療養院更適合的是道家的精神。何謂法家？早期商鞅變法，讓秦國軍事力量強大，而且中央集權，秦王先殺秦人再殺六國，尤以坑殺四十萬趙人，最為冷血殘酷。商鞅最後也死於自己所立的法，此即所謂的作法自斃。何謂儒家？西遊記裏，一群猴子在花果山舉行跳瀑布比賽，孫悟空這隻畜牲贏得比賽後立刻搖身一變為儒家，引用儒家的話“人而無信，不知其可”，藉以掌權。儒家向來就是曰仁曰義，實則作之君，作之親，作之師，居廟堂之上，配享太牢。儒法二家向來是皇帝的好朋友，也是統治者的工具。在慢性精神科醫院，許多病人的治療效果並非立竿見影，更不宜揠苗助長，需要更多一點無為而治，順其自然的精神。這一點和十萬火急的醫學中心是大不相同的，要談管理，豈能用同一套？課堂上有講師特別提醒聽課的評鑑委員們，精神科醫院多數規模小且地處偏遠，對新資訊的接收速度較慢，而且在管理能力方面較為薄弱，請大家要以輔導的精神，對這些醫院依據評鑑新制，給予明確的要求，讓這些醫院在評鑑不通過之後，在複評時可以針對這方面的缺失來改善。此可謂亦儒亦法。其實台灣交通便利，通訊和網路更是暢通無阻，所以關鍵不在所謂的地處偏遠，而在於主管機關的許多制度和規定不切實際而難以落實，對精神科醫院而言，這是制度性的歧視。至於所謂的管理能力薄弱，其實醫學中心和公家醫院的管理制度和私立精神科醫院不同。前者固然有一套完整的管理制度，但往往疊床架屋，效率牛步化。後者相對而言是扁平化的組織，管理更有效率和彈性化。例如，醫院要買一套卡拉ＯＫ設備，宏濟醫院只要一星期，就可以讓病人唱歌了。據說在台北市立聯合醫院，在完善的管理流程之下，可能要花上一年的時間。管理制度和醫院的硬體構造不同，重在切合實際，而不在於如何高大堅固牢不可破。評鑑新制的有些要求，也令人質疑到底是醫療服務還是商業手段。例如，教育社區民眾，名為教育，實為拉客，就慢性精神科醫院而言，是不必要甚至是不屑為之。而這樣的商業手段，在評鑑新制竟然成為對醫院的一種要求，真是有夠噁心的。這也反應出某些制定評鑑條文的委員，久居鮑魚之肆，不知不覺搞出來的東西，就是讓人難以消受。大家也可以摸著良心說，如果不是被迫接受評鑑，我們會認為我們每天在忙著準備評鑑的工作是有意義的嗎？平時我們會拿評鑑的各項條文和要求來做為改善醫院的方針嗎？過去覺得女人生小孩犠牲很大，因為“身材壞一半，氣質去了了”，評鑑對慢性精神科醫院的傷害也是“醫療品質壞一半，醫護人員氣質去了了” 。面對龎雜煩瑣又不知所為何來的評鑑，心中不但憤怒也恐懼，甚至還做了個夢。夢見當天就要評鑑了，時間將近八點，開著車卻想不起到醫院的路，時間緊迫，只好丟下車子，想搭計程車，下車一看，地方陌生而偏僻，只有一些小學生排著隊走路上學，看不到車，一急就嚇醒了，在一片漆黑之中抱著棉被，心裏直唸“╳╳╳！╳╳╳！是做夢！是做夢！”人到中年，春夢已遠，惡夢連連，可悲！可嘆！

感控
評鑑新制很強調感控，只是對精神科醫院而言，常覺得感控不曉得在控什麼，老是在胡亂要求。就像反恐不曉得在反什麼一樣，老是在濫殺無辜。來考核感控的都是綜合醫院的感控師，老是外行領導內行，見樹不見林。每回接到感控要求的公文，都忍不住為林老師抱不平，大嘆三聲“干林老師什麼事！”。今年我們被要求每天檢查所有病人有沒有疥瘡，問題是我們醫院十多年來沒有發生疥瘡的個案，為什麼還要每天去檢查？另外，我們也被要求所有新住院病人要先隔離三天，問題是在精神科醫院所謂的隔離就是關禁閉，這不但違反人權，加重病人的病情，而且，並無必要，我們只要在門診篩檢傳染疾病就可以了。其實，在綜合醫院，fever的病人還是跟其他病人住在同一個病房。綜合醫院自己的高傳染危險群的病人不做隔離，反而要我們非常低危險的病人要強制隔離，更不用說許多醫學中心的地下樓做得像百貨公司一樣，那才是真正的感控不定時炸彈。說穿了，醫學中心的感控師就是沒膽去妨礙醫院的利益，怎麼好意思來問題很小的精神科醫院說三道四人五人六的？最近一期的感染控制雜誌，有一篇教學醫院感控師寫的“醫療機構商店街感管制措施之建議”，對於病患的管制措施就是貼上一張警告標語“住院病患請勿進入商店街用餐或購買食物，請委託家屬或其他人代為購買”。對於醫學中心的高危險群病患，只用一張標語應付，對於低危險群的慢性精神科醫院病患卻硬是要關保護室三天，是把精神病患當豬狗牛羊嗎？簡直欺人太甚！在考核的過程中，我也向委員提出每週要上疾管局列印國際疫情是不必要的。雖然任何資訊都可能有用，但是資源有限，要分輕重緩急，把資源和精神花在重要的事情上。例如，國際疫情資訊提到瑞士有比薩熱，我們列印下來貼在門診做什麼？考核委員還是堅持，我們的慢性病人有可能在外宿的時候，正好有家屬去瑞士感染了比薩熱回來，就傳染給病人了。當時心裏就頗不服氣，這樣的機率比我們上街被流彈打到的可能性還低，那我們出門是不是都該穿防彈衣了。不過，護士已經踩過我一腳了，話到嘴邊又硬吞了回去。其實，真正重要的國際疫情和國內疫情，在報紙和電視新聞都有，每個禮拜上疾管局列印那些花花綠綠的國際疫情，不知道有什麼意義？最近趁著某個頒獎的場合將個人對感控作業的不滿寫成書面，當場交給北縣衛生局正副局長，並建議以後請八里療養院的感控師來給我們做督導考核就好了。

叫還是不叫？
有一回到北市勞工局開審查會議，經過二個小時的喝水和討論之後，因為尿急，趕快宣佈休息。回到會場時，才發現會議桌底下竟然藏了一隻咖啡色的大狗，是一位視障委員帶來的導盲犬，名叫Honor。前去打招呼摸摸牠，牠舔了舔手，雖然友善，但並不熱絡，對於擅長跟狗social的我來說，感覺有點怪，一時好奇問起，才知道導盲犬必須很安定，不能叫免得嚇到別人，不能太好奇更不能看到球就追，不然不能勝任工作，也會造成主人的危險。所以，訓練出一隻導盲犬很不容易，要先選種配種，挑出個性適合的狗再加以訓練。我又問“那牠有沒有下班時間？”，對方愣一下，回答說“大概我出門回到家以後，就可以算是下班了”，再問“那牠下班時間，可以高興叫個兩聲，或玩玩球嗎？”，“這不行啊！導盲犬的訓練就要這樣。”，“那不能訓練牠分清楚上下班時間，可以有不同的行為嗎？”答案依然是不行。狗可以訓練，猫兒叫春就無人可管了。有位老和尚曾作了一首詩抒發己懷，“春叫猫來猫叫春，一聲一聲復一聲，老僧亦有猫兒意，不敢人前叫一聲”。在健保局開會時，聽到新店慈濟醫院被核刪達百分之三十一，兩次開會都和該院的蔡院長隔鄰而坐，看他一直保持沉默，忍不住說“蔡院長，您太客氣了! ”，他淡淡的回答說“我不要跟別人吵來吵去的”。而我過去幾年來一直叫個不停，只能說是訓練不如狗，修養不如老和尚，大愛不如慈濟了。

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題(五)
：倫理觀點
宏濟神經精神科醫院魏福全

不切實際的評鑑新制傷害人性尊嚴，傷害人的基本道德，因為評鑑要過，工作人員從上到下都要造假。評鑑新制是依綜合醫院和教學醫院的制度來設計，如今，連公立教學醫院為了通過評鑑都要造假，私人精神科醫院更不可能不造假，更要花時間去做一大堆非必要的工作和記錄。這對醫院工作人員的人性尊嚴和職業道德是很大的傷害。過去，在治療病人的做法和想法上，有自己的經驗和見解，總想不要讓人牽著鼻子走。如今，在評鑑新制之下，卻要被人勒著脖子在地上爬。評鑑新制的威力無窮，不輸茅廁，任憑你是英雄好漢，只能忍氣吞聲，就算是貞節烈婦，也要寛衣解帶。醫護人員放著照顧病人的正事不做，整天龜龜鱉鱉蛆蛆孬孬蠅蠅茍茍的，只能期待仰望評鑑委員的仁慈和恩德，我們為什麼要受這樣的壓迫和屈辱？對醫院而言，若能通過評鑑，顏面飯碗得保，固屬萬幸之事，醫院主管感動之餘眼眶泛紅甚至激動落淚，皆屬人性之常。但回顧這一路走來偷雞摸狗，又有何光榮可言？這兩年，所有的精神科醫院上上下下念茲在茲，不擇手段都要達成的目標就是要通過評鑑。這正是所謂時窮節不見，板蕩無忠臣。評鑑新制逼使醫院主管說謊造假，而說謊層層上行下效之際，如何要求員工要發自內心的誠實？這對主管的人格和領導能力豈不是很大的傷害？所謂言教不如身教，這時若要求員工對於病人人權和病人安全的問題要誠實申報和反應，能有說服力嗎？能不被員工嗤之以鼻嗎？口口聲聲病人人權、愛心，表演得再賣力，難道不會被員工偷偷恥笑嗎？這時候只能強迫嚴抓要員工誠實，這樣能令人心服嗎？
就私人精神科醫院而言，照顧病人是駕輕就熟，也可以做得很好，但是，要老老實實的通過評鑑卻很難。評鑑新制和實際臨床上的落差這麼大，所反映出來的就制度上的錯誤。政府施政上的制度錯誤是罪惡，明知錯誤卻硬要推出一個錯誤的制度來更是邪惡。評鑑新制不但是罪惡，也是邪惡。小孩若吃和大人一樣份量的藥，大人或許很好，小孩就要沒命了。而評鑑新制的設計是要讓有幾百床包含有幾十床急性床的醫院和僅僅只有幾十床慢性床的精神科醫院都一體適用，勢必會顧此失彼。其結果，就是逼得醫院不是削足適履，就是打腫臉充胖子，不然就跟癩蛤蟆一樣拚命吹。去仔細看看每一家醫院，哪一家不是搞出一大套讓自己寸步難行的制度和流程？哪一家不是把自己打得鼻青臉腫五顏六色美侖美奐的？
有些委員口口聲聲品質、理想，若從正面的觀點去看，那是出自於想當然爾的善良企圖。但若要論理想，世界上還有比共產主義更高的政治理想嗎？然而在惡劣人性和制度的扭曲之下，造成大陸幾十年的浩劫。或許有些委員察覺到了評鑑新制確實不對勁，但基於自身的利益或以身不由己，個人力量太小等等理由保持沉默。其實，身不由己正是共犯者的說辭，人類的哪一場災難是出於一人之力？
最後，要如何解決評鑑新制的問題呢？個人建議評鑑暫停一年，好好檢討這些從白色巨塔看天下的條文，把大批非一體適用的條文改為可選項目，這樣才有足夠的彈性去適用於所有的醫院，這才是實際而有效的做法。（以上批評並未根據任何評鑑委員的發言，亦無特定指涉對象，特此聲明）

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精神醫學會與醫策會
精神科醫師魏福全
新的年度開始，我們學會有新的理監事和理事長，搞得大家焦頭爛額的新制評鑑也放榜了。接受會員們的託付，經由選舉產生的理監事們不該抱持特權或榮譽職的心態，而應該強調服務的精神。在剛當選之際，難免會有春風得意馬蹄輕的心情，之後就該夙夜匪懈狗腿忙了。若因此自以為高人一等，或是霸道濫權，那和政客有什麼不同？在精神醫學界的各種場合之中，向來不乏掌聲和溢美之辭，特別是能選上理監事以及擔任評鑑委員者，更是馬屁聲自動環繞，這幾乎已經是精神醫學界的倫理和常規。然而一個沒有噓聲的精神醫學會，終究是不健全的。過去，學會所做的事對眾多會員而言，不盡然都是正面的，固然有些作為是前人種樹，後人乘涼，但也不乏前人設限，後人撞牆之舉。學會本身應該加強服務會員的觀念和功能，此外，對於醫策會，健保局、疾管局，甚至勞保局的許多不當規定，學會更應該以專業的立場來維護醫療的自主權。讓許多醫院視為生死大事，並為之瘋狂的新制評鑑，其結果卻是生有何歡，死有何懼。因為暴政之下，是死是活都一樣沒有好日子過，僥倖通過評鑑的醫院，面對動輒上百條的要求改善事項，這種折磨和沒過要被覆評又有多大的差別？大台北地區十四家私人精神科醫院有八家沒過，這根本就是一場對私人醫院的大屠殺，我們不禁要問，這些私人醫院的員工何辜？而醫策會又憑什麼有這麼大的霸權？醫策會的心態就是要把醫院的工作人員當白痴和混蛋，規定得鉅細靡遺強迫我們得照著做，我們真有那麼白痴需要他們這樣來教嗎？有些委員喜歡炫燿和傳授一些抓包的技巧，是把我們當混蛋嗎？這是有些委員們心理的投射，但是要當白痴和混蛋，他們自己去當就好了，為什麼要強迫我們去當？除了醫策會，健保局也有許多不合理的規定，例如，台北分局一直把七天內出院病人的回診率當品質監測指標的兩個必要項目之一，在聯繫會報上一再反應其不合理性，經過將近一年的時間依然不改。疾管局對精神科醫院感控的要求也是非常繁瑣，許多規定根本是捕風捉影，毫無重點，個人就曾向感控學會顏理長抱怨，這些規定真是看到鬼了！最近勞保局要把憂鬱症列入殘廢給付，並規定要做MMSE和魏氏智力測驗做為判定的標準，看來真該做IQ test 的是勞保局自己。學會對於會員的服務以及對外部許多機構的交涉，還有許多事要努力，尤其是衛生署所管轄的機構如醫策會、健保局、疾管局幾乎都有欺善怕惡又不知反省變通的毛病。本人忝為精神醫學會監事與醫策會評鑑委員，寫此文以自惕。

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精神科醫院評鑑新制的幾個問題(六)－評鑑過後
精神科醫師魏福全
明天過後
一場評鑑浩劫下來，醫院的energy轉移，多了資料，少了品質，這恐怕是衛生署始料未及的，只因所託非人，對醫院而言，申請健保給付和通過評鑑，是醫院存在的必要手段，如今，手段變成目的，要回頭講求醫療品質談何容易？對醫院而言，評鑑沒過固然是重傷，即便能過也是傷重。為了評鑑耗損大量的資源、精神和健康，況且動輒上百條的要求改善事項，有如明槍暗箭追殺在後，所謂評鑑通過也是有名無實，名義上比較好聽而已。評鑑新制所標榜的醫療品質和倫理，其實是充斥著高明的騙術。評鑑的成績和醫療品質不一定相關，但是評鑑成績越好的恐怕就是A健保A得越凶的，有能力編造資料來應付評鑑的，怎麼會沒有能力去A健保呢？那些評鑑沒過的醫院到底是醫療品質的問題呢？還是評鑑條文的問題，或是評鑑委員的問題呢？
通過評鑑並不是什麼成就，就像你人好好的在家中坐，突然來了一票警察，一陣翻箱倒櫃，拆了你家的天花板，挖開了牆壁，最後告訴你，你不是小偷，這有什麼成就可言？有什麼值得歡欣鼓舞，自覺高人一等之處？評鑑的唯一好處是讓我們驚覺，原來能花時間和精神在治療病人身上，是多麼的珍貴和喜悅的事，也回想起過去曾有過老老實實專心做醫療的時代，只是不知道現在是否醫療人力過剩了，還是人變聰明了，才會搞出這麼多的“空頭”。有人把評鑑比喻為大學聯考，其實，評鑑比聯考可怕得多。應付聯考固然要死背死記一堆無意義的東西，但是沒有人會用欺騙造假的方式來準備聯考，評鑑卻充滿了矯揉做作虛偽欺騙。攸關每一家精神科醫院和綜合醫院精神身家性命的評鑑新制問題上，精神醫學會過去並沒有以務實的態度批判評鑑制度，更沒有站在會員的立場，反而更像是個加害者的角色。評鑑過後，腦子一片混亂，恐怕還處在腦傷的狀態，這是醫院的護士判定的。經過這次評鑑，我也不得不承認，有些護士比我聰明得多，沒有她們，還真不知道資料要從何準備起。甚至於連看人，護士也比我精準得多，有個人剛走進護理辦公室，不過幾秒鐘的時間，有護士已經看出這個人個性不實在。而我，認識他好久了，還在半信半疑。最近去上評鑑委員受訓課程時，帶隊到醫院評鑑的醫策會小姐見到我就問起怎麼好久沒看到我寫的文章了，我回說“為了搞這次評鑑，搞到得腦傷，已經幾個月寫不出文章來了，這筆帳還不曉得要找誰算。”這句話說得她臉上一愣。事後想想對方是好意關心，責任也不在她，自己講話沒必要這麼hostile，對醫策會的忿恨實在不該傷及無辜。

信任奇蹟
醫策會何德何能，得到全國所有大小醫院如此的信任，將醫院的身家性命和前途，交給醫策會來決定，對醫策會所提出的評鑑標準，字字句句都遵守奉行，就算是教徒也很少有這麼虔誠的，不相信你去問基督徒，有多少人記得十誡？多久才想到一次？或是去問問佛教徒，什麼叫八正道？曾經花多少時間去想過？醫策會的委員們關在會議室裏抄來譯去的，突然訂出這幾百條評鑑項目來，醫界只能默默接受，沒有拒絕，沒有走上街頭示威抗議，沒有到醫策會去丟汽油彈，這就是個信任奇蹟。受到醫界如此恩寵，醫策會的委員們該何以為報呢？不是要信任醫院，而是要更加自我肯定，發覺評鑑制度和條文有不對勁的地方，要勇敢的懺悔，在醫策會裏大聲說出來，用力徹底的修改。醫策會向來缺乏反省能力，多的是沾沾自喜和粉飾太平，在96年度精神復健機構評鑑說明會上，還自我標榜受評機構對醫策會的滿意度調查在94和95連續兩年都是達到百分之百。能達到這麼高的滿意度，過去大概只有偉大的先總統 蔣公和隨時隨地都和人民在一起的警總可以做得到。

精神科醫院評鑑新制修不修？
醫策會裏除了原本就有一批資深的大老和大婆婆之外，還有些年輕一輩的委員，原本屬於不大不小，不上不下的地位。有機會接到醫策會的點名寵召，立刻三步做兩步，屁顛屁顛的小跑步進醫策會宣誓效忠。經過一番灌頂加持之後，不管原本是多小，現在至少都成了小大老。出門在外就故做嚴謹又有學問狀，以刁難教訓別人為能事。原本這批年輕的委員是最能了解評鑑之為害，最該提出建言的。只可惜權力的滋味太誘人，精神醫療界也向來不缺保皇黨，就紛紛向權勢靠攏以獲取權力。之前有一位台北縣公立醫院的工作人員，以衛生局考核委員的身份來院時，態度和善又講理。後來以醫策會的評鑑委員身份來康復之家追踪考核時，態度丕變，要求鉅細靡遺，見樹不見林，樣樣都要做，而且都要有詳細的記錄。由此可見，醫策會洗腦和加持的功夫確實驚人，醫策會真是個大染缸。有人一直在推銷評鑑，只因他們不是評鑑制度修理的對象。就像有些人是負責搞醫學倫理的，並不代表他不會嚴重違反倫理道德，而是根本修理不到他。醫策會不懂什麼叫恰當，什麼叫自然，或許這票人從小就是從少一分就打一下的教育當中訓練出來的。醫策會裏有一大群賢人（閑人，嫌人）整天就在想如何整醫院，而且不斷推陳出新，花招百出。評鑑是醫院的緊箍咒，目的在讓醫院的醫療品質維持在某一個水準以上，可是萬一唐三藏被妖精附身，拚命亂唸起緊箍咒來，恐怕十個孫悟空都不夠死，今天的醫策會就是如此。今年的評鑑新制，大台北地區14家私人精神科醫院就有8家沒過，可謂死傷大半。苛政猛於虎，將來的評鑑新新制，新新新制，又比現在不知道要猛多少倍，不出幾年，大台北地區的私人精神科醫院恐怕就要被醫策會消滅光了。這或許不是衛生署的本意，然而養虎傷人豈能裝無辜一推了事？


誰之罪
基於罪惡感，醫策會的委員們覺得台灣的醫療如果有任何問題，他們都有責任，他們的罪惡感在訂定評鑑制度的過程中得到洗滌。當用罪惡感的眼睛看別人時，別人就更是罪孽深重。其中最倒楣的就是精神科醫院，許多綜合醫院發生問題如邱小妹人球事件、北城打錯針事件、和平SARS事件等等問題，也都displacement到精神科醫院來，不是精神科的問題，不該精神科做的事都搞到精神科頭上來。記得多年前台美斷交時，正在唸高中，在走廊上突然被別班同學從背後拍了一下“國家都要亡了，你怎麼走路還這麼慢吞吞的？”奇怪了！台美斷交是我的錯嗎？走路走快一點，更有精神一點，國家就會強盛嗎？醫策會的說辭和這位愛國青年是如出一轍。有些委員對醫療品質懷抱著崇高的使命感，然而其閃電和鐵蹄的行事作風，有如充滿熱情和理想的納粹，對臨床醫療極盡蹂躪和羞辱。醫策會基於罪惡感而不是現實感，以醫療品質的名義來征討四方，弔民伐罪。醫療之罪，罪在四方，不在衛生署，不在醫策會、健保局。醫策會在創造評鑑新制這部經典的目的，就在於告訴所有的醫院，你們都有罪，要到醫策會這座神廟來臣服悔罪，祭拜廟裏的眾位大神們，祈求他們的憐憫和寬恕。醫療不是為了廣大的民眾，整天忙的就是準備大批祭品，為了三年一度的大拜拜。集權殘暴的廟裏不會有神，醫策會裏也不會有醫療品質。罪惡感和恐懼是神廟的權威和生意來源。罪惡感和恐懼也是醫策會權威和生意的最大來源。醫院不問要為民眾做什麼，卻問為了評鑑要做什麼，正是不問蒼生問鬼神。

正向思考
面對醫策會的暴政虐待，醫院的主管若還要說“吃苦當成吃補”，訴苦之餘還要乞憐並認同加害者，還要向權勢者靠攏，在自己醫院裏勢必也會虐待員工，要員工完全馴服。這樣的“正向思考”是很醜陋的，比負向思考還要醜陋，因為，這不只是思考上的強暴，更是道德上的強暴。所謂的正向思考，往往是權勢者強迫被壓迫者吸食的鴉片。精神醫學很強調所謂的現實感，現實到最後就是圓滑惡劣，許多堅持原則到讓人覺得有毛病的人，恐怕才是真正的正常人。如果我們覺得醫策會裏有許多委員不講理，是不是因為我們從不跟他們辯論講理，所以他們當然就不懂。其實在他們成為委員之前很久的時間，我們早就不敢跟他們講理了。我們不敢辯論跟他們不敢接受辯論，都是一樣的缺乏自信。我們的愚蠢跟他們的愚蠢是一樣的。不敢批評不只是“教肖”不好的問題而已，而是作賤自己，俗語說“肯當牛，就不怕沒犁可拖”，同樣的，要當奴才，肯定就不時會有鞭子抽在你身上。

醫策會是個黑機關
過去的醫院評鑑是衛生署主辦，經費也是由政府負責，政府的政策由公務預算支付原本就是天經地義之事。就像政府要建一座橋或是蓋一個蚊子館，就該由立法院或地方議會通過預算才能動工，不能以使用者付費的名義叫當地居民自己出錢來蓋。可是混蛋立法院通過一個不知道什麼法，讓衛生署把評鑑業務外包給醫策會，再以使用者付費的名義向醫院收取大筆經費。其實若要說使用者付費，政府就該向立法委員們收取使用立法院的租金。許多立法委員不惜花數千萬到數億去買一個立法委員的職位，顯然非常樂意去當立法委員到立法院去瞎掰惡搞，不但不應該給薪水，更應該要付立法院的租金才對，不是說使用者付費嗎？我們痛恨評鑑，卻還要付錢給醫策會，這不是跟特種行業碰上惡警察一樣慘嗎？花錢還要讓人惡搞，這是什麼道理？
評鑑新制的問題不只是在於有多少家醫院有通過，幾家沒過，比例是否合理，也不是醫院做得到做不到，問題在於評鑑的要求是否合理，是否讓我們幹了多少莫名其妙的事。這不只是權威與反權威之間的鬥爭，更是臨床醫界與愚蠢之間的鬥爭。就像如果規定吃個飯必須先在餐廳門口背一遍蔣公遺囑，這並不是做不到的事，但是，吃一碗飯需要這麼折騰糟蹋人嗎？
醫界有一股歪風惡習，就是喜歡提昇自己，糟蹋別人，醫策會正是這股歪風的大本營。委員評鑑醫院時的種種作為，是真心為了病人好？還是要展現自己有多優秀，多smart，多先進，多權威？有的委員因為醫院沒有護士宿舍，放話要讓醫院死當，把院長嚇得屁滾尿流，當晚立刻去租了一棟房子當宿舍，當評鑑委員就是有這麼大的power，權力的滋味真的會讓人超high的。平心而論，評鑑委員眼光銳利不是壞事，然而，要一針見血還是一刀斃命，還是要做整體的考量，不該一抓到辮子就把人往死裏整。
有些大老桃李滿天下，基層醫護人員都是小桃子，小李子，踩爛了一地也不當一回事。醫策會兜攏了一批在醫界握有權勢的人，授之以生殺大權，雙方互相加持，加權指數飆到最高點。許多人進醫策會當評鑑委員是為了掌握權力，一方面也是自衛，就像合法擁有槍枝的特權份子。每回在醫策會受訓課程上遇到從事其他科的同學，都會向前打招呼“同學！你也來加入迫害醫界的行列了！”，對方則是很不好意思的回答說“是啊！啊這個鑑哦，實在是…唉！”。醫策會網羅了越來越多醫界掌權的人加入，有如韓信點兵多多益善，從起初的大老，後來的中老，到現在的小老盡納入麾下，評鑑委員多如過江之鯽，已超過評鑑業務之需要，醫策會不斷自我膨脹，終將會成為醫界資源內耗最嚴重的根源。本人忝為評鑑委員之一，是這個集團的一份子，卻沒有能力改變任何一項評鑑條文，只能寫寫文章，希望能多少改善這種不良風氣。醫策會和評鑑新制可說是百舉待廢，然而其中大內高手眾多又位高權重，說廢談何容易？唯一的道路大概只有革命了，自古以來，不論是火燒兩廣總督府或是流寇攻進北京城，莫不是官逼民反的結果。

晉惠帝
晋惠帝聽說國內發生饑荒，於是要求營養品質策進會規畫國民營養品質改善方案－全民食肉糜計畫。地方官員接到聖旨之後，紛紛上報執行計畫和成果，內容琳瑯滿目，奏折檔案堆積如山。官員們為了保住烏紗帽無不各出奇招，推出種種免費大餐計畫，包括皮蛋瘦肉糜、廣東肉糜、海陸大肉糜、魚翅鮑魚大肉糜，喜歡吃素的還有八寶素肉糜可供選擇。就在官員們埋頭苦寫計畫之際，災民又餓死了一大半。為了表功，硬是把所剩不多食物拿來養肥了幾個胖子，送到朝廷當樣板。老百姓真要吃肉糜，只有人肉肉糜可吃，不敢吃的就得餓死。晋惠帝的“食肉糜大計畫”成為千古笑談，而沒有進一步引發更嚴重的災難，恐怕是因為晋惠帝不夠權威，而底下又沒有一群蠢蛋真的去論述再論述，說明再說明來推行這一套全民食肉糜的德政。要不然按照中國官僚的論述能力，還真能夠把食肉糜計畫說得美輪美奐，頭頭是道。新制評鑑的四百多條條文看起來也是頭頭是道，美輪美奐，根本看不出哪裏不對，可是真正落實到醫院下來的時候，卻是末蒙其利，先受其害，甚至有害無益，更讓人倒盡胃口，醫院吃下的不是營養美味的肉糜，都是人肉肉糜。
神話、鬼話、髒話
多年前還在當住院醫師時，有位女病人半夜被送到急診室來，焦急的朋友們把我拉到一旁小聲的說，她被歹徒綁架，被注射不明藥物，歹徒宣稱她已經被藥物控制了。病人出現pseudoseizure症狀，心想所謂的藥物控制根本是鬼話，盤算著該怎麼處理這個狀況。我就把她的朋友們帶到病人床邊解釋說“剛抽了血，我們已經檢查出歹徒用的是什麼藥，我們有針對這種藥的解毒劑，這種解毒劑很強，要慢慢注射，打完就會解毒，就會完全好了”。一針valium打完，病人的症狀就消失了。
有些問題的起因是鬼話，要化解鬼話就必須編造一個神話，這就是一個用神話化解鬼話的案例。同樣的衛生署為了改善醫療品質，委託醫策會編出了一大套的評鑑新制，用評鑑新制來改善醫療品質，就是一個鬼話。為了應付這個鬼話，每一家醫院都編造出一櫃櫃的評鑑資料，這一個個資料夾裏面有多少神話？有些甚至比鬼話還鬼話。為了應付評鑑，工作人員淨幹一些違背專業和良心的勾當，有時候已經瘋狂到病人都看不下去的程度。為了病人辨識和用藥安全，評鑑前好一陣子，護士發藥時都會問病人叫什麼名字，不到一個禮拜，有些病人忍不住就回答“周潤發、金城武、周杰倫…”。這些慢性住院的病人，光看背影都認得出來，硬要假裝不認識，這麼假仙難怪病人會開這種玩笑。醫護人員風風火火的應付評鑑，把正常的醫療工作丟在一旁，淨幹一些莫名其妙的事，病人們冷眼旁觀，恐怕也會覺得很荒謬吧！有一回的感控督導考核，綜合醫院的感控師要求我們做疥瘡防治，要每天問病人有沒有皮膚症狀，護士們也認真考慮要照著這麼做了。問題是至少十年來醫院都沒出現過疥瘡的個案，這種搞法實在有點誇張，應該是在門診收新住院病人時加強篩檢才是務實的做法。看著護士還在猶豫不決，只好跟她嗆聲“妳要天天問病人會不會癢，我保証一兩個禮拜之內，一定會有比較調皮的男病人回妳說啊妳天天問我會不會癢，是想要跟我”生色“一下嗎？”
評鑑前有半年多的時間，天天抱著評鑑條文苦思“這是什麼狗屁？這狗屁要怎麼解？”，不時發呆，時而咒罵，有時狂笑，幾乎可以診斷為反應性精神病。和護士們討論時，除了一位最年長又端莊的婆婆級護士以外，大家都是髒話連篇，比誰的老師比較好或是問候人家的小朋友都還算是文明又客氣的。在這段時間也讓我講髒話的質跟量都達到這一輩子的顛峰，一句一句疊起來，至少有101大樓那麼高，而且越罵越狠，越來越精純。每個人壓力都很大，不發洩不行，大家哭哭笑笑互毆互嗆，革命感情也在打打罵罵中建立起來了。只不過好的習慣很難養成，壞習慣一沾上就戒不掉了。到現在仍然幹聲不離口，尤其是接到各種莫名其妙的公文的時候。
最美與最醜
多年前看過的一則故事，清朝退位民國建立之初，許多原本在皇宮內養尊處優的皇族后妃紛紛流落民間，其中有一位妃子過去有眾人侍候，只偶而服侍皇帝一人，也只能帶著一位老太監奴才相依為命。這位美麗的妃子什麼都不懂，只懂得每天把自己打扮得美美的，老太監也是什麼都不會，只會服侍主子打扮。兩個人都不事生產，終於有天珠寶首飾都變賣花光了。不得已，老太監只好每天到市集的角落，藉著展示他那已被割除生殖器官的下體，供人觀賞嘲弄取樂，換點錢回去供主子生活。美麗的主子依然每天打扮得美美的，醜陋的太監看著也就心滿意足了。
有一天在醫院籃球場散步時，有個中年人騎了摩托車從山坡上來，雖然看不清楚他的臉，但知道不是醫院裏的人。午飯過後又去散步時，看到他在儲藏室門口光線半明半暗的地方站著吃飯，這才看清楚了，是個容貌醜陋的男子，應該是個工人。我請他到外面籃球場邊的椅子坐著吃，他連忙推辭，依然守在光線昏暗的門口，就像一隻守在洞口的老鼠，謙遜又慌張。想到自己把一個如此謙遜的人聯想成老鼠，一陣自慚，趕緊後退離開。隔天，在門診的洗手台，看到一隻蟑螂在水槽裏爬不出來，直覺的反應就想把牠消滅。因為自己家裏一屋子女生，每次有蟑螂出現，震天的驚叫聲比十隻蟑螂加起來還恐怖，也讓我練就空手擊蟑，寧可糊了手也不放過半隻的本事和膽識。這回看到牠在水槽裏掙扎，忽然覺得牠只不過是一隻驚慌的蟲子，竟也下不了手，轉頭趕緊離開。
有一回到好友工作的精神科醫院參觀，辦公室裏最醒目的就是幾大鐵櫃的評鑑資料。院區坐落在山坡上，邊走邊聊著為了評鑑花了多少錢做了哪些整修，走著走著到了最山頂的病房前就不進去了。雖然沒有說得很清楚，我也明白裏面住的多半是路倒智障人身清潔最差的一群病人，病房的味道和景象不方便讓人看。這是醫院的瘡疤，也是許多歷史悠久的精神科醫院，從過去到現在都曾經有過的負擔。多年前，宏濟醫院因床數縮減，病人一批批轉出，最後一批是由北市的公立療養院來接收，事後，一位醫師向我抱怨“照顧你們一個病人比照顧我們五個病人還累！”。近幾年來評鑑要求越來越嚴格，對醫療品質的要求越來越高，病房的環境尤其是有沒有臭味已經是個非常敏感的問題。人身清潔差，會隨地大小便的病人，已經慢慢沒有醫院要收治了。有些無奈的家屬只好把病人關在家裏，每天給吃的，固定時間去打掃滿地的排泄物。醫院評鑑過後幾天，有一位病人突然在病房邊走邊拉一條條的大便，弄得病房臭氣沖天，這是他住院一年來從沒發生過的現象，當時心裏就想好險！不是在評鑑當天演這一齣，不然事情就真的大條了。病房是否有臭味，跟清潔打掃工作以及病人人身清潔照顧及訓練做得好不好有關，其實更大的因素是收治病人的類型有關。下回去參觀或評鑑醫院時，若發現病房有臭味，先別皺眉頭，不要不屑，更不要開罵，或許是這家醫院承擔了最多難照顧的病人。這層因果關係若沒搞清楚就要亂嫌別人，真的是會有因果報應的。就像現在有些皮膚科醫師不愛看皮膚的爛瘡、香港腳，標榜的是醫學美容，打肉毒桿菌素，打玻尿酸，診所裝潢的很氣派，難道這樣就比較高尚？
精神醫學還有需要再學的嗎？
長期在慢性精神科醫院工作，深感精神病人的治療和復健，提綱挈領化繁為簡最重要的是規律服藥和工作訓練，就是如此的簡單明瞭而已。然而醫策會就是有本事反其道而行，把醫療弄得這麼隆重又困難，純粹是故弄玄虛騙人不識而已。近一年多來，精神醫學期刊和專業書籍看得很少，別的都沒學，就只學醫策會的評鑑這一大套而已。或許精神醫學已經沒有需要再去學習的，就只剩評鑑這門大學問而己了。現在的評鑑新制都還沒能搞得很清楚，將來精神科醫院的工作人員要update趕上醫策會更新的新新制恐怕就倍感吃力了，即將滅頂之際還能顧得上再學什麼正經有用的精神醫療嗎？醫策會欺人太甚，而醫界的沉默和逢迎是不是更為自欺？難道精神醫學一無可學，只剩欺人自欺之學？

[鳴人]

[amigo]

醫界需要更多的清流，更多投身公益的人
weifc大大加油

[TC]

寫得真好! 我也覺得評鑑制度真的是反人性又虛偽的制度. 也很懷念那一段只需專心在自己的醫療專業上的美好時光. 但醫界對這種現象是大家都在罵, 但卻沒有人有辦法改. 我知道有些人離開醫院到診所工作, 原因就是因為被評鑑壓得受不了. 不過說不定不久以後連診所也要遭到毒手...

[b101091022]

說的真好 每天都要處理文書 而不是care病人

真的很想罵XXXX

[gucci37]

前輩的文章我一向認真拜讀，

受益良多。

[weifc]

新任署長當年擔任醫院院長時就是以最先引進國外評鑑著稱
未來的評鑑制度恐怕是會更加的光鮮亮麗五彩繽紛了

[weifc]

現在醫院暴力事件也要納入評鑑項目了.
這應該是要用來評鑑警察局和法院的才對 怎麼是用來評鑑醫院?
評鑑當天請蜘蛛人蝙蝠俠青蜂俠到場圍事這一項才能得A.
衛生署本身弊案一堆
要不要請醫策會也來評鑑一下?
如果衛生署評鑑都能合格
怎麼有資格判定任何一家醫院評鑑不合格?

[amin30]

於我心有戚戚焉

[weifc]

衛生署對評鑑的依賴不但是拿評鑑當嗎啡上了癮，而且癮頭越來越大，碰到問題時不花腦筋思考，往煙榻上一躺，把評鑑點到冒煙就行了。衛生署拿評鑑治百病胡亂下藥，對醫院而言，就像被強迫灌下太多來路不明的神奇草藥，遲早要先敗腎再洗腎的。尤其荒謬的莫過於要來評鑑醫院會不會讓醫護人員太辛苦，是不是血汗醫院。醫療只要基於科學人性和良知，原本是單純而務實的工作，今天醫護人員會變得這麼辛苦就是衛生主管機關搞出來的，就是不合理的評鑑制度搞出來的，正是衛生主管機關讓政治凌駕了科學人性和良知。評鑑製造出來的問題要用評鑑來解決，就像用更多的鴉片來治鴉片癮，也像是笨狗在追自己的尾巴，越拼命追越累死狗。當然會累死的笨狗是醫院，不是衛生署。

[vickie0515]

[chenhotmail]

完全正確!!

希望其他科別也出來大聲疾呼!!