台灣腎臟醫學會舉辦「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案醫師教育訓練課程」請問......

[ccc]

所以糖尿病學會(糖尿病照護網) 與腎臟病 醫學會(腎臟病醫療給付改善方案) 互有矛盾 ????

[MK]

所以糖尿病學會(糖尿病照護網) 與腎臟病 醫學會(腎臟病醫療給付改善方案) 互有矛盾 ????

健保矛盾的不只這個呀...

[pedi]

糖尿病照護網 100.01.01修訂第八版 附表一 新收案診療項目參考表

4.糖尿病學會建議若糖尿病人尿液常規檢查若未驗出蛋白尿，可加做微量白蛋白檢查，將微量白蛋白改為有條件式之必要檢查項目(註：尿液常規檢查未驗出蛋白尿者。)

但 腎臟病醫療給付改善方案 又要求收案DM患者 一定要驗 UACR
若尿液常規檢查驗出蛋白尿 是否仍要驗UACR (咦)

要...
因為Stage 1, Stage 2的收案標準是看UACR是否正常...
不是看有無驗出蛋白尿...

Stage 3之後的患者就算直接收案...
若無UACR也無法將資料上傳...

一定要 UACR 嗎？
奇怪，我目前尚未驗 UACR (都是驗 UPCR 不管是否為 DM)
上傳也沒有問題啊.....

[MK]

糖尿病照護網 100.01.01修訂第八版 附表一 新收案診療項目參考表

4.糖尿病學會建議若糖尿病人尿液常規檢查若未驗出蛋白尿，可加做微量白蛋白檢查，將微量白蛋白改為有條件式之必要檢查項目(註：尿液常規檢查未驗出蛋白尿者。)

但 腎臟病醫療給付改善方案 又要求收案DM患者 一定要驗 UACR
若尿液常規檢查驗出蛋白尿 是否仍要驗UACR (咦)

要...
因為Stage 1, Stage 2的收案標準是看UACR是否正常...
不是看有無驗出蛋白尿...

Stage 3之後的患者就算直接收案...
若無UACR也無法將資料上傳...

一定要 UACR 嗎？
奇怪，我目前尚未驗 UACR (都是驗 UPCR 不管是否為 DM)
上傳也沒有問題啊.....

哈哈...

偶搞錯了...

應該是沒有LDL才不能夠上傳...

[ccc]

糖尿病照護網 100.01.01修訂第八版 附表一 新收案診療項目參考表

4.糖尿病學會建議若糖尿病人尿液常規檢查若未驗出蛋白尿，可加做微量白蛋白檢查，將微量白蛋白改為有條件式之必要檢查項目(註：尿液常規檢查未驗出蛋白尿者。)

但 腎臟病醫療給付改善方案 又要求收案DM患者 一定要驗 UACR
若尿液常規檢查驗出蛋白尿 是否仍要驗UACR (咦)

要...
因為Stage 1, Stage 2的收案標準是看UACR是否正常...
不是看有無驗出蛋白尿...

Stage 3之後的患者就算直接收案...
若無UACR也無法將資料上傳...

一定要 UACR 嗎？
奇怪，我目前尚未驗 UACR (都是驗 UPCR 不管是否為 DM)
上傳也沒有問題啊.....

若是這樣 那就一律驗uPCR 就好 因為結案條件是看uPCR
可是DM 年度照護是驗 UACR 那到底到時候要驗甚麼?
(我是順便驗 uPCR 反正只多 Urine total protein 成本 不貴 uPCR不報也無所謂)

[ccc]

不知道驗 UPCR, UACR 要不要空腹???? (咦)

[tedwang]

不知道驗 UPCR, UACR 要不要空腹???? (咦)

不需要

[ccc]

不知道驗 UPCR, UACR 要不要空腹???? (咦)

不需要

thanks

最近發現一個問題 根據上次(大部分是3個月前)的data 發現可收案(eg:eGFR48 >> CKD3A) 這次就幫患者驗LDL及 UPCR 結果這次的data 已不符收案條件(eg:eGFR 40 >>CKD3B ), LDL.UPCR白驗了
(或DM p't上次 UACR>30 , 這次<30,)

so 我的結論:1. 上次data屬CKD 3A p't: Cr 先驗出來 可收案再驗 LDL及 UPCR, 不要一次全驗
2 , DM p't 待年度檢查有驗UACR 時 再評估是否收案(此時通常也會驗Cr and LDL)
3. 符合CKD I &II p't(eGFR>60+ proteinuria or hematuria): UPCR 有時會白驗(若<150無法收案), 幸好成本不高尚可自行吸收

(水草舞)

[Weily]

最近發現一個問題 根據上次(大部分是3個月前)的data 發現可收案(eg:eGFR48 >> CKD3A) 這次就幫患者驗LDL及 UPCR 結果這次的data 已不符收案條件(eg:eGFR 40 >>CKD3B ), LDL.UPCR白驗了
(或DM p't上次 UACR>30 , 這次<30,)

so 我的結論:1. 上次data屬CKD 3A p't: Cr 先驗出來 可收案再驗 LDL及 UPCR, 不要一次全驗
2 , DM p't 待年度檢查有驗UACR 時 再評估是否收案(此時通常也會驗Cr and LDL)
3. 符合CKD I &II p't(eGFR>60+ proteinuria or hematuria): UPCR 有時會白驗(若<150無法收案), 幸好成本不高尚可自行吸收

(水草舞)

High risk p't, 一次全驗Cr+LDL+PCR, 用不著分次。
先收先贏。

四月份CKD收案30人。

[ccc]

是ㄚ 先收先贏

case 真不少

我四月份CKD收案33人 (樂奔)

[polo]

先別高興啦, 剛才健保局小姐打電話來說, 審查醫師(腎專)説我收的3a個案Cre還在正常範圍不應該收案, 看來有很多審查醫師是豬頭

[ccc]

先別高興啦, 剛才健保局小姐打電話來說, 審查醫師(腎專)説我收的3a個案Cre還在正常範圍不應該收案, 看來有很多審查醫師是豬頭

最好請檢驗所把 eGFR data 打在檢驗單上

[Weily]

先別高興啦, 剛才健保局小姐打電話來說, 審查醫師(腎專)説我收的3a個案Cre還在正常範圍不應該收案, 看來有很多審查醫師是豬頭

最好請檢驗所把 eGFR data 打在檢驗單上

+1

我只要有驗Cr者，都會自動帶出一個0元檢驗醫令"請計算eGFR"，所以新劍橋醫事檢驗所都會列印eGFR值。另外我還在eGFR旁加上"正常值 >= 90"，讓受檢者也看得懂。

很可能健保局沒有提供審查醫師計算eGFR的工具(轉盤、上網)，因此他們無法當場計算eGFR。

抽審與申復時的最好方法，就是到腎臟醫學會的腎利人生網站，輸入病人的sex, age, Cr後呈現eGFR值，截圖(screen capture)下來並列印，這樣過關的機會就大大提升了。

http://ckd.notlong.com

[Felix]

請問專家:
糖尿病在醫院拿藥,想要知道是否符合收案標準........驗Cr,UACR,HbA1C會被核刪嘛?醫院血糖控制的很好HbA1C<6.5,要如何讓審查醫師相信真的是DM?

[Weily]

請問專家:
糖尿病在醫院拿藥,想要知道是否符合收案標準........驗Cr,UACR,HbA1C會被核刪嘛?醫院血糖控制的很好HbA1C<6.5,要如何讓審查醫師相信真的是DM?

讀IC卡，有處方降血糖藥，螢幕截圖(screen capture)存檔，抽審或申復時列印出來。

影印藥袋或慢處也可以。

[Felix]

謝謝Weily專家的指導,小弟銘感五內

[genius.kid]

請問 dm case因為只驗UACR
如何知道有無upcr>1000而達結案標準?

[ccc]

請問 dm case因為只驗UACR
如何知道有無upcr>1000而達結案標準?

這個我也考慮過 既然驗 UACR
有 urine Cr data只要再加驗 urine total protein (健保點數40點) 就可以算出UPCR ,乾脆一起驗一驗 ( 且半年才驗一次 半年才多40點 抽審時跟審查醫師解釋一下 應該不太會刪)

[tedwang]

請問 dm case因為只驗UACR
如何知道有無upcr>1000而達結案標準?

UACR會比UPCR早出現

[MK]

UACR會比UPCR早出現

不一定唷...

因為我今天剛遇到一個患者報告如下...DM+HTN

100/1/24
Urine Protein=200↑, Urine Creatinin=69.5
UPCR=287.77↑, MDRD-Simplify-GFR=108.75

U/R: Protein(-), Sugar(-)

5/12
MAU=2.20↑, Urine Creatinin=166.0, UACR=13.25
MDRD-Simplify-GFR=90.72
U/R: Protein(-), Sugar(-)

[ccc]

請問 dm case因為只驗UACR
如何知道有無upcr>1000而達結案標準?

UACR會比UPCR早出現

我的 patient 有的 上次 UACR>30 . UPCR<150 , 這次 UACR<30 , UPCR>150 奇怪 ㄋㄟ (咦)

[ccc]

請問 weily 大大:

慢性腎臟病要如何分期？什麼情形要轉診到腎臟科門診？
*第一期：腎功能正常（eGFR大於或等於90）但有蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等腎臟損傷狀況。
*第二期：輕度慢性腎衰竭（eGFR 60-89.9）合併蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等。
這裡講的"蛋白尿" 應是指" 包括微蛋白尿" 而非" overt proteinuria 明顯蛋白尿" 吧 否則測ACR 要幹麼????

[ccc]

UACR會比UPCR早出現

不一定唷...

因為我今天剛遇到一個患者報告如下...DM+HTN

100/1/24
Urine Protein=200↑, Urine Creatinin=69.5
UPCR=287.77↑, MDRD-Simplify-GFR=108.75

U/R: Protein(-), Sugar(-)

5/12
MAU=2.20↑, Urine Creatinin=166.0, UACR=13.25
MDRD-Simplify-GFR=90.72
U/R: Protein(-), Sugar(-)

agree
我有 p't UACR:1072. UPCR:96 .U/R:normal

another p't ACR:normal , UPCR:169 ,U/R:normal

[Weily]

請問 weily 大大:

慢性腎臟病要如何分期？什麼情形要轉診到腎臟科門診？
*第一期：腎功能正常（eGFR大於或等於90）但有蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等腎臟損傷狀況。
*第二期：輕度慢性腎衰竭（eGFR 60-89.9）合併蛋白尿（uPCR大於或等於150，糖尿病患者的uACR大於或等於30）、血尿等。
這裡講的"蛋白尿" 應是指" 包括微蛋白尿" 而非" overt proteinuria 明顯蛋白尿" 吧 否則測ACR 要幹麼????

TW CKD 2011 (US CKD除了proteinuria, 還有hematuria, GU structure OR image abN)
stage 1: eGFR >= 90 AND (PCR >= 150 OR (DM AND ACR >= 30))
stage 2: eGFR 60-89 AND (PCR >= 150 OR (DM AND ACR >= 30))
stage 3a: eGFR 45-59

transfer to NEPHRO OPD if:
1. eGFR < 45
OR
2. PCR >= 1000

[李誠民]

Weily醫師您好：
照網站您是內科 家醫科,我是內科(Internist) 次專科(subspecialty 為腎臟 非台灣衛生署法訂次專科),首先謝謝您對cc及許多人的答覆,了解到政府或腎臟學會對慢性腎臟病照護成效到底有多少(甚至預期沒有成效)

首先我個人先介紹慢性腎臟病分期的由來:2002年美國腎臟基金會(Kidney fundation- com.co.)因腎功能衰退傳統上一直 以血中肌酸酐(Scr)或24小時肌酸酐清除率(CCr)j為標準,但都存在相當大盲點--Scr必需要到現在分期的III IV期(也就是CCr小於50-30c.c./min)才會升高過標準(1.2 1.5 甚至2.0mg% 端看體格-BMI 年齡 肌肉含量-M.Mass),,CCr最主要是要收集24小時尿液(不易收及準確)及其他干擾與測定方式干擾,並無法真正反映腎功能的下降(?),所以美國Kid.fundation以SCr為參數(及年齡 人腫等校正值)以電腦算初估計腎絲球墎清率(eGFR),訂出慢性病分期--I II III(a b) IV V 五期,誠如您說明的I->=90 II-60-89,但這時SCr可能並無變化(意指包括正常在內),所以追加必需有蛋白尿的出現;;III期後來又分成a與b,並非您指IIIa-45-59(IIIb就是ˇ30-44?),否則您的IV-15-29 中間呢?!IIIa or IIIb都是30-59(eGFR),只不過IIIa指的是150mg-1.0(or1.5)gm /24 hrs.的輕 中度蛋白尿,IIIb指的是超過1.0(or1.5)gm/24hrs.的中 重度蛋白尿.....詳見個人在本網站發言,xxxWeily醫師您好,您只是接收了台灣(獨有)的錯誤訊息,我在去年年會問主講人與主持人一臉茫然,還如您瞎掰(不是指您)的內容
至於蛋白尿一般臨床以試紙測檢,一般輕度(+ or+/-)約是150mg%,若以24hrs.尿液量為1000c.c.,那就是24hrs.Ualb.(orUpro.)為150mg/24hrs.,至於是否要以白蛋白(alb.-albumin)或蛋白(Pro.-protein)為準,仍有爭議,不累述,日後有需要再說;;;是否測檢蛋白尿時,也同時測定尿液中Cr職校定,那就牽涉到普遍篩檢與特檢的成本與效益問題,及檢測方便性問題,由於慢性腎臟病防治是政府推動的健康照護重點項目(2006or2007年由台灣健康研究院--NIH,Tw聯合國健局 腎臟醫學會 糖尿病照護學會首次開會制定的政策,當時我就私下說:政府別笨了!美國Kid. fundation 推eGFR-CKD Classification就僅是維護Nephrogist收入而與Diabetist or CVman爭病人而已,時至今日文獻顯示.....,果其然這些年來少談CKD而是AKI-Acute Kidney Injury , 台灣除外),因本網站有健保局CKD防治計畫,我鼓勵網站醫師朋友加入(只需六小時課程即換來證照,有何不可?),Weily 醫師您不可說我騙醫師朋友們!至少我花了時間再次說明了CKD與蛋白尿的正確關念,若有,也當贖罪吧!
-----CKD防制計畫每年8000萬,(挪用透析預算),早期在ESRD(End Stage Renal Disease,,CKDIII IV V)防治計畫也是每年8000萬(同樣挪用透析預算),執行率約20%,如今搞出腹膜透析給付(五年計劃)多花了十多億(換算下來比單次血液透析還貴,世界上有嗎?),每年腹膜透析經五年推動後,結果出來了:--腹膜透析占整體透析(PD+HD)每年8.5%還是8.5%,反到是PD dropped rate(退出率 簡單講就是PDchange to HD)高達67%(世界沒有的 約10-12%),Icodextran使用率超過60%(世界有使用Icodextran的國家使用率約8-10%),健保預算浪費到哪呢?一看就明白了
好累阿!!!容我休息一下吧!

ps:1.現在叫pre-ESRD的CKD防治預算達成率已超過(去年170%),多花的錢哪來?行行好吧!別再繼續挪用透析預算了(每年以減少了三十億以上了),CKD不論哪期(主要I II IIIa 事實上也沒什麼"撇步" 多在研究AKI的指標中),一聽說就跑到所謂大醫院,逛逛沒能解決問題,就遍詢偏方或中 草藥,希望加入CKD的醫師朋友們,運用您的智慧,別嚇跑了您的病人,病人跑了也別洩氣,現實健保環境使然

2.微小蛋白(Microalbuminuria)意指24 hrs. urine alb.(or pro.)小於150mg的 問題,再說吧!台大吳寬墩教授(她是好人)正接受國健局(預算來自健保局?)委託作研究計畫中,但是被"操"得很不值得(本人口述---一 兩周就跑國健局做報告)

[Weily]

III期後來又分成a與b,並非您指IIIa-45-59(IIIb就是ˇ30-44?),否則您的IV-15-29 中間呢?!IIIa or IIIb都是30-59(eGFR),只不過IIIa指的是150mg-1.0(or1.5)gm /24 hrs.的輕 中度蛋白尿,IIIb指的是超過1.0(or1.5)gm/24hrs.的中 重度蛋白尿.....詳見個人在本網站發言,xxxWeily醫師您好,您只是接收了台灣(獨有)的錯誤訊息,我在去年年會問主講人與主持人一臉茫然,還如您瞎掰(不是指您)的內容

李醫師好。

有關CKD stage，除了美國DOQI定義3a eGFR=45-59, 3b eGFR=30-44，英國亦然，舉兩處為例。

Why we should sub-divide CKD stage 3 into early (3a) and late (3b) components
http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/9/2728.full

最後一段
I believe that stage 3 should be subdivided into two 15 m/min ranged components: 3a (GFR 59–45 ml/min) and 3b (GFR 44–30 ml/min). This would help to define more precisely the edge within stage 3 at which mortality becomes the main worry.

Stage 3 CKD
http://www.renal.org/whatwedo/Informati ... e3CKD.aspx

第一段
Stage 3 CKD eGFR is approximately 30-60%: eGFR 45-59 (3A) or 30-44 (3B). Rememember that eGFR is an estimate (more info on eGFR) and may require a correction for (black) race.

Creatinine and eGFR in an individual are usually quite stable. Deteriorating renal function needs rapid assessment. Note that CKD staging and management outlined below are only applicable to stable renal function.

[李誠民]

Weily醫師您好!
非常謝謝您提供資料與指證!
1. CKD防治就如同許多疾病首先需找到一可靠的指標(biomarker),尤其慢性病 如同糖尿病以飯前與/或飯後血糖 及糖化血色素(HgbA1c)來追蹤觀察,前年底美國與加拿大合作的ACCORDStudy發現所謂控制好的血糖,反而致死的心血管死亡率增加,所以HgbA1c 與血糖標準都放寬了,尤其是老年人;;腎臟病亦然,長久以來以SCr CCr當作標準,一直無法克服能有可靠 早期發現的指標,所以慢性腎臟病防治只知嚴格控制高血糖 與高血壓及降低飲食蛋白質與磷的攝取,但二十多年前美國NIH針對低蛋白與低磷飲食到底是否能減緩腎功能衰退,提出五年研究計畫,嚐試放射線核醫檢查--TC99m,inulin clearance等方式,雖然準確,但價昂或不方便等因素,三年後就停止了計畫,主要也是慢性腎臟病的衰退速率太慢了(在現在分期I II III如果是輕度蛋白尿衰退速率是</=1ml/min/1.73m2/yr.除非何併有中 重度的蛋白尿),這在臨床上是很難辨別的,至於嚴格控制高血壓或糖尿病也是延用糖尿病或心臟學會標準,但控制高血壓與死亡關係長久就知道有J-shape,如今ACCORD Study嚴格控制血糖或HgbA1c致死性的心血管疾病是增加的(尤其是老年人);;過了四十歲腎臟一定有某種程度老化現象,只是臨床上是否能察知或誤導而已,就如同Insulin約40%在腎臟代謝,許多控制血壓的神經傳導物質與荷爾蒙也多在腎臟代謝,這問題就非常複雜了
2. 您說的沒錯有歐洲(非美國)研究在2006年(?)會議後將eGFR的CKDIII分成a&b,也誠如您指正的IIIa--45-69 IIIb--30-44,(HUNT 2 study?),但KDIGO最近分類 只提60 45-59 30-44 15-29也不提I-V分期(II IIIa IIIb IV?),主要強調重點(與risk factor 關係)還是是否合併蛋白尿(micro-or macro-albuminuria)這是與KDOQI的差異所在,所以才有談CKD應加上UAR(urine albumin creatinin ratio )
3.台灣有關microalbuminuria 研究是台大吳寬墩教授受託的國健局的計畫,他是好人,我也在這網站說過,至於成效如何,因為政府政策已設定目標,所以他壓力很大,哪有研究已設定結果了,台灣政府就是如此,奈何?
ps:抱歉!我要找精準得參考文獻要花些時間,手頭有的影印文獻僅能提供兩篇:
S.I.Hallan & S.R.Orth:TㄍKDOGI2002Classification of C.K.D:forwhom the bell tolls;Neprol.dial.trans. 2010 25:2832-36
Nephrol.Dial. Trans:Screening strategies for CKD 2010,25:3126-7
謝謝您指教!

[Weily]

2. 您說的沒錯有歐洲(非美國)研究在2006年(?)會議後將eGFR的CKDIII分成a&b,也誠如您指正的IIIa--45-69 IIIb--30-44,(HUNT 2 study?),但KDIGO最近分類 只提60 45-59 30-44 15-29也不提I-V分期(II IIIa IIIb IV?),主要強調重點(與risk factor 關係)還是是否合併蛋白尿(micro-or macro-albuminuria)這是與KDOQI的差異所在,所以才有談CKD應加上UAR(urine albumin creatinin ratio )

李醫師好，謝謝你提供資料。

剛才上網查 KDIGO，這個非盈利性組織，它的CKD分類與管理guideline要到明年上半年才推出，因此目前我們還是照著US與UK的guideline走啦！

http://www.kdigo.org/clinical_practice_ ... es/CKD.php
Clinical Practice Guidelines
KDIGO Guideline for CKD Classification and Management
The Work Group developing the KDIGO Clinical Practice Guideline on Chronic Kidney Disease Classification and Management is chaired by Drs. Adeera Levin and Paul Stevens. It is anticipated that this guideline will publish in the first half of 2012.

guideline的制定，即使有許多證據與專家，仍舊是採專家多數決或共識決，除非有大型研究推翻，學過實證醫學的我，剛才查Cochrane CKD，發現一堆寶藏，真是謝謝你了。

WORLD KIDNEY DAY 2011: PROTECT YOUR KIDNEYS, SAVE YOUR HEART
http://www.thecochranelibrary.com/detai ... heart.html

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease
ACEI / ARB如果不能改善proteinuria / CKD，可加上Aldactone

C03DA Aldosterone antagonists
C03DA01 Spironolactone
C03DA02 Potassium canrenoate NOT FOUND IN TW!
C03DA03 Canrenone NOT FOUND IN TW!
C03DA04 Eplerenone for post-AMI CHF only IN TW.

Treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers is increasingly used to reduce proteinuria and retard the progression of CKD. However, some patients do not attain complete resolution of proteinuria and might have higher aldosterone levels within a few months of treatment. The addition of aldosterone antagonists may be beneficial to these patients for reducing the progression of renal damage. This review evaluates the benefits and harms of adding aldosterone antagonists to angiotensin converting enzyme inhibitors and/or angiotensin receptor blockers in patients with CKD.

Haemoglobin and haematocrit targets for the anaemia of chronic kidney disease

Anaemia affects 60% to 80% of patients with CKD; it reduces quality of life, and is a risk factor for early death. Treatment options are blood transfusion, erythropoietin and darbepoetin alfa. Recently, higher haemoglobin and haematocrit targets have been widely advocated because of positive associations with improved survival and quality of life from observational studies. This review assesses the benefits and harms of different haemoglobin and haematocrit targets in people with CKD receiving any treatment for anaemia.

HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis
用statin的重要性

Dyslipidaemia occurs frequently in people with CKD and contributes both to cardiovascular disease and worsening renal function. Statins are widely used in non-dialysis-dependent CKD patients (pre-dialysis), even though evidence favouring their use is lacking. This review evaluates the benefits and harms of statins in people with CKD who are not receiving renal replacement therapy.

Non-immunosuppressive treatment for IgA nephropathy

IgA nephropathy is the most common primary glomerular disease with approximately 30% to 40% of patients progressing to end-stage kidney disease within 20 years. The most common regimens include immunosuppressive agents; however, the risks of long-term treatment often outweigh the potential benefits. Non-immunosuppressive options, including fish oils, anticoagulants, antihypertensive agents and tonsillectomy have also been examined but not reviewed systematically. This review assesses the benefits and harms of non-immunosuppressive treatments for treating IgA nephropathy in adults and children.

DIABETIC KIDNEY DISEASE

Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease
DM+CKD 用ACEI / ARB

Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists are considered to be equally effective for patients with diabetic kidney disease, but renal and not mortality outcomes have usually been considered. This review evaluates the benefits and harms of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists in patients with diabetic kidney disease.

Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease

Hypertension affects 20% to 60% of diabetic patients, and antihypertensive agents are used to treat this condition. These agents are also used to prevent the onset of kidney disease in both normotensive and hypertensive diabetics. This review assesses the comparative effects of antihypertensive agents in patients with diabetes and normoalbuminuria.

PRE-DIALYSIS AND DIALYSIS PATIENTS

Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients

Treatment with recombinant human erythropoietin in dialysis patients has been shown to be highly effective in terms of correcting anaemia and improving quality of life. There is debate concerning the benefits of recombinant human erythropoietin use in pre-dialysis patients, since it may accelerate the deterioration of renal function. However, the opposing view is that if recombinant human erythropoietin is as effective in pre-dialysis patients as it is in dialysis patients, improving the patient's sense of well-being may result in the onset of dialysis being delayed. This review assesses the effects of recombinant human erythropoietin use in pre-dialysis patients with renal anaemia.

HMG CoA reductase inhibitors (statins) for dialysis patients

Cardiovascular disease accounts for more than half the number of deaths among dialysis patients. The role of HMG CoA reductase inhibitors (statins) in the treatment of dyslipidaemia in dialysis patients is unclear, and their safety has not been established. This review assesses the benefits and harms of statins in peritoneal dialysis and haemodialysis patients.

KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS

Antihypertensive treatment for kidney transplant recipients

In some non-transplant populations, effects of different antihypertensive drug classes vary. Relative effects in kidney transplant recipients are uncertain. This review assesses the comparative effects of different classes of antihypertensive agents in kidney transplant recipients.

HMG CoA reductase inhibitors (statins) for kidney transplant recipients

Cardiovascular deaths account for the majority of deaths in kidney transplant recipients, and dyslipidaemia contributes significantly to their cardiovascular disease. Statins are widely used in kidney transplant patients given their established benefits in the general population; however, evidence favouring their use is lacking. This review assesses the benefits and harms of statin therapy on mortality and renal outcomes in kidney transplant recipients.

Fish oil for kidney transplant recipients

Calcineurin inhibitors used in kidney transplantation for immunosuppression have adverse effects that may contribute to nephrotoxicity and increased cardiovascular risk profile. Fish oils are rich in very long chain omega-3 fatty acids, which may reduce nephrotoxicity by improving endothelial function and reduce rejection rates through their immuno-modulatory effects. They may also modify the cardiovascular risk profile. Hence, fish oils may potentially prolong graft survival and reduce cardiovascular mortality. This review assesses the benefits and harms of fish oil supplementation on kidney transplant recipients on a calcineurin inhibitor-based immunosuppressive regimen.

Acknowledgements: Professor Robert Atkins, Monash University School of Epidemiology and Preventative Medicine, and Chair of Cochrane Renal Group Advisory Board, for writing the introductory text; and Gail Higgins, Trials Search Co-ordinator for the Cochrane Renal Group, for providing the list of Cochrane Reviews.

Image credit: Reproduced from http://www.worldkidneyday.org/page/images-video, with permission from Sara Martin, WKD Campaign Manager.

Date published: 10 March 2011

[李誠民]

Weily醫師您好!衷心謝謝您熱心的收集資料與指正
誠如您說KDIGO對CKD classification分類(或文獻)已預告今年(或明年)有新的分類(或guideline),
我想從邏輯思考來與您思考些問題,絕無不敬之意!
美國近十數年相當普遍的出現guideline 文章,而且是愈來愈長(厚 甚至讓人閱讀起來很煩),好的一面讓醫師有所遵循,英國相對應有NICE Study 文章(英國是公醫制度 尤其NHS對每年醫療預算近十年是減少2%),為甚麼?財務問題,那如果按美國guideline行事,可以承受嗎?舉例來說,EPO上市後許多美國KDOQI得有關CKD(nodialysis/or dialysis,IV V期)需將Hgb升至多少,透析患者生活品質提高,(Cardioecho 測IS thickness& LV mass),2007 年美國FDA警語:EPO使用超量,當然之前就有許多文獻已顯示Hgb提高至12gm %與9.5-10gm%對透析者生活品質改善是無差的,個人是因美國將 RRT(Renal Repalcement Terapy--HD PD transplant)列入Med.&Medaid後,參院法案中即明訂單次透析給付不變,但您要知到美國醫療收費有關ivdrugs 檢驗費用是另外計算的,後來美國腎臟科醫師收入來源40%來自iv drugs& ex.(私下了解),透析的醫療給付制度是算單純的,但有通貨膨脹與人事成本增加的壓力(皆然),利潤一定壓縮,至今經幾次參院修訂,(列入調整工式給付 雖然單次透析本身仍維持130美元不變,),2008年文章已預告透析將納入總額(bundle)--即iv drugs--EPO Ferrous VitD..plus unit dialysis(130美元),今年一月一日正式實施,預計2014年再討論,(仍留有其他給付空間),我為甚麼花這麼多時間說明,--單次透析給付雖然固定,通貨膨脹與人事費增長是必然的,當然演變從其他費用 收入彌補,;;台灣健保制度行嗎?點值計算是合理嗎?藥價黑洞 護士薪資,醫師收入極劇減少,大醫院增加業外收入(不務正業?)等等問題不是都肇因於此!!....因制度不合理,也無怪 醫改會 健保監督等單位有無限討論(論戰?)議題,制度一直更扭曲,就以護理人員加薪言(馬總統開口 衛生署就挪用健保預算十億),我想護士爭取權力非加薪這麼單純,主要是勞動場所與工時,退休保障等等,您認為護士本身會感受加薪好嗎?您認為護士勞動條件會好還是更糟?.... 希望醫改會 或健保監督別誤解本人意思,模糊了焦點,使根本問題未解決反而更惡化,誰要負責?絕大多數是政府責任
CKD 分類將III劃成a b(I>/=90 II89-60 III59-30(IIIa59-45,IIIb44-30) IV29-15 V <15)意義何在?,那為甚麼II不分成IIa %IIb(?),IIIa IIIb IV& V 都是腎功能(eGFR)15%差異,也許誠如您提供資料IIIa (59-45)&IIIb(44-30)腎功能衰退速率有差異,這是可討論的,但對IGA Nephropathy與hereditary Polycystic Kid.長期觀察與追蹤已知腎功能一但出現不正常(SCr>1.2 or1.5mg%,CKD classification 始至2002年—eGFR出現),即維持一定速率衰退(</=1ml/min./1.73BW/yr.)進入腎病末期(CCr<10,也是現在eGFR<15,腎併發生原因不同而不同),所以又回到原始問題,如何減緩腎功能衰退速率的老問題上, 所以現在很少在eGFR問題上打轉,(參數仍來自SCR)
自2004年RIFLE將Acute Kidney Injury分類為三期(按SCr測定升高50%-- or Scr升高大於0.3-0.5mg% 與Urine Output量減少與時間持續長短決定)---Nehrol.Dial.Trans:Eric A.J.Hoste&J.AKellum:AKI severity class doesn’t tell all:the case for transient AKI,;2010 25:1739
這才能早期發現 早期預防與治療的目地,減少末期腎病的發生,--這不但減少了eGFR的運算公式的複雜性 不準確性(都來自SCR),如果再加上Urine Albumin Creatinine ratio 問題就更複雜與討論了
所以為什麼要有尋找腎功能變化更準確的biomarkers-over 10了,我們熟知的ADMA Cystatin-C 來表示Renocardio syndrome or Cardiorenal syndrome的文獻一大堆,但台灣健保局單純只想降低透析財務負擔,卻又吝舍花錢,結果可預知::就如同腹膜透析計畫一樣,給付增加,未達目地反而製造了問題
至於您所提供Aldecton Antagonit Spirolacton 等藥物就如同ACEI&ARB 一樣有高血鉀的問題困擾,不是不能用,討論空間一樣大;Statin 藥物除了肌病變問題外,就如同fish oil—monounsaturated FA orPolyunsaturated FA一樣,介改變cell membrane structure—Kid.Glom.basement menbrane 的電性(lipoprotein),我們知道之所以白蛋白不會漏出,主要是帶負電荷,glom.BM正常是負電性,當病變發生—albuminuria發生肇因於lipoprotein 電性改變,;另外Statin 有關血脂的變化就牽設降低LDL(130 or 160)的意義了,那就是另外是使用Statin,近來討論的議題了
結論:很早就知道要改變腎功能衰退,就要讓蛋白尿不出現(?),所以飲食衛教就很重要了,就如同您提的Statin對albuminuria治療,使於剛上市時,但台灣腎臟醫學會或國健局腎病飲食,仍停留在攝取動物性蛋白,避免植物性蛋白,多攝取植物油(那椰子油呢?),避免動物油(那台灣從豬油提出的清香油呢?),那現在知道的健康飲食---墨西哥或地中海食物呢?---提供一篇文獻----Nephrol.Dial.Trans. 2010 25:1731-33(C.Zoccali et.al.:Epidemiology of CKD in Europe:an uncertain scenario----波蘭政府自1991-2002年對不飽和脂肪酸-大豆與動物性油脂-去除飽和脂肪酸(台灣清香油 沒打廣告嫌疑)可降低冠狀動脈疾病死亡率25%
最後再次謝謝您的辛苦與指教,讓我又有動力(motivation)溫故知新,我還是沒正確回答您的問題,如有不當處,請再次指教包涵
謝謝!!!

ps:誰能幫我翻譯一下:"Not dead yet MK"
Weily 醫師我們可不可以討論一下公共議題---活體腎移植?_---因為我在捷運今天(100-5-16 U paper 聯合報)看到一則新聞:---"赴陸換腎 罹癌風險高"--台大外科主治醫師蔡孟昆--Nature Reviews Nephrol.2011(May) Kid.Inter.2011 79:9013

[李誠民]

誰能幫我翻譯---"Not dead yet UK",更正!!!