【轉載】急診醫師習慣把病人搞定，因此常常有多餘的檢查？

[MK]

http://www.facebook.com/note.php?note_id=360320134618

公衛的人，真的要看一下．．．

尤其是那個老是會嚷嚷要做二代健保的大頭頭．．．

[施肇榮]

http://www.facebook.com/note.php?note_id=360320134618

公衛的人，真的要看一下．．．

尤其是那個老是會嚷嚷要做二代健保的大頭頭．．．

1.上不了FACEBOOK，麻煩轉貼一下

2.由事後的結果，評論當下的狀況，是不公平的。

[image]

簡單來說，這篇文章是講一個資深的醫學教授，某天突然額頭和眼睛痛了起來，他跑去急診就醫。最後他花了12小時得到抗病毒藥物、止痛藥、類固醇，和9000美金的帳單。期間急診醫師會診了眼科醫師和神經科醫師，神經科醫師因為懷疑有其他神經學問題所以排了CT和MRI，造成最後醫療費用如此龐大。所以這位教授就投書媒體，引起了一系列討論。

這篇講了很多，其實點出了急診醫師在處理病人的幾個思維和面臨的現實考驗
1.先排除最可能致命的診斷，而非找出最可能的診斷
2.急診醫師面對的醫療風險和防禦性醫療
3.急診醫師常常只能在一個時間點處置病人，沒辦法期待病人會回診。必須在這個時間把病人處理好。
4.面對名人和醫療同業產生的vip syndrome
5.高科技醫療帶來的高昂醫療費用(和風險)

民眾掛急診，就是認為自己的病情緊急；而急診醫師被教育的也是把病人當作緊急病人來看待。首先要先排除最致命的疾病，而非最可能的疾病。這樣是對病人好，也是對急診醫師好。急診醫師常常得在短時間之內做出診斷和處理病人，一方面面對壅擠的急診病人潮、還有大量的文書負擔，同時如果不在這次就把病人處理好，急診醫師就沒有機會補救，因為下次病人可能就不會再來，或者再回來的是法院傳票。........

再看看鬼島 誰去把這篇貼給這位女士看 急診室的"初步根治"有多昂貴??

http://forum.doctorvoice.org/viewtopic. ... BB#p641804

[hsu]

隨便申請一個帳號就可以看了

這個故事以前好像有看過
是講美國急診的防衛性醫療問題
動不動就做一堆檢查
不過這在台灣健保制度下應該不太可能發生
因為這樣搞醫院有可能會被扣錢扣到倒店

[brian1968]

由事後的結果，評論當下的狀況，是不公平的。

急診已很可憐了，

他們又不是神，

神也不會來當醫師了，

不多做檢查不被告到傾家盪產才奇怪 （阿飄）

[sun yc]

非急診的也要看一下！

急診十誡

http://decode-medicine.blogspot.com/201 ... ine-1.html

[e42166]

由事後的結果，評論當下的狀況，是不公平的。

急診已很可憐了，

他們又不是神，

神也不會來當醫師了，

不多做檢查不被告到傾家盪產才奇怪 （阿飄）

+100000000000000000000000000

術前多一點檢查
卡贏法院做豬頭
（阿飄） （阿飄） （阿飄）
甘願冤枉在前
不可冤死在後
(石化) (石化) (石化)
有做有証據
有拜有保庇
(幸福御守) (幸福御守) (幸福御守)

[chehankimo]

empirical antibiotics也是另一種防衛性醫療

[dtemer92]

診斷泡疹花費了9000美金? 醫師的急診就診經驗點出了醫療費用問題
A $9,000 Bill To Diagnose Shingles?: Doctor's ED Visit Highlights Cost of Care Issues

Annals of Emergency Medicine
Volume 55, Issue 2, February 2010, Pages A15-A17 http://ppt.cc/1!WZ

在長島發生了一件傑克庫利漢(Jack Coulehan)的苦難. 在2008復活節禮拜的時候, 本來昨晚稍微疼痛的左眼漸漸變的劇烈. 而他檢視自己的症狀 - 視力正常, 正常眼球活動, 左額頭刺痛灼熱 - 庫利漢醫師以他本身多年臨床醫師的經驗, 診斷他自己長了泡疹.

然後他做了個命運下的決定.

因為當天是一個節日, 為了不打擾他自己的家庭醫師, 庫利漢決定去岩溪大學醫學中心去確認他的診斷, 然後獲得抗病毒藥物的處方, 降低發炎反應的類固醇, 還有止痛藥. 接下來, 他會留置12小時在醫院, 隨之而來9000美金的帳單, 還有感覺自己陷入一連串昂貴而不需要的檢查.

庫利漢解釋自己的急診就診經驗, 第一次發表於2009年9月的醫療事務期刊上, 然後是華盛頓郵報, 鏗鏘的點到了急診面對最基本的那條細微的防線: 一邊是希望能盡快獲得確切診斷; 然而又希望不要做過於廣泛, 耗時及金錢的檢查, 尤其是在醫療費用日漸被放大檢視的年代.

庫利漢在會談時候說: "急診專科醫師, 比其他專科還要過之無不及的就是, 急診醫師針對病人的某個時間'點'作處理." "當我以內科醫師的身分訪視病人的時候, 我思考的是一個時間'線'. 我可能會跟他說 '如果疼痛沒有改善, 請一天以內聯絡我, 或者三天, 或者一週', 這種作為可分散一些需要立即做決定的壓力. 相對而言, 急診醫師考慮的現實面是, 每件事情都必須在這時間點立即做對, 因為病人可能不會再回診. 我真的無法想像他們如何應對這種狀況, 這是很困難的處境"

本案例

然而, 以上的說法, 都無法讓人忽略庫利漢就診案例的探討價值.2007年退休以後, 庫利漢醫師擔任預防醫學的榮譽教授, 醫學人文中心, 以及長島岩溪大學關懷照護跟生物倫理的資深會員. 當他抵達醫院的時候, 庫利漢醫師說他認識當天在值班的女急診醫師. 她同意他關於泡疹的診斷. 她給了他一劑嗎啡. 然後她建議的治療計畫, 就如同先前他心中所想的一樣. 但是在他離去之前, 這位同事思考著, "為了檢查的完整, 庫利漢是否介意讓眼科跟神經科醫師檢查一下他的症狀?"

庫利漢現在回顧, 相信他當時沒有緊急的症狀, 即使疼痛持續也沒有什麼好在急診等待的, 但是他回想起, 即使他相信自己對於皰疹的診斷, 一丁點的疑慮還是出現在他的腦海中. 也許, 他想, 他或許遺漏了眼睛後面可能長著一顆腫瘤? 也或許是某種形式的青光眼? 他至今仍然百思不得其解, 為何當天他不就這樣一走了之, 拿著處方籤, 然後跟家人共度剩下來的假日時光.

當我回顧著, 我不認為那是嗎啡的關係讓我蒙蔽了我的判斷, " 他說. "我想主要的原因是因為我當時實在太痛了, 而即使我覺得我的診斷能力還算不錯, 我的感覺就是糟透了. 我覺得當你覺得糟透了又生病的時候, 就傾向會矇蔽你的判斷力."

他等了一個小時, 等著值班的神經科住院醫師來到, 然後花了另外一小時等待他的神經科主治醫師. 在這段等待的期間, 眼科醫師到來, 診斷是泡疹, 然後離開. 然而, 神經科主治醫師, 覺得似乎左眼瞼有一絲絲的下垂. (庫利漢說他看著鏡子但是沒有看到這項發現, 他的太太也沒有看到.) 神經科醫師建議核磁共振(MRI)來確認腦部沒有異常. 再一個小時之後, 他走進MRI室, 然後再等90分等待MRI的結果. 神經科住院醫師說MRI顯示在他的腦部靜脈竇有個 "可能的" 異常.

"這是個模棱兩可的發現. 換句話說, 它看起來不是十分正常; 但是, 同時而言, 它又似乎沒有特別的異常," 庫利漢醫師在醫療事務期刊寫道. "但是當神經科主治醫師午餐回來以後, 她似乎對於這項發現很振奮, 並且說 "這項發現與你眼睛周圍發紅相符合." '你最近有沒有任何牙科的問題或處置?' 她問到, 試圖尋找可能造成靜脈阻塞的感染源. (庫利漢醫師並沒有任何牙科問題). 我如同被困在膠著的狀況之中無法逃脫. 我理智部分的大腦哭著說 '這太瘋狂了! 讓我離開這裡吧!'

但是, 又有一點點深部的理智問著 '萬一若真的我的身體有某種問題是嚴重異常的話呢?'"

他留下了. 庫利漢醫師被安排了一個顯影劑加強的電腦斷層攝影(CT), 以獲得腦部靜脈竇更詳細的資料. CT結果是完全正常的. 接著, 他又被安排第二張MRI, 正常. 而當此時, 微弱的疹子開始出現, 很典型的泡疹早期皮膚症灶. 庫利漢醫師在半天之後離開急診, 帶著抗病毒處方藥物, 類固醇跟止痛藥, 如同他早上構想出來的治療配方.

事後

到底發生了什麼事情? 庫利漢醫師說他沒有個很好的解答, 解釋為何他當時不聯絡他的家庭醫師, 或者他為何會接受轉診給專科醫師的建議, 然後接著作一連串的影像檢查, 而這些檢查實際上或許可以先暫緩到症狀沒有改善再做.

"然而, 很容易了解為何我--身為一個病人--如何面對這種情形: 我的醫生建議一些不符合當時狀況的檢查," 他寫到. "不必要的檢驗, 不恰當的會診, 還有沒有協調的醫療照顧在ER盛行, 就如同這種情況再整個醫療照護體系盛行一樣.

的確, 對於這個醫療體系, 這些是嚴厲的字眼, 但是這系統的確也滿足了庫利漢所想要的; 就是確認診斷, 排除其他可能性.

在接下來的訪談, 他補充了 "我不想自命清高, 這是愚蠢的行為. 如果我能事先知道這些, 為何我不拍拍屁股一走了之算了? 我唯一的解釋就是, 我生病了, 而一部份的我不是很理性的在運作. 而我不認為我的行為是急診病人中少數特異的. "

這項事件的罪魁禍首應該是誰, 或者是說, 是否真有罪魁禍首? 應當端視你向誰問這個問題.

密西根大學急診醫學的教授跟主任, 同時也是急診神經學專家的比爾巴森(Bill Barsan)醫師說, 有些事情值得注意. 舉例, 是會診的神經科醫師, 而非急診醫師, 安排了一系列的影像檢查.

"有時候我們會因此受到責難, 但是說實在的, 當你聯絡會診醫師, 他們就有權利如此下醫囑," 他說. "我們(ER醫師)不是安排這些檢查的人."

這些檢查也不全然是過度的, 畢竟典型的泡疹症狀尚未顯現出來, 巴森醫師說.

巴森醫師提及, "在現場看的話, 事實並不是那麼容易可以一刀兩斷分辨出來." "你用事後論來看當然是清楚明瞭, 但是他來院之時並沒有出現明顯的疹子. 要事先診斷泡疹實在有相當大的困難... 我不確定假若是我, 我是否會做出異於那位神經科醫師的決策. 很難說, 我不認為現實是如此顯明. 如果他來的時候已經有皮膚症狀, 我會說這些檢查或許沒有必要; 但是若沒有皮疹出現, 真的是很困難的. "

巴森醫師回憶起另外一個場景. 多數急診醫師若看到胸痛, 又擁有典型胸壁泡疹症狀的老年人, 但是疹子尚未發出來的狀況下, 很少數醫師願意在排除心臟的問題之前, 直接開病毒藥物放病人走.

VIP醫療

庫利漢懷疑他區域醫師跟教授的身份, 也可能導致認識他的年輕醫師接受過度治療跟檢查.

所謂的"VIP症候群" 早在1964年的文獻中已經被提及, 無論是名人或者有名的醫師, 影響關於他醫療照顧的決策. 一個VIP症候群的表現, 就是追蹤任何細小的異常, 以顯示醫師洞察入微的能力. 庫利漢認為這也可能在他身上發生了.

也有一個可能, 是因為急診醫師害怕醫療糾紛而採取防禦性醫療. 在美國急診醫學會最新的報告顯示, 紐約州的醫療訴訟等級, 因為高機率的醫療糾紛還有昂貴的保費, 而被評比為"F".

"醫療糾紛也在我的考量範圍之內." 安琪拉加奈(Angela Gardner)醫師, 美國急診醫學會的主席, 在回顧庫利漢的檔案之後. "如果他因為這些症狀來拜訪急診, 而他也發生了不明顯, 卻又是危及生命的神經學疾病, 我卻讓他出院回家, 我可以保證你就等著上法院."

安琪拉醫師說, 庫利漢的經驗, 部分原因是因為急診專科跟其他專科的差異. 在其他專科, 醫師在最可能的診斷中尋找答案. 而在急診專科, 急診醫師的立足點首要在於搜尋可能會致命的疾病, 而不是最可能導致病人的疾病. "我們的病人也會自我篩檢," 她說. "當他們選擇來到急診, 他們其實也宣告了, 我這是一個緊急狀況. 急診醫師因此必須謹守'你為何不治療這種緊急狀況' 的標準, 我們的標準不是'你最可能的診斷是什麼.' 即使在醫師同僚之間, 也未必能有足夠的這種體會, 我們之間的想法邏輯跟一般科醫師的確有所不同. 我們假設你的急診就診, 就是因為你在緊急狀態."

負向的動機

不管是因為防禦性醫療的過度謹慎, 或是在急診治療同僚的謹慎 - 冗長的醫療檢驗,也對於醫療支出有顯著的影響. 許多包括一些公司的估計, 指出因為多餘, 不恰當的檢查跟醫療行為, 醫療浪費約在7000億到1.2萬億之間. 防禦性醫療佔了絕大多數的原因. 菲力普霍爾律師, Common Good的創辦人, 一個跨黨派全國聯合的組織, 致力於 "恢復美國的基本價值," 說 庫利漢的案例顯現出許多現代醫療的弊病.

"這案例有趣的地方, 在於它不是不知不覺的." 他說"在現代的醫療體系下, 沒有人有權力為檢查劃下終止線. 若庫利漢 - 而非他的保險公司 - 被更直接與醫療支出相關連, 庫利漢可能就會因此終止醫療檢查." 霍爾說到.

"他沒有停止檢查的認知, 因為它(醫療帳單)不會在下個暑假前跳出來," 霍爾說. "醫師只認為他們有一定的自信, 而這些高科技的檢查總是會帶給他們一些可以懷疑的線索."

霍爾說, 走向控制跟限制防禦性醫療支出的路, 在於創造一個體系, 而在那體系中人民必須負擔醫療部份的費用, 這個做法會讓病人重新回到醫療體系的中心. 此外, 司法改革也需要創造一個 "正義的體系" 好讓所有人, 包括病人跟醫師, 可以信任.

醫療責任歸屬的改革或者積極控制醫療支出這兩項目, 都不是目前在國會內推動醫療改革包裹中的項目, 霍爾說到.

但是一個把消費者置於駕駛座上的體系, 會面臨到它自己的困難. 我們可以想見, 在如同庫利漢的場景中, 假若病人真的有靜脈血栓, 而因為拒絕影像檢查而產生30%的致命機率. 即使在現在的醫療體系內, 如此的悲劇也在發生, 巴森醫師回憶 有個腳麻無力的自費病人, 暫緩他的MRI直到他錢存夠為止. 然而到了存夠錢的時候, 影像顯示脊椎腫瘤已經永久的讓他癱瘓了.

"這是一個雙面刃," 巴森醫師說. "...他等太久了. 假若病人擁有選擇權, 這就是病人擁有選擇權的風險. 他們不是每次都可以做出正確選擇. 有很多困難的事項在裡面."

但是我們也可以想像, 在一連串報告都為正常的檢查中, 若庫利漢發生了對顯影劑一個致命的副作用, 其實在這一連串的 "完整檢查" 中另外存在風險, 一個微妙的轉移, 把檢查用於排除或診斷疾病的功能, 轉移到篩選檢查的效用. 而這些風險卻不是不可忽視的 - 輻射暴露, 癌症可能產生或者必須針對意外發現的腫瘤進行手術, 懷疑卻最後終極診斷良性的腫瘤.

庫利漢不責怪年輕的急診醫師當時為何問他 "做完整的檢查", 而讓他會診許多的專科醫師.

庫利漢說, "她事實上對於這一連串的文章非常支持. 也許一年以後, 當她看到這些文章, 她會說這些事情也給她上了一課."

即將消失的醫師誓約

其中一課可能就是, 對於一個年輕的急診醫師, 需要支付龐大的醫學院學貸, 又要面對擁擠的急診室, 跟醫療糾紛責任的考量.

雷恩費雪醫師, 2002年剛剛在波士頓完成他的急診住院醫師訓練, 身上背著24萬美金的貸款, 就是一個例子. 他很快就了解到, 現實的急診一點也不迷人. 不是病人或者醫療讓他慢慢承受不住, 而是醫療糾紛的還有醫療行政的問題. 費雪醫師說, 每當他花了一分鐘在他的病人中, 他就必須花費13分鐘在行政作業上, 例如填寫文件跟表格等.

這種挫折讓費雪醫師做了一個即將推出的影片 "即將消失的誓約", 根據他本人的經驗還有上百位醫師討論的結果. "我發現許多醫師都遇到這種事情," 他說. "很多這種類似的挫折, 遍佈在各科之中, 從麻醉科到小兒科."

但是這種壓力對於急診醫學科而言, 特別沉重, 他承認, 在ER這種彷彿醫師被槍指著頭要做出立即診斷, 而且必須一次做對, 因為他們可能不會再見到這病人了.

"這是醫師的失能嗎? 是的," 費雪醫師說. "但是99.99%的我們, 有99%的時間都在做這種事情, 因為這是整個體系的失能. 身為急診醫師, 我們必須在每項醫療決策之中, 都發現新的線索. 我們必須對於手邊能獲得的檢查負起責任. 不然陪審團可能會說, '如果他有MRI, 他可能就會發現(病人的身體異狀)'"

[dtemer92]

感想:

1. 這篇應該只是Dr Coulehan被收了US$ 9000在不爽哭么引發的連串效應 ("事後" 段落)

2. 關於事後評判當時處置是否得當 ("密西根大學巴森醫師" 的段落)
可請教台灣中央健保局 - 事後論的專家
CT, MRI沒有indications - 刪!!

3. 要如何 病人-醫療費用 不掛勾, 同時又限制防禦性醫療跟醫療支出 (菲力普霍爾律師 的段落)
請請教病人為中心的醫療費用控制專家 - 台灣中央健保局

4. 輕症病人 掛急診 其實也相當程度自我宣告
我的病症很緊急 你要用很緊急的態度幫我治療 ("VIP醫療" 的段落)

所以 急診有兩種病人, 一種是真的很緊急的, 一種是自認很緊急的
醫療浪費往往出現在第二種
而因為台灣健保, 台灣第二種病人特別多 (URI, AGE瘋狂掛急診, 世界獨有)