http://www.tcmed.org.tw/asp/Publication ... at=3&pid=3
文/ 陳宗獻 台中縣醫師公會理事長
前言
不管你喜不喜歡，「二代健保」挾著健保永續經營的絕對目標，即將上場。
在享受了15年來便利、又超便宜的醫療服務後，台灣的全民健康保險不能退場已成為全民共識。然而，在長期財務收支失衡下，健保債台高築，愈來愈像一顆拆了引信的未爆彈，任誰捧在手裡都覺得心驚膽跳，至此健保制度大幅翻修時機成熟。
二代健保和你有什麼關係？修正草案對醫療機構影響最大的是什麼? 改革草案循著什麼路徑而來?在這二代健保前夕，你不可不知。
二代健保 醫界天災元年
你必需清楚明白 二代健保關你什麼事
二代健保正如火如荼推動中，從現行健保過渡到二代健保，你必須關心二代健保，先不談眾所周知的保費計價方式改變、解決財務問題等等。你每個月繳交的保費即將倍增之外，這次龐雜的健保法修法連帶而來的變動，絕對會影響你未來的執業報酬和專業自主。
確保監理委員會能公平運作
首先，檢討現況，健保監理委員會和費用協定委員會各由27位委員組成，其中政府、消費者代表和學者占2/3，醫療提供者占1/3。例如費協會，扣除paramedical，三個醫院層級+診所一共只有五位代表，醫界代表相當弱勢。
未來健保合併現行的全民健保監理委員會和費用協定委員會，組成健保監理會，它是保險費率以及給付範圍的審議機構，兼具控管保費收入和保費支出的重大功能。而且，除了審議健保收支之外、它居然也可決定健保涵蓋那些新藥新科技、更可以決定各種醫療服務應該怎麼提供，直接或間接的跨越專業領域，影響專業自主。
健保監理會如何組成、職掌如何，對醫界有舉足輕重的影響，因此，在遊戲規則制定的過程中，全聯會必須緊密盯緊二代健保修法，確保監理委員會成為一個真正公平的運作平台。為達成此目標，基本上有兩大問題有待突破：席次問題和仲裁問題。
有效地執行保險財務平衡機制
席次問題，如果在委員席次太少，在總額支付制度之下，消費者代表可以有恃無恐白吃午餐予取予求，醫界將非常弱勢。
例如：目前的費協會，醫界代表之間的層級利益又時有矛盾，因此，會議場上有時出現「以一敵十」的慘烈狀況。如果將來監理會這個未來全民健保的大怪獸也長成這副模樣，二代健保可能成為醫界的天災元年。
因此我們主張，監理會的功能應該明定為健保財務與支出的運作平台。應該由付費者與提供者代表各佔 1/2。如果監理會的代表性有所偏頗，依據現行計畫，擬增加付費者代表席次，造成結構傾向付費端，付費者基本上傾向反對調整保險費率，反對「限縮給付範圍」，今日健保困境必將重演。唯有在雙方力量平衡之下，才能有效地執行”量入為出”或”量出為入”的保險財務平衡機制，至於政府，可站在資訊提供及必要時之協調角色即可。
仲裁問題，全民健保是單一保險人，先天上有權力和責任過度集中的寡占問題，美國社會為避免國家獨大權力和責任過度集中，可以讓美國民主黨的健保改革等待半個世紀。在台灣，既然健保局獨攬藥價、醫療服務價格的制定權，政府應該有雅量及眼光仿傚國外先進體制，為監理會架構一個公正的仲裁系統，並替二代健保奠定可長可久的基石。
莫名恐懼的「藥費總額」
最近，藥界七大公協會在二代健保公聽會、監理委員會、費協會…各種場合提出所謂「藥品支出目標制」，中央健保局並行文全聯會，函請就「藥費支出目標制」表示意見。
醫界對所謂的「藥費總額」向有感同切膚的莫名恐懼。因為，「藥品費用支出目標」在健保法中僅原則性規定，影響最重大的執行方式如：總額設定之方式、超支扣減比率、調整支付標準之方式、甚至由誰來管理…等均付之闕如。
這像張空白支票，總額會被提領多少錢無從估計。除了反對之外，很難有其他意見表示。
為便於大家討論，整理「面對『藥費支出目標制』思考重點」乙案，並依據實際數據推演「藥品費用支出目標」的可能狀況，以供集思廣益之用。
藥價! 健保局壓縮 藥界拆毀
「藥品費用支出目標」狀況的實兵演練
且依據藥界版本推演藥品總額的施行狀況(以下假想均依據實際數據推演)：
假想狀況：98年度醫院、基層總額，合計藥費支出成長率 5.7%，超出協定的2.8%。
後續狀況：
1.超出一定比例之藥費，扣當年度一般總額藥費總額
管理委員會（由健保局和藥界組成）分別通知全聯會和醫院協會，故須從總額基期中扣除36億元（超支部分100%從當年度總額中扣除），醫院和基層總額依據藥品費用占率分攤超額扣除。
2.專款專用用藥成長快速
基層總額發現，抗癌及免疫系統用藥快速成長，從97年度的133億成長17.9%，合計淨成長高達23億，佔超支部分的將近2/3，因此主張基層總額不應負擔抗癌藥物的超額部份。兩個總額之間因此嚴重爭議。
3.99年度藥價調整幅度：36億元（超支部分100%於下一年度全部調整藥價，??製藥研究協會的頭殼壞了!）
健保局主張簡單方便，醫院及西醫基層合併計算做為藥價調整之幅度。藥界方面，代理商公會、製藥公會、開發性製藥研究協會…都反對從自己的營業項目調降藥價。各相關部門紛紛找立法委員關說施壓。
其他無解事項：
1.各懷鬼胎：大家都清楚，醫院及西醫基層分別計算藥價調整幅度，將產生兩套藥價基準。
2.藥費支出目標的額度問題：消費者代表喜歡「喊價」式協商，醫界主張量入為出，藥界主張藥品費用固定佔全部醫療費用比例24%。
基本上，健保局的操作邏輯是切割-->壓縮-->再壓縮。
藥界的操作邏輯是切割-->爭食-->拆毀。
如果我們能就藥費支出目標之利弊得失，徹底研討，先有一套自己的版本和看法，將整個邏輯轉變為建設性的切割-->止血-->重建。
絕對有助於我們面對「藥費支出目標制」的衝擊。
