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回顧台灣健保制度 唯一的不變就是變
陳倩姿 編輯部
變形金剛，是正義的化身，又得隨著環境的變遷而不斷地變換體態，才能克敵致勝。台灣的全民健保，真的還需要像變形金剛一樣的能耐！
從健保總額、自主管理、協商總額，分科總額，健保制度不斷地在變身，如今又要蛻變「二代健保」的金剛之身，迎向台灣健保制度的新紀元，這項修正草案(二代健保)在立法院衛環委員會完成初審，如果順利最快今年底就能完成修法，101年正式上路。
健保制度實施15年，一路是摸著石頭過河，走一步是一步，調整方案和改革聲浪從沒停過。健保制度對提供服務的醫界而言，唯一的不變就是變。
跌撞吵鬧中的健保十五年
民國84年健保在匆促中上路，時任台中市醫師公會的澄清醫院林高德院長以接下「未足月嬰兒」1 來形容醫界的手忙腳亂。15年來這個先天不足的嬰兒在政府與醫界殫精竭慮的悉心呵護下，長得白胖可愛，獲得國人一致疼惜，連國外也粉絲成群。
殊不知這可愛健康的外表，是在一次次動刀輸血搶救下勉強維持的局面。這期間付出的代價包括醫療資源被扭曲、醫界形象瓦解、政府財務失衡、雇主負擔增加、勞工薪水原地踏步等，代價不可謂不慘痛。跌撞吵鬧中，嬰兒已經長成15歲的青少年。
收支失衡卻不能退場
15歲是一個要「轉大人」的契機。二代健保適時在這時候預備上路。做得好，健保制度或許可以穩健的邁向壯年；做不好，就帶病延年，成為台灣社會無底的錢坑惡夢。前健保局總經理朱澤民早有洞見：「健保最恐怖的是它不會倒，將與台灣人民共存亡。」2 換言之，健保倒台灣亡，一個不能有退場機制的制度，讓不分黨派的執政者都戒慎小心，非萬不得已不捅這個蜂窩。
人人都知道健保存亡之關鍵在財務。健保財務結構因十幾年來台灣人口老化、政治力介入、各級政府欠費嚴重，追繳機制闕如等種種因素下，造成用短期借款來因應收支失衡的惡性循環，終至面臨倒閉崩潰危機。
一切的努力為了健全健保
其實收支失衡問題在健保實施後第三年就浮出檯面(表一)，87年開始動用準備金之時，總額制度也啟動上路，由較單純的牙醫率先實施。從此，健保制度進入一連串的變革因應(表二)，唯一的目的就是抑制醫療費用的成長。九十年七月「二代健保規劃小組」因應而出，十五名規劃小組之委員組成涵蓋公共衛生﹑公共行政﹑財經﹑社會﹑法律﹑醫療等各領域專家學者。第一階段相關技術報告在91年1月出爐，一切的努力就是為了找到一個更完整健全的方案，建立永續經營之全民健保制度。但至95年5月3日才首次送立法院修法。
醫界萬人上街頭訴求廢總額
民國94年，直直落的總額預算點值加上回扣執行把醫界震上街頭，4月20日。該年六月衛生署向行政院提出「二代健保無縫接軌」實施期程，二代健保名稱正式浮上檯面。
當時衛生署長侯勝茂提出「用二代健保打造健保新船」說帖3。侯勝茂以一艘行進中狀況百出的船比喻健保現況，提出「杜絕浪費」、「適度加油加水」的多元微調方式，讓船可以維持穩定航行。同時也指出「要認真思考打造一條更舒適、公正和便捷的現代船，讓全民可以平安搭上新船。」這條新的船就是積極打造預備亮相的二代健保改革。
同年7月爆發名模林志玲每個月只繳604元健保費事件，引發社會質疑健保的公平性後，時任行政院長的謝長廷眼看民氣可用，即指示提前實施二代健保，改革內容包括將改採家戶所得，除了薪資外其他的收入也將納入，並擴大計算基礎，收入高的民眾負擔更多的健保費，並預定在下一個會期提出修正草案。95年5月二代健保案首次送立法院修法，但被擋下。這艘船在立法院一擱淺就是3年。
一．五代健保變相加稅擱淺
96年元月衛生署再提出被稱為「一．五代」的健保改革方案及修法案，除了維持現行保費計算方式，另外再依「個人總所得」加收「補充保險費」，年終獎金、租金、股利、紅利、利息、執行業務所得、稿費、演出費用、演講、主持費、版稅等均納入計算，下限為十八萬元、上限一千萬元，均以一．八％的比率計算加收。由於衛生署認定的非薪資所得包括年終獎金、利息所得等，可能波及大半受薪階級，等於是對中產階級「變相加稅」，把民眾當成提款機，社會輿情反應不佳再度擱淺。
健保財務黑洞進入99年形勢更加嚴峻，健保局預估到年底健保累計短絀將超過千億元。眼看蜂窩將炸開不可收拾，衛生署長楊志良賭上烏紗帽，換得四月起保費由4.55%調漲到5.17％，政府還得再補貼121億元、雇主多負擔191億元的沉重壓力下，也只換得多兩年的財務平衡。
二代健保適時粉墨登場
形勢至此，健保的沈痾再也無法迴避，再巧妙的技術也變不出戲法了。這就像八個罈子只有六個蓋子，全靠伶俐的手法快速移動，維持齊全的樣貌，如果再打破一二個蓋子，整個戲法勢必穿梆。全民健保就是面臨了這個局面，已經放在抽屜中準備多年的二代健保終於能夠在對的時機中粉墨登場。
二代健保實施如箭在弦上，除了一些關鍵問題，例如家戶總所得究竟應否包括買賣股票、房產所得，或是退職所得等未獲共識外，民眾企業憂慮保費大增，醫界憂心龐雜的健保法修法連帶而來的變動，將嚴重影響未來的執業報酬和專業自主。若「健保不能倒」是朝野共識的最大公約數，二代健保則是政府、醫界和民眾都不能迴避的課題。
變革才能跟上時代繼續進步
前衛生署長陳建仁曾引用英國哲學家羅素之語：「人類思想創造制度，制度也改變人類的思想和行為。」4 他說，鐵軌舖好，火車就會過來。
一個新制度建立很難一開始實施就能十全十美，隨著時空條件而調整變革乃屬常理。但是，除了大幅增加保費開源外，節流方面，難道浪費醫療資源只有民眾和醫療院所的問題?主事單位應更拿出更有效益改革的決心，檢討一切流於形勢表象的要求，一切回歸到健康保險的本質和初衷。
台灣的健保制度沒有倒退檔只能向前行，既然「變」是無可逃避的現實，醫界唯有洞見變的機先、積極應變，繼續與健保制度共舞下去。
【轉載】二代健保 期待變形金剛
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- 榮譽院長級
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- 註冊時間: 週四 3月 26, 2009 8:10 pm
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