【台中醫林 第63期】基層健保的點值與價值

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http://www.tcmed.org.tw/asp/Publication ... t=5&pid=20

文/李武波 健保基層總額制中區委會副主委
「狙公賦芧，曰：『朝三而暮四。』眾狙皆怒。曰：『然則朝四而暮三。』眾狙皆悅。名實未虧，而喜怒為用，亦因是也。是以聖人和之以是非，而休乎天鈞。」
——《莊子．齊物論》

本文是以「事後諸葛」的態度，從基層中區委會的管理演變淺談到現行的科管理，其中兼引六區基層和中區醫院資料佐證。引用的資料：1）基層四費和（一般）件數來自中區分局網頁，均值（平均點值）、六區和中區醫院來自總局；2）單位：件數百萬，費億點，費用億元；3)簡寫：G成長率，Y年，Q季；4）97Q4和97年的總費用和均值為預估。

區委會管理重點與點值遞變
自基層總額制實施以來，為因應不同年代點值的變動（圖1），中區區委會的管理理念和模式並非如訛傳的一成不變。

由於未接總額前，基層醫師普遍不滿和反對，署局和醫院某些審查醫師對基層醫療的審管偏頗和箝制，因此即使總額新制初始百制待興，第一屆區委會仍然勇於排除歧見，大力推動「以病人為中心」的基層醫療服務，一以尊重基層醫師醫學專業自主，充分肯定其提供的基層醫療服務。

第二屆延續傳統，甚至還實施「E1」免審的鼓勵方案。推動時雖有「節制閥」的考量，但沒料到傳統美意很快就無以招架趨利本性的鑽營，結果點數大爆，導致93Q4浮動點值崩盤0.68。區委會申訴無門，被迫帶領基層醫師上街頭抗議，並進一步主張廢總額制和退出健保。

94年下半臨危上任的第三屆，在痛定思痛的共識下，舉著「保七」的大櫫（保均值0.7。因按每年降一碼的趨勢發展下去，94Q4的均值將會是0.6），斷腕實施「大戶」管理。意外地，94年均值竟然跳脫低迷直升0.85。受到肯定的95年因之改採較寬鬆的「大戶高成長」管理，均值持續回升0.90。96年本來計畫接續推動「尊重合理成長，適度異常管理」，可惜總額沒接未果。這年，分局推出以提升點值為目標的科管理，均值上升至0.93，97年更為0.95。

點值管理年季不同調
中區均值年季縱看橫比（圖1）大致年年季季都升高，且都有達到預期的年度目標（仍是六區吊車尾）。但從94至96年各季升幅平順的背景卻也烘托出1) 97Q2、97Q3升幅過高；2) 每年Q1都比去年Q4高，所以97Q1雖升，仍嫌不夠高；3) 97Q4不升反降，特異；4) 97各季高低差太多（月報同樣百萬點，所得費用差8萬元，一季就差25萬元），表示財務收入恆定性不足（此會進一步影響診所的營運和經營方針），似乎97年的每一季都有啟動「即及（即時及時）管理」的必要，而非如現行只針對Q4，或直到98Q1才啟動審管。

從公式點值＝費用／點數來看，點值是果非因，與費用是正相關，與點數則為負相關。

先談費用。中區97年為175.3億元（Q1~4各為43.5／44.0／42.7／45.1億元）。既然97Q2和97Q3點值過高，而97Q1和97Q4過低，區委會何不把前者的費用挪部分到後者以縮小差距？

不可以。因為全國基層是一個最高位階的大總額（六區費用一體而連動），加上「點值季結」的規定，所以本區並不能單獨把97Q2和97Q3管理控下的點數費用挪用到自己的97Q1和97Q4，而是要回歸到大總額去給六區再分配。亦即本區辛苦管理控下的點數費用最後將「損己利人」。若區費用的分配是另一小總額、超額折付或與點數無關等，則另當別論。

RS值的偏頗：中區是輸方
基層是全國六區同一總額，各區費用依下分配：1) 預算65%依各區校正「人口風險因子及轉診型態」後保險對象人數（R值），35%依西醫基層總額支付制度開辦前一年各區實際發生醫療費用比率分配（S值）；2) 「人口風險因子及轉診型態」校正方式：先校正人口風險因子(年齡性別指數占90%，標準化死亡比占10%)，再校正西醫基層門診市場占有率；3) 98年區費用成長率平均差距≦10％。

RS值的計算比例是總額元年，署局和執委會在「摸著石頭過河」的共識下訂出的，本來就不夠科學或公正，但至少有其公認性。遺憾的是，由於「RS」值影響區費用分配甚巨（每 5%的異動，費用差以億元計），因此幾年實施下來，逼誘各區競相以政治實力角力（利），早已失去此公認性，使得各區的RS值「大（力）者恆大，小者恆小」。

中區點值一向六區最低，咸認是因為1）921震災造成本區S值過低，2）RS值比例的趨實化被不當凍結所致。長期委屈的中區委會幾年爭取的結果，終於獲得97年特別補助款1.5億元。可惜全聯會為德不卒，在原分配辦法未改之下，卻沒續撥98年補助款。而不幸的是，中區在RS值及其比例的角力戰淪為輸方（圖2），因此只要現行辦法不改，不管過去、現在和未來，中區的費用分配恆小。圖2同時凸顯現行「RS」值辦法的荒謬──眾區皆低北獨高！

醫療費用點數＝ey
次談點數。由於點值是果，仍須回推到點數，區委會的管理才有著力點。亦即點值管理其實就是點數管理，區委會要有全國、本區、各科或其他項目（如縣市別、案件別和給付類別等）月季年的點數多少及其成長率和發展趨勢，才能「知情」啟動適時、適項、適科、適度和適步的管理調整或適可而止。最重要的是要能對各科委會型塑科共識、科服務行為模式和發展的努力有所助益。

分局科管理依最近四年（94-97）申報點數（含部分負擔）的平均計算科點數的公式如下：醫療費用點數＝ ey

y ＝ log (β0 ＋β1 × 病人數＋β2 × 舊醫師數＋β3 × 新醫師數＋β4 × 每日藥費＋β5 × 每件診療費＋β6 × 每件診察費＋β7 × 每件藥費＋β8 × 每件藥服費＋β9 × 12歲以下病人數佔率＋β10 × 65歲以上病人數佔率＋β11× 科別＋β12 × 年別＋β13 × 季別）（註：各科點數加總即為區點數）
由於分局沒進一步說明操作定義，也沒公布資料，所以本文討論的資料是依據分局網站公佈之四費。在此先對公式提出幾點建議：

1) 以現有的資料來驗證，最務實的數據係依最近三年「532法則」（近遠序年佔率各為50%、30%和20%）計算，不是四年平均；

2) 為解眾惑，建議正式補充說明那些案件的點數有排除，例如：(1) B6勞保職災、(2) P6醫療資源缺乏地區案、(3) 02急診、(4) 06結核病、(5) F1老人預防、(6) P1預防保健、(7) 支付標準調整、(8) 藥價調整、(9) 政策配合（包括署局和區委會者）、(10) 其他經區委會同意者；

3) 為提高醫師自主配合度，建議把醫師可清晰瞭解、自主配合的項目當作公式主體（如件數、藥費和診察費等），其他當鼓勵加減；

4) 為做好科管理的自主管理，首須區委會、科委會和院所及其醫師能知情決策。因此，建議參考方經理在南區分局的作法，將縣市別和科別（或更多──如現在進行的P75、藥品和超音波與X光檢查等重點或異常管理）的資料一起公告。

超額管理和異常管理
一般點值太低，不是費用太少就是點數太大。反之亦然。而費用既然不能挪用，那就只剩點數可管。但此將陷入兩難。因為雖然點數自宮可拉高點值，卻使S值變小反而導致費用分配更少、點值更低。而且依照經驗法則，點數減少太多不但會降低服務的量與質，同時意味基層醫療不被認同和信賴，病人會大量流失轉移至醫院──基層醫療崩壞，這才是最嚴重的後果。

以下舉97年為例，讓數據自己說話。門住診核付點數97為153,.1億（Q1~-4各為38.7／37.6／36.0／40.8億），成長率1.6%（Q1~4為1.6%／0.0%／0.3%／4.5%）。可知Q4的過低點值來自點數及G太高（G95／G96為1.3%／-0.5%），難怪分局會大動作操盤。分局的作法是逕跳科委會操。但由於現行的科管並無機先或即及調整的機制，因此操盤屬亡羊補牢性質的善後。

97Q4點值0.92，每升幅0.01，點數要下殺（調）0.6億。顯然區科委會要「殺很大」。可能嗎？甭說科管若流於科坐大自肥的場景了。而如果預定目標得升幅0.02，要更下殺1.2，那豈不更緣木求魚？

問題是點值／點數超額管理和異常管理的重點不同。通常各科的診所申報可分、也都有下列：常態常額、常態超額、異常常額和異常超額等四種情形。由於超額管理只論超額，不管異常與否，造成常態超額者在分擔異常超額者的惡果，而常態常額者在保護異常常額者免審；亦即超額管理對常態執業者沒提供保障，反在保護異常者。此不合理的現象不僅發生在科內診所與診所、醫師與醫師之間，也在科與科之間。因之質問怨言迭生：在超量科被審被刪的略成長或常態成長，以及自律的診所，不滿科內異常執業的診所，或常量的他科，其高成長或異常執業的診所為何免審免刪。

96Q4的點數G才 -0.6%，而97Q4卻高達5.1%，當然是所有科共襄盛舉的結果。值得質疑的是，怎會所有的科都是元兇，也是共犯呢？此不合社會學原理：大多數的人是好人。試想，如果大多數的人都是壞人，那將是多恐怖的世界啊！這個原理的延伸：所有的人都是壞人＝所有的人都是好人。原來是好壞標準設定的問題，不完全是人好壞的問題。正如高速公路速限一樣，剛開始限速90公里，開100就超速被開紅單，現在限速110，不開120還會被訐譙。因此，相信如果設定目標點值為0.91，每個科都將是良科，而0.95(原定目標)則通通是壞科。不過最不合理的還是「不確定的後定」──不知道被砍的標準點數在那裡，也不知道何時會被清算。如果在服務病人或月結申報的時候可以早知道，相信所有的診所都寧願先行自我短報就算，免得他日費用被砍，名譽還要被批。

四費和縣市加持科管理
如果從科的上一層次「基層四費」來看，又是個什麼場景呢？（表1）顯然藥費（成長費用佔率77.3%）才是元兇，至少是主犯；其次才是小尾的診察費（13.9%）；至於診療費則似蝦。因此區或科管理的重點應該是藥費，但卻大力調整那些非藥為主的科別或項目，不僅不公平，更是失焦無濟於事。至於和件數相關的診察費控管，採「就醫次數」的量控，而捨「日差件數」的量質兼控，亦流同弊。

如果再把視野提升到縣市管理的層次，又將何個？由於中區分局沒公布縣市資料，容請借用南區說明。97Q4點數成長率（％）分別為：南區2.5／南市3.7／南縣1.9／嘉市 0.5／嘉縣2.3／雲縣 3.2。顯然成長都已嫌不足的嘉市若還跟著高成長的其他縣市一起「自殺很大」，那嘉市會員豈不愈殺愈大？因此，即使它的消化內科超成長6.1、神經科5.3、小兒科4.0、耳鼻喉科5.2、皮膚科6.2和精神科12.6，嘉市其實只要作局部性的異常管理即可對得起其他縣市了。相信同樣的場景也會在他區上演，包括中區。

中區目標點值的議定應否參考他區呢（表2）？
正如前言，由於北區總額費用拿的多，所以它大可把點數衝高成長（即使這樣，加上中區還有特別補助款3750萬元，北區的點值仍然比中區好得太多）。而從南高東三區的成長率來看，中區實在是「沒錢擱假搖擺」，點數的確成長太多。因此說中區的低點值是「天災（921地震）、人禍（中區在RS值比例的角力戰屬輸方）、自作孽（點數成長太高）」一點也不為過。此同時支持分局的作法有其必要性，問題癥結在目標點值訂在何值。淺見0.93較妥（即下殺0.6億點），不宜0.95或0.94，因還要把醫院門診的拉力列入考量。試想同在中區的醫院在均值0.91的壓力下（單就門診來論會更低，也不如基層），都還忍痛追逐門診高成長，而診所若單方自行限縮過大，豈不更傷：量減→質減→病人不認同→最後流失。區或科管理能不慎乎？