【轉載】健保法修法與健保的困境探幽

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作者 hopkinsboy (Hopkins Boy) 看板 medache
標題 [討論] 健保法修法與健保的困境探幽
時間 Mon Jul 19 00:11:32 2010
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健保法修法與健保的困境探幽

二代健保法修法與健保的困境 - 醫師能不擔憂嗎？
文╱蔣友良 監事　　　 (原文出自本期台北縣醫師公會會刊)

健保法已經施行十五年了。自從有了健保以後，台灣赫然成為世界健康保險制度的先進國家。許多先進國家的專家們，到台灣來觀摩絡繹於途，成了台灣的驕傲。

其中頗為人所津津樂道的是，台灣健保的加保率世界最高，健康的各項指標迭有進步，醫療的可近性、方便性人人稱羨；最讓人羨慕的是，我們在創造了如此傲人的奇蹟下，還能有比世界上大多數國家都低的每人每年平均醫療費用的支出。但是在如此一片叫好聲中，何以健保法還需要修法呢？這需要先從社會保險的本質與定位談起。

社會保險的本質與定位
健保法的修法，其基本的原因，就是社會保險從來沒有逃得了的宿命使然：「社會保險的財務收支的平衡」，一個永遠難以解決的問題。社會保險只是整體社會安全體系中的一環。除社會保險外，社會救助更應扮演更重要的角色。

社會安全制度，其實包含了三個層次。一是基本生活要求的滿足；次是求健康與母性照顧的維護；最後，雖不是最不重要，卻是最邊緣的是，對於身心障礙者與長期依賴者的照護服務。這三個層次所要使用的社會安全制度的機制，應當是有所不同的。在第二個層次上，在近代工業社會，城市生活已經讓家庭的功能，不盡然能夠發揮了。

現實經濟的考量、就業的需求、個人生活的選擇，往往會與家庭價值背道而馳。因此，這一部份的社會安全機制，就必須仰賴社會安全制度的填補了[1]。當然，在理論上，應當有相對少數的人需要這樣的「救助」很長的一段時間，甚至像上了癮一樣，根本就沒有辦法脫身，而進入了下一個層次的社安制度系統的照顧，就是對於身心障礙者與長期依賴者的照護服務了。要是在第二層次上，人民沒有自我節制的能力與認識，蠶食鯨吞了這個緩衝型機制的原始設計精神，就是整個制度毀敗、走向結束的開始。至於第三層次的社安制度的基本理念，應是祈使社會上處於經濟與社會弱勢的群體，有較為平等的機會生存於社會。社會保險的使用，多半是在第二個層次上，能夠
發揮適當的作用。

整體而言，社會保障體系之目的，應是要以「促進受保障者能夠自助」為原則。保險的財務規劃，基本上是封閉的財務循環體系。在社會安全機制的功能來說，它的好處就是在於它的財務循環的封閉性。保險的制度設計的基本要素，就是以風險分攤的精神來收取保費，以作為其封閉性財務循環的收入面。由於考慮到保險給付的支出面，是以風險的實現為保險支付與否的審查標準；所以它必須有兩個最基本的機制：一是風險實現事件的定義，以作為理賠的準繩；二是對被保險人的風險係數的評估與依據此評估結果所訂定的保險費的收取標準。弔詭的是，所謂的社會保險，先驗式的把保險的風險對象訂為「社會風險」，而非「風險事件實現的風險」；使得風險係數的估
算擴大而模糊到社會的風險係數[2]。若將所需要支付的保險給付的總金額，平均分攤到保費收取期間（每個月收取）─本質上就是一種基金，而非保險；然後，完全不理會「被保險人的風險係數」，卻以「被保險人的『社會責任係數』」來作為其財務封閉系統裡的收入的來源。用保險的狸貓外皮，偷換了，而且是明目張膽的偷換了本貌實為「指定用途稅」的太子，行其社會救助之實。其實是不符合憲法保障人民財產權平等的基本權利[3]。就算是在社會保險制度施行歷史最悠久的德國，現行社會保險制度仍然是以保護勞工為核心架構[4]。說得輕鬆，講得沈痛：「政府辦保險，終究不保險；保險要分攤人民的生活風險，全民健保分攤掉的卻只是政治人物的政治
風險」。

保險標的物未定的保險約款
健保乍看之下，好像不是一張空白支票；但是空白支票的要件，它都具備了：它沒有明確規定保險給付的確切範圍，它對於給付範圍的各個項目的價格也缺乏訂價協商的完整機制[5]。尤其是，新的醫療技術，新的醫療器材，新的檢查儀器或方法、新的藥品、以及一干的新醫療科技的與日俱進；這些「新產品」的價格的訂定[6]，沒有對等協商機制。因此，很顯然的，沒有對等協商的機制的健保，不就是醫界拱手非自願的開了一張空白的支票，任由所謂的監理會[7] 來擺佈？其實，醫療服務的提供者，基本的要求，只不過就是有一個對於保險給付的範圍與保險項目內容及其訂價的價
格，有對等的、不受政治與非理性殺價干擾的常態性的協商機制而已。

基層醫療的價值，無法受到重視
基層醫療的價值在哪裡？可能很多人還是沒有清晰的概念。因為在台灣目前的社會經驗中，缺乏了基層醫療照護的真實面貌的呈現，而顯不出其在醫療體系中的價值。健保制度為了財務黑洞救火救急，新法的修改多著墨於收入面。但是，支出面的醫療資源分配，卻缺乏有力可使的勁道。以整體的醫療政策而言，雖不能全讓健保制度來承擔它的政策展現的功能；但是，無可避免的，健保的支付制度的走向，必然深刻的影響醫療行為（包括醫療服務提供者，醫療服務的需求者，保險人）的互動與受到經濟誘因的虹吸現象所產生的改變。如何在健保制度的運作過程當中，強化基層醫療的功能，更是釜底抽薪，節約健保醫療支出的最有效的方法。只不過，從未有人從「醫者（以社會角色定位）亦能循人性而行醫」之思維，來為這一個人類現今與未來「社會不可或缺的角色成員」，為「人民自己」，設計一套符合人性，而非「動不動以倫理規範來單方苛責」的合理的醫療體系的制度設計。

盼健保修法別再重蹈覆轍
對於健保的制度，本質上就算它是以保險的外皮，不合理的披在社會救助的軀殼上，站在醫師的立場，是無法，也無能決然反對的。但是，筆者猶出習法，忝曰站在法律的立場，期待民主有理性的社會，最好能夠讓它的正當性，合法性有適格的屬性，才能保有一個讓全民醫療照護無可憂慮的，可長可久的制度永續下去。我們所更關心，並且呼籲大家要正視的是，健保制度藉由它的給付制度，深深地扯棟了醫療體系基本的運作精神，以醫療為名，卻實而在蠶食一個無能抵擋「給付分配欠當」，終將被殘缺不全的健保制度拖累受傷的醫界。

[gary]

內容艱深
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