健保的先天性決策失能（白裕彬）

[MK]

http://tw.nextmedia.com/applenews/artic ... D/20100417

2010年04月17日蘋果日報
決策失能的例子比比皆是，當衛生署的醫療政策無法將健保給付政策納入整體考量，常落得自相亂套、尾巴搖狗：如當健保局想用給付政策推動醫院轉型以解決中小型醫院病床過剩問題時，各縣市政府醫審會與衛生署醫政處卻又可核准設立新型綜合醫院滿足政治人物的政績需求。越是人口選票眾多的區域，越是有可能獲得青睞，也不管那裡的醫療資源是否早已過剩。

醫院與基層醫師彼此競爭門診病患的結果，使得粗具雛形的區域醫療網轉診機制為之解體。基於教學醫院較優給付價格的誘因，各級醫院又紛紛進行設備投資升級。醫療資源過剩地區紛紛新設醫院、加上可申報點數較高的昂貴嶄新醫療儀器大量使用，它們所創造出大量的門、住診給付請求，更是使得醫療資源本已缺乏的地區醫院診所更受到擠壓。

諸如此類。健保之所以先天性決策失能的緣由在於被保險人在「社會保險」名稱下繳費如儀，卻對他們行使「社會自治」權力的代表如何產生、意願如何表達（如應涵蓋哪些服務項目、剔除哪些無實效的服務項目）等方面，沒有太多置喙的餘地。被保險人在決策過程上理應擁有的決策權，遭到刻意排除的情況下，即使在「監理委員會」點綴幾席社會團體代表，或者用公民會議以「察納雅言」，都無法解決決策形成欠缺被保險人授權的欠缺正當性困境。

先解決體制問題

健保決策在意見形成上既為政府部門所強力主導，所作決策往往沒足夠理由動員廣大被保險人支持引為奧援，政治抗壓性當然闕如。有辦法透過媒體對民眾進行道德訴求、或能透過管道在特定議題上由高層輾轉施壓的個別團體，往往最能有效影響健保的給付決策。在現行總額支付制度下，健保業務單位也往往樂得作順水人情：不循年度契約的特約服務項目協商程序，單方面不定期地決定擴張醫療服務的涵蓋範圍。這種決策「三不管地帶」的結果是，醫療服務給付項目與申報點數過度膨脹、浮動點值持續貶低。

整體申報點數過度膨脹到一個程度，依浮動點值打折過後的實際給付金額會打不平固定成本，這時只有申報量大的少數醫療大戶才能生存，生存空間受到擠壓的醫療機構與人員，把持不住就只好鋌而走險。至於健保局過度擴張醫療服務涵蓋範圍推波助瀾的任意作法，最後為了避免過多醫療院所因為虧損關門、遊街抗爭，也只好「不嚴格」執行總額支付制度，這正是台灣的健保之所以在總額支付制度下仍然會發生虧損的緣由。

像這樣，醫療生態因為決策失能而進入過度與重複投資、醫療重裝備競賽、醫師被迫誘導病患消費醫療重裝備以回收成本的循環怪圈。釜底抽薪之計是歸還被保險人的決策參與權，由經被保險人授權的經理人直接面對醫療服務無節制擴張的後果，並進行給付涵蓋項目評估取捨或轉而提高費率的因應決斷，醫療服務給付範圍系統性無節制擴張所引發的怪圈才能避免；醫療資源合理分布也才有制度基礎。

「錯誤的政策比貪污更可怕」 ，而錯誤的政策往往出自於錯亂的決策體制。根本解決健保決策體制的病灶，比藉醫界不肖個案的獵巫式污名化手段以撇清責任，要來得實事求是。


作者為長庚大學醫務管理學系助理教授

[hsu]

現在的署長不是聽說是當初健保的規劃者之ㄧ
自己設計的東西不好好執行
卻又搞出另一隻大怪獸
真是佩服佩服

[X-MAN]

釜底抽薪之計是歸還被保險人的決策參與權，由經被保險人授權的經理人直接面對醫療服務無節制擴張的後果，並進行給付涵蓋項目評估取捨或轉而提高費率的因應決斷，醫療服務給付範圍系統性無節制擴張所引發的怪圈才能避免；醫療資源合理分布也才有制度基礎。

一個令人難以理解的結論.

健保問題是被保險人需求端的相對毫無節制(無法量入為出,不自量力而為),造成對供應端不合理給付,原因就是滿足被保險人為主要施政目的.

被保險人權利受到相對的保護居然結論是歸還被保險人的決策參與權,而不是接受醫療執行者對於施行困境的寶貴意見? 被保險人要達到需求端的有效合理取捨,必須與供應端做有效有意義溝通,必須由供應端提供專業費用資訊與健康優先秩序排列資訊.

沒有供應端參與,被保險人單方面決策參與權能有效有意義的行使嗎?

至於要被保險人自行提高費率的因應決斷，應是笑話一則 ?