有加拿大藥價黑洞的八卦嗎？

[roach1971]

最近常看到「督保盟」對外講說，加拿大明文規定藥價差上限是10-15%，媒體也紛紛轉述。我唸陽明大學衛生福利研究所時，曾上台報告過加拿大的醫療照護體系，一時興起，上網google，讀了十幾篇文章，但我找到的是完全不同的故事。

就在去年，西元2009年，加拿大各省開始大張旗鼓，要讓藥價更加透明化。加拿大的藥價黑洞被無良醫師拿走了嗎？不是。加拿大的藥價黑洞被藥師拿走了，估計一年有八億美金，學名藥藥價的40%，流入藥師口袋，平均一間藥局一年拿到24萬美金，比加拿大醫師的平均年薪20萬美元還多。（有份報告認為藥價差是從40%起跳，可高達80%）

藥價黑洞，有時是存在藥廠與藥師

這要從頭說起。加拿大的全民健保享譽全球，尤其是跟鄰居美國比較起來，以少了許多的花費，卻幾乎人人納保。一開始，加拿大只給付住院藥費，門診藥費要自付，有些加拿大人還會自行買商業保險來支應門診費用。加拿大是聯邦制，各省可自行提出健保子計畫，由聯邦政府與省政府共同支付。後來各省逐漸增加對門診藥費的給付，變成健保(48%)、私人保險與病人各負擔了一部份。

加拿大的健保為了控制預算，會限制醫院或醫師服務量的上限，這造成等待時間較長。跟一位專科醫師約診要等四星期，排照電腦斷層要兩星期，安排手術要等三個月。加拿大醫師看診一次的診察費約30美金，是台灣診所醫師的五倍。由於有看診量的限制，加拿大某些科別的醫師仍然短缺。

加拿大用GDP的10%在醫療上，台灣只有6%，相差許多，所以加拿大給醫師不錯的薪水，護理人力比美國還充裕。加拿大實施徹底的醫藥分業。為了節省藥費，加拿大限制醫師不可強迫或建議藥師使用哪一廠牌的藥物，甚至會強制藥師一定要拿藥架上最便宜的學名藥（過了專利期的非原廠藥）。如果病人指定使用原廠藥，就必須差額負擔。

問題來了。藥師可決定要跟哪些學名藥廠進藥，沒上架就完全沒機會了，所以藥廠要打點的是藥師。但為什麼平均價差可以高達40%？這就牽涉到加拿大健保另一個公衛學界知名的缺陷：過高的學名藥藥價，比鄰居美國，以及絕大多數先進國家都貴許多。據統計，如果加拿大學名藥藥價跟其他先進國家一樣，一年可省下8億美元。很巧吧，跟藥廠給藥師的回扣一樣。

加拿大藥價偏高的原因

而加拿大藥價定價太高的原因是，過於僵硬的定價策略，以及近乎寡佔的學名藥品市場。加拿大的規則是，當某種藥物的專利過期時，第一顆學名藥的定價上限是原廠藥的75%，第二個研發出同種學名藥的藥廠的定價上限是第一個的90%，以此類推。理論上，當越來越多藥廠推出同種學名藥，定價上限就會變成原廠藥的50%或更低。而根據規則，第一家藥廠必須把定價逐漸往下調整，否則就會喪失市場。

但詭異的是，加拿大這麼大的市場（3300萬人），竟然只有12家算得上有規模的學名藥廠，前兩大就佔了62%的市場規模。而最大的 Apotex集團擁有四家藥廠，所以有規模的玩家其實只有九家。最常用的96種藥物裡面，只有5種有超過六家藥廠生產，這跟台灣動不動就有超過10家藥廠競相生產同種藥物差異很大。

順道一提的是，台灣常見讀者投書說「可以讓健保局統一跟藥廠議價啊」。加拿大各省就常以省級的規模跟藥廠議價，但仍然是學名藥價第二高的先進國家（若以GDP來算，加拿大算先進國家裡的窮國）。這就應驗了葉金川先生說的：「讓公務人員來議價沒有效率」。

加拿大曾經歷一段「國家擁有藥廠」的時間，這也使得公務機關跟本土藥廠關係深厚。藥廠寡佔，讓加拿大的藥價失去「市場競爭」的功能，讓「藥價黑洞」進了藥廠口袋，然後轉給藥局的藥師。美國的專利藥很貴，因為FDA不干涉專利藥定價。但專利過期後，美國的學名藥要面對各種大大小小不同的健保、商業保險體系的殺價，藥價會快速下滑，甚至只有加拿大的10-20%。

安大略省的行動

加拿大的安大略省在2006年首先通過藥物制度透明化法案，之後直接將要付給學名藥廠的費用從原廠藥藥價的平均63%直接減少到50%，然後允許藥師從藥廠拿藥費20%的「專業津貼」，若超過20%就視為非法回扣。

對此，藥師團體認為，政府給予的調劑費(dispensing fee)，以及從藥價直接加上10%的「管理費」(markup)，並不足以支應藥局的營運成本。三篇針對各省進行的研究認為，每一次處方的調劑費與藥局真實的經營成本有4-5美元的缺口。加拿大公平競爭局則認為，藥師拿的「回扣」還是有其他效應，如獲利提昇讓藥局可以打廣告，可支撐更長的營業時間，可改善藥局的裝潢。（加拿大的調劑費一般是5美元起跳，也是台灣的5倍以上）

無論如何，安大略省的行動，讓加拿大其他各省發現，舊有的藥價制度的確不能反應真實的藥價成本，讓加拿大的學名藥藥價偏高。

身為閱聽人，如何思考？

讀了這些資料，我的想法是：每一個國家的健康照護體系都不一樣，發展的過程不同，我們不能道聽途說「某個國家的制度怎樣怎樣」，就覺得台灣應該這麼做。而藥價的訂定相當複雜，牽涉到各方利益，恐怕沒有「絕對正確」的方法。

在加拿大，健保制度給予醫院、醫師充裕的治療費用，所以沒有「以藥補醫」的問題，醫師只管開處方就好。在台灣，各種住院、診察費用都是先進國家的零頭，所以醫療院所是靠犧牲醫師的健康（提高服務量、漫長的工時）以及藥價差來平衡。如醫改會的建議，有一點是應該做的：大醫院的財報應該公開，醫療院所進藥應該照實開發票與折讓單，以便健保局翔實掌握醫療院所的真實成本與利潤。高風險科的酬勞應較高，輕鬆科的酬勞應較低，但不能讓新診所成立太困難（會影響醫療服務可近性）。健保局需要真實資料才能進行各種微調。

平心而論，台灣健保局的藥價調查機制，還比加拿大有效率多了。由於台灣只有單一保險人（健保局），不像加拿大有各省實施不同方案的競爭關係，也不像美國有不同保險公司殺價，所以只能靠不同的醫療院所與眾多藥廠來形成藥價的「市場競爭」，讓健保局知道藥廠的底限在哪裡，然後每兩年調價一次。

15%藥價差是怎麼一回事？

有一次看到2100節目的對談，督保盟發言人騰西華女士講到加拿大的法定10-15%藥價差時，衛生署長楊志良先生也說：「是啦，許多國家也是這樣10-15%」。我想騰發言人與楊署長指的是那10%左右的markup，也就是進藥後資金、管理、損耗的成本。

我不是專門研究藥價支付的專家，上面所說內容可能也有錯誤。不過可確認的是，過高的藥價與過高的藥價差的確存在於加拿大，而加拿大政府也正努力地要克服這問題。不要老是覺得外國月亮圓，不要老是覺得台灣醫生沒醫德，有些事情多上網google後，你會發現許多很精彩很有趣、但媒體沒有告訴你的事情。

延伸閱讀：有沒有南韓健保藥價黑洞的八卦？

原始網頁：http://blog.chinatimes.com/roach/archiv ... 88623.html

[lijen]

[dr. monaludau]

(咦)

[image]

2100這些來賓(包括主持人)英文很差嗎?

還是實在太懶了.....上網把討論資料原稿看一遍再發言都懶嗎?

這就是我們的媒體跟社運人嗎?

(打小人) (打小人) (打小人)

[roach1971]

2100這些來賓(包括主持人)英文很差嗎?

還是實在太懶了.....上網把討論資料原稿看一遍再發言都懶嗎?

這就是我們的媒體跟社運人嗎?

(打小人) (打小人) (打小人)

問題應該出在督保盟沒有研究員，沒有辦法仔細確認相關資訊，就憑印象發言了。

媒體更不用說，不可能有研究員編制，社運團體怎麼講，有時就照單全收

[image]

這篇為啥沒置頂? (咦)

[CHIASHUNL]

投稿吧!!!

[gucci37]

寫得太好了，長知識的好文！

[gary]

建議大大寫一篇精簡白話文版本
這樣一般民眾才容易了解

[sephy]

這種文章要收集起來
來給那些沒腦的決策者補習

推

[OCTOPUS]

+1

[image]

再推

[銀色大道]

+1再推

[roach1971]

當我查到相關資料時，我也嚇一大跳。

原來歪國人也會拿回扣啊，還拿那麼多，我還以為只有台灣的醫界才會幹這種事情。

加拿大人從醫師拿到處方後，到藥局拿藥。藥局有一筆 5-13 美元的調劑費，一筆藥物進價 10% 的管理費，還有 40-80% 的藥價差，真是好賺。

另一個觀察重點是：督保盟什麼時候會發更正說明？把 10-15% 的 markup，當成 drug rebate，這是嚴重誤導。就算督保盟是無心之過，也應該發個更正啟事，放在網頁上，同時發個新聞稿告知媒體。社運團體應該要有較高的自我要求。掛名督保盟的那些社運團體，就算你們只是名義上掛個名而已，也還是有連帶責任，不是嗎？

西藥代理商公會說的 10-15% 藥價差，應該也是指 markup 。假如西藥代理商公會代表的是原廠藥，這樣講倒沒錯。以加拿大為例，原廠藥是有錢人付差額指定購買，既然是指定購買的強勢品牌，藥商就不需要另外給 drug rebate（你這裡沒有我下次就去別家藥局拿了）。

[mowball]

或許對於督保聯盟來說
只有醫院和醫師有賺才是藥價黑洞 (不要啊)
藥房和藥師有賺是成本控制得宜,不是藥價黑洞 (樂奔)

[ortho]

或許對於督保聯盟來說
只有醫院和醫師有賺才是藥價黑洞 (不要啊)
藥房和藥師有賺是成本控制得宜,不是藥價黑洞 (樂奔)

扣掉診療費不算，同樣是賣藥，為甚麼醫院或醫師賣藥賺的是「藥價黑洞」；而藥局賺的卻是「營業所得」，真是～！＠＃＄ (打小人)

[roach1971]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

[poki]

加拿大的藥師真爽,
台灣的還比不上, 但是有機會也爽一下,
高中生可以考慮填藥學系

[sheepin]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

督保盟的目的，大該是希望台灣藥界以後能跟加拿大一樣

拿到60%的回扣，所以才舉加拿大出來當例子的吧！

[image]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

督保盟的目的，大該是希望台灣藥界以後能跟加拿大一樣

拿到60%的回扣，所以才舉加拿大出來當例子的吧！

趕快去留言謝盟主隆恩

[sheepin]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

督保盟的目的，大該是希望台灣藥界以後能跟加拿大一樣

拿到60%的回扣，所以才舉加拿大出來當例子的吧！

趕快去留言謝盟主隆恩

姊姊你要看一下眼科了 (眼汪汪)

[image]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

督保盟的目的，大該是希望台灣藥界以後能跟加拿大一樣

拿到60%的回扣，所以才舉加拿大出來當例子的吧！

趕快去留言謝盟主隆恩

姊姊你要看一下眼科了 (眼汪汪)

(眼汪汪) 沒關係 偶們也可以跟著拿吧 (害羞扭扭)

[gkl123]

+1

[roach1971]

剛剛讀到另一篇報導說，實際調查後，加拿大的學名藥藥價黑洞是 60% ，比預估的 40% 還多。

督保盟的目的，大該是希望台灣藥界以後能跟加拿大一樣

拿到60%的回扣，所以才舉加拿大出來當例子的吧！

加拿大的確是健保制度的模範生，我們念研究所時常念到，可能是滕盟主以前也做過或聽過關於加拿大的報告吧，所以就拿加拿大當例子了。

滕盟主念研究所時，加拿大的 drug rebate 內幕應該還沒被爆出來....

安大略省負責藥價管控的官員在外演講時，還要請一群便衣警察保護她的安全，可見這利益衝突有多恐怖。

[roach1971]

剛剛又看到

加拿大的學名藥廠雖然因為寡佔擁有超額利潤

可是

加拿大前十名的藥廠，只有一家是學名藥廠。學名藥廠第一名的 Apotex，在全加拿大藥廠只能排第六

本土藥廠再怎麼樣，還是比不過國際藥廠的

（全世界前 500 大企業，有 10 家是藥廠。這 10 家藥廠賺的錢，比其他 490 家賺賠相抵後還多）

我也有進 Apotex 的藥，所以讀到加拿大學名藥廠的故事還蠻有親切感

[gkl123]

研發新藥，還是有一定利潤

[roach1971]

找到這東西

民國九十一年時，楊教授覺得加拿大是個好典範。也難怪滕盟主會拿加拿大當例子，以前公衛學界很推崇加拿大。

或許可推測滕盟主心中的理想是徹底的醫藥分業。沒想到加拿大早就受不了醫藥分業後的藥價黑洞。

學界的理想跟現實反差那麼大，也讓我嚇一跳。大概學界頭頭每天看 paper 都看不完了，等級不高的 journal 恐怕也不會去看。但有些狀況，還是要從新聞報導以及政府、智庫報告中會比較快查到，等上了國際學術期刊，那制度可能早就毀掉了。




中華民國九十一年十一月十一日

November 11,2002

解決藥價黑洞之策略建議


顧問 楊志良教授

助理研究員 林雨靜

壹、前言

藥價黑洞之形成由來已久，由於全民健保支付的藥價比醫療院所進價高，使醫療院所每年可賺取數百億元的價差。此時正值經濟不景氣、無錢繳交健保費的民眾不斷增加之際，健保局無法有效消弭黑洞、增加財務執行效率，卻想從調漲費率及部分負擔尋求財源，難怪引發各界反彈與批評。

貳、「藥價黑洞」是否真能消弭？

事實上，早在今年五月中旬，公平交易委員會便曾對藥價差做出解釋：醫療機構因藥商競爭、自身強大購買力、交易數量、支付制度等交易條件的差別，而在採購藥品時，獲得低於健保給付價的價格，這可視為醫療機構營業利潤的一部份，也可說是藥品合理的管銷費用。

公平會認為，藥價差乃是因健保藥價基準、支付制度、及藥商間彼此競爭而產生，這種經交易雙方合議，使藥價低於健保給付價，並未涉及不公平競爭、或有限制競爭的違法行為。

當時，健保局是希望將藥商賣藥給醫療院所提供折讓、回扣等情況，視為違反公平交易法，以減少醫療院所藉用藥來獲利，但公平會認為藥價差是藥品交易的必然現象，並未違反公平交易法。

姑且不論當時健保局請求公平會解釋之時空背景為何，公平會的解釋，事實上點出了一個事實：「藥價黑洞」基本上是一個市場交易下的產物。藥商希望醫療院所用自己的藥，自然會彼此競爭、提供較優惠的條件。這種行為不僅只是出現在醫療市場，並且是中外皆然。

的確，健保局可以調降藥品支付價格，壓縮差價空間，但事實上，「藥價黑洞」只有可能縮小，絕對不可能消失，即使健保局公開所有藥價給付與實際交易的資訊，讓藥價透明化，也沒有辦法能夠完全保證藥價與實際交易價格相符。即便相符，醫院也可以要求藥商用另外的方式給予折讓或回扣（如：捐助基金、資助出國費用、贊助舉辦研討會等）。

參、可行之策略建議

如同日本或其他有訂定藥價的國家一樣，「藥價黑洞」只有可能縮小，根本不可能消失。

我們當然也可以要求將黑洞控制在可接受的範圍內，但，「可接受的範圍」為何？又是否能夠達到？這種事倍功半的差事，實是不如不做，讓藥品完全回歸市場機制才是正軌。因此，本組建議可採行以下之策略：

一、門診藥費自付

目前健保的門診費用支出，有30％花費在藥價上，初步估計，其中長期慢性病用藥約占10％，其他用藥則約占20％。

本組建議，除長期慢性病用藥仍照常給付外，一般門診用藥全部取消，由民眾自行拿處方簽至藥局買藥。如此一來，便沒有所謂的藥價差問題，健保局的藥價黑洞即可消失。

依據健保法規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。由於一般門診用藥約佔門診費用支出的20％，再加上就醫行為本身即具有資訊不對等性，本組建議，可比照加拿大藥品自費制度，本黨可要求取消全部的門診部分負擔。如此不僅可促進醫藥分業，亦可減少為拿藥而看病的不當醫療資源浪費。

二、住院用藥內含為成本

住院用藥的部分，可比照棉棒、紗布、針頭等醫療用品，視為醫療成本的一部份，利用論病計酬或論人計酬將其內含，使醫院無須自己賺自己的藥價差，讓藥價差消弭於無形。

（本文僅代表作者個人之意見）

[gkl123]

+1