「診所說還要自己繳錢耶!…健保到底付些什麼?」

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「診所說還要自己繳錢耶!…健保到底付些什麼?」－自然生產篇


健保保險對象甲太太即將臨盆，住進某健保特約診所待產。

院方告知「診所係追求高標準之醫療品質，提供產婦及新生兒有別於他家院所品質之最安全、舒適的環境與技術，有些醫療形式上雖健保有給付，但實質上診所之醫療服務已超越健保給付，因此有些醫療費用將需自費，並請其簽立自費同意書……。」

甲太太簽了自費同意書，自費繳交連續式胎心音暨宮縮監視儀及催產激素點滴微調控制器(600元)、滅菌拋棄式自然產包布及新生兒護理包(1,800元)、滅菌拋棄式胎兒真空吸引器(2,500元)、會陰切開塗抹藥膏(120元)、產後病房清潔費(1,200元)、兒科醫師診察費(250元)、非侵入性黃疸測定儀(150元)、水銀肛溫計(50元)等共6,670元。但事後甲太太心存疑義，於是經由健保局某分局的電子服務信箱向健保局申訴。

甲太太待產、生產醫療過程，經過健保局、全民健保爭議審議委員會醫療專家審查，是屬於自然生產無併發症的個案，符合「全民健康保險醫療費用支付標準」所定陰道生產論病例計酬定額給付的情形，而且這家診所也向健保局申報了陰道生產論病例計酬的醫療費用。健保局表示以上甲太太自費的這些內容都是全民健保給付項目。

按保險醫事服務機構提供之醫療給付，除本法（全民健康保險法）另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用應退還保險對象，審諸本法第58條、第75條及特約及管理辦法第12條、第64條第2款規定甚明。且依衛生署函示，屬於本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論保險醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。

前揭「論病例計酬」是什麼呢？健保局對於論病例計酬定額支付點數是如何訂定的呢？所訂陰道生產論病例計酬定額給付的內容及要求又有些什麼呢？以下簡要說明之。

健保局表示，「論病例計酬」乃是依病例分類下其患者平均費用訂定，且不論醫療過程及特殊材料內容，均以定額支付同一疾病或處置之醫療費用。對保險對象來說，醫療院所依此點數申報並截長補短，則就醫之保險對象，就不須因為醫療所需特殊材料單價差異而有負擔差額的情形。健保也考量到醫療院所方面，可能收治一些病情較複雜的論病例計酬案例，因有次診斷或次手術（處置），導致實際醫療費用超出所訂定額支付點數時，醫療院所可以按實際醫療費用申報。另醫療科技不斷進步，常有新療法或新手術方式研發出來，若屬於「全民健康保險醫療費用支付標準」論病例計酬所訂各項目公認之新療法或新手術方式，但尚未納入健保給付範圍的，醫療院所可循全民健康保險醫療費用支付標準規定向健保局申請收載及核價。

「全民健康保險醫療費用支付標準」係由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。其中論病例計酬部分之通則明定：論病例計酬之定額包括：病房費、診察費、藥事服務費、藥品費、各項檢查及治療處置費、注射費、麻醉費、手術費、一般材料費及特殊材料費等支付標準所訂相關費用。例如:拋棄式手術布包、拋棄式產包…等就是屬於支付標準診療項目內含之一般材料。

針對「陰道生產（即自然生產）」這項論病例計酬項目，規定這筆定額已包含產婦自然生產費用及正常新生兒照護費。詳細的說，自然生產費用包括一般自然生產過程處置，如：會陰切開術、縫合術及胎盤剝離、會陰沖洗、全套血液檢查…等之費用；而正常新生兒照護費則包括：診察費、護理費、嬰兒床及各種處置費用、使用烤燈、照光治療及膽紅素、血比容測定、梅毒反應、ABO血型、RH型態檢驗等等費用。

保險醫事服務機構向健保局申請自然生產論病例計酬定額醫療費用，尚須符合「全民健康保險醫療費用支付標準」規定的基本醫療處置及品質要求，產前如：入院的適應症是否符合、診斷前的問診、身體檢查、實驗室檢查、生產前的準備程序(如：檢查胎心音、相關護理措施、大量點滴靜脈注射、皮膚準備等)。生產時的相關處置，如：檢查胎心音、會陰切開、胎兒娩出檢查及評估「阿帕嘉分數(Apgar score)」（一種評估新生兒出生時生命徵象的計分方法）、新生兒照護、胎盤娩出、會陰切開縫合、隨時監測生命徵象。產後相關處置如：監測生命徵象、檢查子宮收縮、會陰傷口照護、乳房護理、相關用藥治療、坐浴(療法)，均屬健保保險給付範圍。

[fromformosa]

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[咖大]

現代自任SMART父母寧可花大錢存臍帶血(一年也沒聽到幾個有需要用到)
找老師取名字
幫小孩做功德
但是健保外不支負的如GBS篩檢
ABR TEST
卻不願負擔(這些在先進國家都是被認為需要的但台灣健保沒給付，費用也比上述浪費來得低)
真是無言
(壓力)

[azurezeiss]

誰叫全聯會不花大錢找小A使拍廣告。

從前是 you（病人） get what you（呆丸的病人） pay.
現在是 you（病人） get what we （呆丸的醫生） pay.

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案例一：
林老先生高齡80歲，獨自外出跌倒，經路人報案送至健保特約醫院急診，醫師囑咐要做一些檢查，他也照醫師吩咐檢查，因為未帶健保卡，出院時自墊5千多元醫療費用，向健保局申請核退，卻只能核退他7百元。林老先生覺得他被送入急診接受醫囑做了檢查，不應要他自付醫療費用!

健保局醫療專家專業審查意見認為，依林老先生的病歷記載，診治醫師描述林老先生就醫當日入院時神智清楚，且無神經學缺損，出院係不告而別，自行離去，均顯示他病情穩定，診治醫師予以施行電腦斷層造影檢查，並不符合電腦斷層造影檢查適應症。因此，依全民健康保險法及本保險醫療費用審查及支付等規定，扣除不符支付規定的「電腦斷層造影檢查」費用及掛號費、部分負擔後，核退他7百元。

健保爭審會醫療專家專業審查意見認為，依病歷相關資料綜合判斷，病歷記載林老先生走路跌倒造成右臉部挫傷之病情，診治醫師予以施行電腦斷層造影檢查，確實不符合本保險電腦斷層造影檢查之適應症。對於本案，該委員會會議討論許久，同感林老先生所遇狀況之無奈，惟林老先生確係未帶健保卡以一般身分就醫，應依規定在就醫後7日內向就診醫院補卡退費，但他事後未及於規定之7日內到就診醫院補卡退費，亦未提出無法於7日內補卡不可歸責於他之事由。因此，該會仍維持健保局依全民健康保險法及本保險醫療費用審查及支付等規定核付7百元之核定。

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案例二：
產婦李太太至健保特約醫院生產，生產前醫師評估後告知，依當時的情形如採剖腹生產有可能健保不給付，李太太基於作業流程及不確定的因素，她先簽了自費剖腹生產同意書，出院時院方未要其自費繳交剖腹產醫療費用，卻在其出院後通知她補繳，因而向健保局申訴。

醫院表示，李太太懷孕30週又5天，因下腹痛至該醫院急診，經醫師診斷為子宮早期收縮並於當日辦理入院安胎，入院後有早期破水情形，當時醫師判斷李太太病情穩定當可自然生產，未符合健保剖腹產適應症，經與李太太家屬說明，但李太太家屬仍要求選擇性剖腹生產，並填具自費同意書。該院誤報以健保剖腹產結帳，事後申報費用時才發現有誤（依健保規定於隔月申請醫療費用），故通知李太太補繳選擇性剖腹生產差額。

健保局醫療專家專業審查意見認為，從相關病歷及資料審查，李太太當時子宮頸良好且已開兩指，可以自然生產，診治醫師並未予以引產而係直接施行剖腹產手術，且嬰兒體重＞1500公克，並不符合本保險剖腹生產適應症。對於「不符醫學上適應症而自行要求施行剖腹產者」，全民健康保險醫療費用支付標準的規定是「依自行要求剖腹產（97014C）點數（15,188元）支付」，經查院方向健保局申報的是「自行要求剖腹產（97014C）」的費用，因此核定剖腹產差額費用應由保險對象自行負擔。

健保爭審會醫療專家專業審查意見認為，依李太太之病歷記載，胎兒雖為早產，但體重不符極低體重小於1500公克之條件，雖有破水及羊膜發炎，但並無胎兒窘迫症或臨床上可見須立即性剖腹產情形，確不符合本保險剖腹生產適應症。審議結果為同意健保局意見。

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案例三：
王先生至某健保特約醫院住院治療，對醫院收取他自付相關醫療費用的情形有疑義，因而向健保局申訴。

該健保特約醫院喊冤，其實是王先生以健保身分住院期間，自行要求非醫療積極需要的點滴注射等醫療，並簽有自費同意書，院方並非強迫病人接受治療及自費，而是病人及家屬強烈要求，院方是不得已的，不應該受處罰。

健保局表示，法律（全民健康保險醫療辦法第22條）也有規範保險對象至健保特約醫事服務機構就醫應遵行的事項，包括：1.遵守本保險一切規定。2.遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。3.不得任意要求檢查(驗)、處方用藥或住院。4.住院者，經特約醫院通知無住院必要時，應即出院。5.依規定繳交應自行負擔之費用。因此，醫師應予保險對象明確說明及衛教，而非另向保險對象收取費用。

經審查院方所檢送之自費同意書，並未標示收費藥品品項及金額，且於王先生住院期間，所收取之藥費、針劑藥費、特殊材料費、大量點滴注射技術費，均為健保給付項目，其在健保藥品給付規定上亦無特別規範，乃依規定予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。

健保爭審會認為，從法規上來說，對於保險醫事服務機構提供之醫療給付，除全民健康保險法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬於本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用並應退還保險對象等，均已於全民健康保險法第58條、第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條、第64條第1項第2款規定得很明確。且從衛生署對特約醫事服務機構自立名目收費情形之相關解釋來看，屬本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論特約醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。

另院方於王先生住院期間，所提供之針劑藥費、特殊材料、大量點滴注射等醫療給付項目，均屬本保險給付項目，且係院方應王先生要求自費而提供之非必要醫療，也為院方所自陳，縱然取得王先生自費同意書，院方之行為已違反前揭規定。因此，該會之審議結果為維持健保局原核定。

[e42166]

千錯百錯,都是醫師的錯!!
(眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)
千對萬對,就是醫師不對!!

[fromformosa]

(打小人) (打小人) (打小人)
(不要啊) (不要啊) (不要啊)
（窮） （窮） （窮）

[sheepin]

婦產科好可憐...

[J&James]

婦產科好可憐...

有DRG的都很可憐
沒DRG的也很可憐 (不要啊) (不要啊)

[albarto1688]

(打小人) (打小人) (打小人)

[lnc0903]

健保爭審會認為，從法規上來說，對於保險醫事服務機構提供之醫療給付，除全民健康保險法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬於本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用並應退還保險對象等，均已於全民健康保險法第58條、第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條、第64條第1項第2款規定得很明確。且從衛生署對特約醫事服務機構自立名目收費情形之相關解釋來看，屬本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論特約醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。

另院方於王先生住院期間，所提供之針劑藥費、特殊材料、大量點滴注射等醫療給付項目，均屬本保險給付項目，且係院方應王先生要求自費而提供之非必要醫療，也為院方所自陳，縱然取得王先生自費同意書，院方之行為已違反前揭規定。因此，該會之審議結果為維持健保局原核定。

病人自己要求打點滴有符合健保使用規定嗎?

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健保爭審會認為，從法規上來說，對於保險醫事服務機構提供之醫療給付，除全民健康保險法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬於本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用並應退還保險對象等，均已於全民健康保險法第58條、第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條、第64條第1項第2款規定得很明確。且從衛生署對特約醫事服務機構自立名目收費情形之相關解釋來看，屬本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論特約醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。

另院方於王先生住院期間，所提供之針劑藥費、特殊材料、大量點滴注射等醫療給付項目，均屬本保險給付項目，且係院方應王先生要求自費而提供之非必要醫療，也為院方所自陳，縱然取得王先生自費同意書，院方之行為已違反前揭規定。因此，該會之審議結果為維持健保局原核定。

病人自己要求打點滴有符合健保使用規定嗎?

這要看你跟誰請錢

事後要健保局吐錢的話,跟案例一一樣,顯非必要

要醫療院所吸收的話,健保局會說全部必要


不過,以上通則不適用有請到記者報導的~~

[hocy]

e42166 寫:
健保爭審會認為，從法規上來說，對於保險醫事服務機構提供之醫療給付，除全民健康保險法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。又屬於本保險給付之項目，不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用，如有違反者，應予以違約記點並按所收取之費用處以5倍之罰鍰，其收取之費用並應退還保險對象等，均已於全民健康保險法第58條、第75條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條、第64條第1項第2款規定得很明確。且從衛生署對特約醫事服務機構自立名目收費情形之相關解釋來看，屬本保險給付項目且符合使用規定並向保險對象收費者，不論特約醫事服務機構是否事前取得保險對象手術同意書或自願付費同意書，或事後有否退費，均屬自立名目。

另院方於王先生住院期間，所提供之針劑藥費、特殊材料、大量點滴注射等醫療給付項目，均屬本保險給付項目，且係院方應王先生要求自費而提供之非必要醫療，也為院方所自陳，縱然取得王先生自費同意書，院方之行為已違反前揭規定。因此，該會之審議結果為維持健保局原核定。


病人自己要求打點滴有符合健保使用規定嗎?
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我有遇過病人在其他家診所被要求自費買藥
病人打電話到健保局投訴
接電話的小姐直接告訴病人健保都有給付 那家診所是詐騙健保 叫病人不要再到那家診所看病
廢話 健保都有給付 ! 審查時再砍死 !!