為健保改革引航之二 健保財務困境的迷思
亞洲大學健康管理學院院長 楊志良
自民國八十七年三月開始，健保的收入和支出即已出現逆差，進而引發各界對於健保財務危機的恐慌。社會大眾直覺是因為資源利用的不當和無效率，導致浪費、醫療費用上漲，才會造成財務危機，事實上，這只是健保財務危機的原因之一。因為，醫療資源的使用與效率和財務平衡並沒有必然的關係。
醫療費用高，不代表財務就會出現赤字。因為羊毛出在羊身上，只要保費收得夠多，就算支出再高，一樣可以平衡財務，甚至還有盈餘。例如美國在九零年代的醫療支出佔ＧＤＰ的一二‧一％（我國為四‧二％），高額的保費不但打平了這些支出，各保險公司及ＨＭＯ還有不少盈餘，但卻造成美國人沈重的負荷。如果，為了減輕民眾經濟上的負擔而使保費抑制到無法平衡支出。即使錢都是花在刀口上，沒有浪費，在入不敷出的情況下，依然還是會產生財務危機。
任何國家的健保制度，只要在固定的費率下，經過一段時間，財務收支必然會發生失衡的現象，其原因如下：
1.人口老化增加醫療用量：台灣地區人口壽命日漸延長，出生率卻不斷下降，使得人口快速老化，對於醫療保健的需求量也因此高漲，支出勢必亦迅速增加。
2.所得增加促進醫療需求：在我國國民所得不斷提高，生活水準進步之下，人們對維護健康質與量的需求也越來越多，例如早年住院有電風扇就夠了，現在若無中央空調，病患絕難接受；醫療上，以前診察照Ｘ光，現在超音波、ＣＴ、ＭＲＩ多成為必要之診療。所得增加，需求增加；需求增加，費用當然也會提高。
3.科技發展增漲醫療費用：醫療科技的突破，除研發本身以及新藥物和儀器的費用高昂之外，與其相關的醫療支出也會增加，例如：威而鋼的發明，雖健保不給付該藥，但卻為此帶來泌尿科診察量的激增，促使健保醫療支出上漲。
我國健保實施初期，醫療費用的成長率雖然遠高於經濟成長率，但民國八十四年到八十七年醫療支出占ＧＤＰ的成長率只有○‧四％，遠較於美、加、歐洲共二十個ＯＥＣＤ國家實施健保制度頭十年（一九六○至一九七○）間的醫療支出占ＧＤＰ的成長率幾乎都在三十％以上要來得低很多。甚而從去年九月起，我國醫療費用成長率更低於經濟成長率觀之，我國控制醫療費用成長之成效，絕不在他國之下。但以薪資所得為基準的健保費，在費率不變下，收入成長的速度必然低於費用支出的成長，再加以現行法令規定投保薪資上限，又監理會通過及實施調降平均眷口數等，更惡化了健保的財務平衡。
因此，要穩固健保財務，除了減少浪費和控制支出，還得改善收入，增加財源。然其第一要務，絕非調整費率，而是先檢討目前保費負擔的公平性，改善目前諸多不合理的制度與缺失，如追繳各級地方政府積欠的保費、公務員之投保薪資由本俸改以全薪投保，但降低自行負擔比率、第二類被保險人的投保金額改為全體平均投保薪資等等。在增進健保保費負擔的公平性之後，長期而言，如需調整保費費率，才具有正當性，而免於成政治角力的籌碼。
