健保美夢還很遙遠

[MK]

http://news.chinatimes.com/2007Cti/2007 ... 50,00.html

2009-05-22 中國時報 【陳美霞】
　諾貝爾經濟學獎得主克魯曼受邀訪台，形成一股「克魯曼旋風」，台灣健保因而也成為一個熱門議題。日前，貴報頭版赫然出現一個斗大的標題「克魯曼：台灣健保，全球最好」。另外，健保局一位官員也趁機得意洋洋的在媒體吹噓台灣健保多麼美好，他說，雖然在財經議題上，台灣要向大師學習，在健保議題上，大師可要向台灣取經。

　筆者對台灣及世界各國不同的健保體系做過一些比較研究，必須坦誠指出：台灣健保體系離「全球最好」還遙遠得很！克魯曼在台灣做客所說的客套話，聽者若得意忘形，把自己膨風成「全球最好」，除了「自我感覺良好」外，對台灣健保的改進真無濟於事。

　分析健保體系可從兩大面向：財務支付制度及醫療服務提供系統，依著這兩大面向分類世界不同資本主義國家的健保體系，大致可分三大類：國家健康服務體系、全民健康保險體系、以及市場化的多元健保體系。

　擁有國家健康服務體系的國家最典型的是英國，但歐洲一些國家如丹麥、愛爾蘭、西班牙、瑞典等也屬於這一類。這個體系最大的特色是，國家的健保財務支出主要來自政府稅收，而醫療服務提供系統也大部分是公部門。因此，這些國家的健保體系提供的醫療是一種社會福利、不是商品，人民不需要繳保費，看病時基本上不需要自掏腰包，也沒有部分負擔。這樣的體系基本上把人民的醫療視為政府的責任，是人權，不是特權。因此，從多數人民的立場，這樣的健保體系是最文明的。

　台灣，像加拿大、德國、法國與日本一樣，擁有全民健康保險體系，主要以社會保險支付人民的醫療，這樣的體系確保全民或大多數人民生病時可以得到基本的醫療支付，不至於傾家蕩產。但是，台灣的醫療院所，是完全市場化的，這些醫療院所提供醫療，是要賺取利潤的，因此，它提供給人民的醫療，不是像英國一樣的免費服務，而是商品；除了少數低收入戶及殘障者以外，民眾生病必須間接以事先繳健保費、直接支付部分負擔以及全民健保不給付的自費項目的方式，購買他們所需要的醫療商品。臺灣市場化的醫療服務提供系統因為利潤率高，多年來資本不斷的湧入，醫療系統因此不斷的擴張，健保體系的支出也跟著不斷的上升，民眾必須支付的醫療相關費用也因此不斷的增高。二○○七年，將台灣戶數依家庭所得分五個群體，最低所得群體必須花二二％的所得在醫療費用上，而最高所得群體則花他們所得的一三％。就此而言，台灣民眾的醫療不是人權，是商品。

　工業化國家中，美國是唯一沒有全民健保或全民免費醫療的國家。美國全國總醫療保健經費占了全世界總醫療保健費用的一半！平均每人每年需要支付六千美元的醫療費。昂貴的體系也使得私人保險費用異常的高，因此將近五千萬美國人沒有醫療保險，這些人是生不起病的，因為一旦生病，他們很可能傾家蕩產；醫療在美國是一個特權，不是人權。從絕大多數─尤其中下階層─美國人的立場，美國的健保體系可以說是全球最爛、最不文明的。克魯曼，就像美國其他許多有良心的知識分子一樣，不滿他們自己國家的健保體系，轉而欽羨其他國家（包括臺灣）的健保制度。但是，如果把台灣的健保體系跟世界最爛、最不文明的美國體系作比較，而洋洋得意，未免太沒有志氣了。

　台灣有幸擁有全民健保，它代表著台灣公衛史上的一大躍進。但是，嚴謹的檢視、比較台灣的健保體系，可以發現：我們應該謙卑，因為，臺灣的健保體系還有許許多多的問題待解決，它要追趕上其他國家更文明的健保體系，甚至成為「全球最好」，還有漫漫長路要走！（作者為台灣公共衛生促進協會理事長，成功大學公共衛生研究所教授）

[鳴人]

這位對醫界不怎麼友善的公衛大將好久好久沒發聲了,這篇應該只是序曲吧!

[金城武]

克魯曼說尋求更多的健保資源也就是說每位國民繳的健保費要增加
官員們知道嗎?
不是讓馬要會跑又要馬不吃草
這是不可能的!

[麥香堡]

台灣，像加拿大、德國、法國與日本一樣，擁有全民健康保險體系，主要以社會保險支付人民的醫療，這樣的體系確保全民或大多數人民生病時可以得到基本的醫療支付，不至於傾家蕩產。但是，台灣的醫療院所，是完全市場化的，這些醫療院所提供醫療，是要賺取利潤的，因此，它提供給人民的醫療，不是像英國一樣的免費服務，而是商品；除了少數低收入戶及殘障者以外，民眾生病必須間接以事先繳健保費、直接支付部分負擔以及全民健保不給付的自費項目的方式，購買他們所需要的醫療商品。臺灣市場化的醫療服務提供系統因為利潤率高，多年來資本不斷的湧入，醫療系統因此不斷的擴張，健保體系的支出也跟著不斷的上升，民眾必須支付的醫療相關費用也因此不斷的增高。二○○七年，將台灣戶數依家庭所得分五個群體，最低所得群體必須花二二％的所得在醫療費用上，而最高所得群體則花他們所得的一三％。就此而言，台灣民眾的醫療不是人權，是商品。

２２％～１３％　平均值１８％好了
很好奇這些數值是怎麼來的？
台灣人繳的稅平均都不到１８％了
我們身邊的人，有幾個人拿每月收入的兩成去繳健保費或支付健保部分負擔掛號費嗎？
連我一身是病的老爸都沒有　 (眼汪汪)

是連打脈衝光美白植牙雷射整容抽脂地下電台的補藥減肥藥藥局的尿布奶粉養肝丸民俗傳統醫療密醫整脊師。。都算進去嗎？
這些和健保何干？

[hsu]

還是不脫以前論調
英國公醫那麼好嗎？
我同學去英國讀博士好幾年根本沒去登記
因為醫師的額度滿就不接受登記
而且看病也要等
做實驗化學藥劑噴到臉去掛急診要等幾個小時
期間只有護士一直問你要不要回去
以下為舊聞
隨便看看

醫療文明之路何在？
2005-06-22 10:46:29

通往醫療文明的路上

陳美霞（成功大學醫學院公共衛生研究所教授）

全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就。然而，自一九九五年三月一日實施以來這十年間，全民健保的種種爭議不曾間斷。台灣社會邁向更人性、更文明的醫療體制，還有漫漫長路要走。但是，日前政府推出的兩項政策──「基層醫療重建基金」的編列及部份負擔的調漲，反映的卻是一種炒短線的操作、完全沒有試圖解決健保的根本問題。筆者不禁憂心：我國健保政策領導者是否有足夠長遠的眼光與智慧引領台灣社會順利走向「醫療文明」之路？

屈服於兩度上街遊行抗議、基層地區醫院及診所醫師要求廢除健保總額預算制的壓力，行政院院長謝長廷日前竟然宣布要以納稅人的血汗錢，編列一筆五百億元的「基層醫療重建基金」補貼醫界收入。

台灣的醫療體制是以極度商品化、市場化的邏輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場，主要目標是藉由醫療商品的提供以賺取利潤。在強大競爭壓力下，醫療機構必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招，招攬病人、刺激創造醫療需求、衝業績，以搶食健保大餅。就是在這樣的運作邏輯下，台灣醫療資本才會不斷累積、擴張，健保總支出才會年年攀升。一九九五年健保開辦時，健保總支出是一千九百多億元，到二○○三年，已飆高到三千四百多億！

激烈的醫療市場搶奪戰中，必然有輸有贏，台灣研究醫療產業發展的學者早已指出，資本雄厚的醫學中心及大醫院多處於競爭優勢，而規模較小的醫院多處於劣勢。基層醫療機構醫師的兩度街頭抗議，反映的是，他們有著被醫療市場淘汰的危機感。

瞭解上述資本運作邏輯後，我們應該清楚：台灣醫療體制若仍按現存的、無節制的、極度商品化、市場化方式繼續運行下去，健保總支出絕對是個無底洞。行政院往這個無底洞砸下五百億元的「基層醫療重建基金」，或許暫時安撫了基層醫療人員，暫時紓解了基層醫療機構的財務困境，但這筆五百億元人民的血汗錢，卻必然會無聲無息的往這個醫療無底洞中下沉、最終不知去向。行政院在醫界遊行抗議之後以「會哭的小孩有糖吃」炒短線方式應付，不敢面對健保最根本的醫療商品化、市場化的問題，又如何奢談解決之道？

此外，政府日前推出的另一個政策是部份負擔調漲。在一些國家（包括台灣）的醫療保險制度中，部份負擔制常被用來作為抑制醫療服務濫用、遏止醫療費用增長的工具，它根據經濟學理論，規定被保險的病人在使用醫療時，也負擔一部份的醫療費用。這個理論認為，有了部份負擔的壓力，病人便會「明智的」僅使用「必要的」醫療，而不使用「不必要的」醫療，如此便可避免醫療濫用，進而減低總體醫療費用。

這個理論，表面上似乎言之成理，問題是，它是墊基在錯誤的假設上：首先，它假設病人有充分的醫療資訊，而醫療服務的種類及數量僅由病人一方決定；其次，它假設「濫用」只是病人造成；再其次，它把醫療服務看成病人的終極目標，而不是「中間商品」。

而這三項假設在現存體制中都不存在的：一、病人比較醫生擁有的醫療資訊是極不對等的，他們沒有充分的醫療資訊，因此，醫療服務的種類及數量主要是醫生決定的；二、也因此造成醫療服務濫用的主要因素是醫師，而非病人，抑制醫療濫用，找病人下手的部份負擔是找錯對象；三、對病人而言，醫療服務僅是「中間商品」，不是他的終極目標，他的終極目標是他的健康，在他還沒有獲得他所認為的「健康」之前，很可能不斷的尋求醫療，直到這些醫療能幫助他恢復健康為止。

部份負擔制因為是建立在上述種種錯誤的假設之上，因此長期對醫療總費用的控制是無效的，台灣及其他國家實施的結果早已證明。而政府為了紓解健保財務失衡的危機，不思從最根本的醫療體制改革做起，卻對手無寸鐵的病人下手，依賴不可能有長期效果的部份負擔制，我們又如何能期待政策領導者能引領台灣社會共思改革之道？

全民健保是值得全民引以為傲的寶貴資產，它代表著台灣公衛史上的一大躍進。但是，十年健保風風雨雨，這條邁向醫療文明的漫漫長路，真是佈滿荊棘！台灣社會能否走出醫療文明的坦途？健保政策領導者的眼光與智慧是關鍵。所有關心全民健保的人士應該共同督促、造就這樣的領導人物。
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ㄧ個公衛教授寫出如此的文章真是令人不解，想必他很少接觸到醫療的真實面，不管是醫院、診所、民眾或是基層醫療人員，也許他的研究只是一堆的數字所累積而成的醫療研究報告。

文中提到「基層醫療重建基金」的編列及部份負擔的調漲，反映出的是一種炒短線的操作，完全沒有試圖解決健保的根本問題，這一點我是非常贊同。如果真的有這一筆錢下來（但是我並不樂觀），也只是填補健保之前留下的空洞，長久的體制的改革何在？

台灣的醫療環境本來就是很畸形，畸形的原因何在？當然是醫療政策的錯誤加上殘缺不全順應民意的健保政策所導致的畸形發展。前幾天聯合報上有一個座談會的報導（註ㄧ），衛生署及健保局官員侃侃而談台灣醫療環境制度及健保的問題，好似這些問題跟他們無關一般的批評。

奇怪了，主事者竟然在批評自己該負責任的事，而且好像事不關己。

在這種畸形的醫療體制下，造就了巨大的財團醫院及一大堆只負責治療一些急性小病的基層診所，而中間的中小型醫院幾乎斷層，然而主事者卻經常把這種畸形的發展很簡單的歸咎於醫療市場的競爭（醫院診所不是沒倒過，自己經營不善倒店沒人會去抗議，但是如因錯誤的健保政策及不當的轉嫁醫療費用責任所造成，我們當然要抗議），而不去檢討造成的真正因素，反正千錯萬錯是你醫界的錯。

健保法制定那麼多年了，我ㄧ直到最近才去認真研究。法律的制定應該是假設人會犯錯、會貪心及人性本惡（我沒學過法律，這是我猜的），所以制定法律時ㄧ定考慮各種因素制定各種條文，健保法也是如此。健保法裡面詳細規定各種情形的處理方式，財務有問題該如何處理（第20條），就診次數太多該如何處理（第34條），增加給付項目該如何處理（第20條），那些項目不給付（第39、40、41條），那些應為健保財源的來源（第64、65條），，那些疾病健保應該去代位求償（第81、82條），健保法在在的顯示出當初制定法律者考慮之周詳，甚至可說對民眾心理之了解，所以鉅細靡遺訂下種種規範，但是我們的衛生署跟健保局到底做到了多少？

再則，醫療經費的成長也往往被許多人簡單的歸咎於醫療事業的擴張與浪費，而醫療浪費又簡單的歸咎於醫界的浪費，原因就是醫療資訊的不對等，所以病人不會浪費，只有醫生會浪費，這是何等荒謬的推論，難道病人不上門也會有醫療事件發生嗎？

醫療經費的節節高升原因何在？我想政府官員及公衛學者應該知之甚詳，人口老化，醫療科技進步，新藥上市，人民就醫習慣改變等等，豈可簡單以醫療浪費帶過。

再說醫療資訊不對等各國皆然，如果對等的話也不用醫生了，自己看病就好了。即使是醫生對非自己專長的領域也經常是不甚專精的，更何況是病人。然而現今資訊發達，各種醫療資訊垂手可得，醫療的第二意見更是隨意可以取得，難道我們的民眾真是如此無知，那為何我們偉大的政府又一天到晚要民眾照顧自己的健康呢？

台灣的醫療費用與世界各國相比真是差的遠了（註二），但是我們的保險給付範圍卻是包山包海，小至皮膚病、感冒，大至各種重症疾病，這種健康保險作法讓世界各國專家瞠目結舌，醫療浪費必定是理所當然。

但是醫療浪費的責任何在？外國因醫療糾紛很多所以會有所謂的防禦性的醫療作為，但在台灣如果你做太多的檢查，下場是被放大回推刪減ㄧ大筆的費用；尤其是自”自主管理”或是所謂的”卓越計畫”實施之後，醫院對醫生的限制更加嚴格，何來醫療浪費之說；對於基層醫療機構，除非是偽造病歷、虛報健保，不然要浪費在何處？

相對於對醫療機構設下種種的重重限制，健保局對於民眾可是予取予求（他們會對民眾說都有給付，但是卻不會對民眾說給付是有條件限制的），轉診制度付之闕如（第33條），部分負擔不敢依法收取（第33條），健保費不敢調漲（第20條及精算報告），十足兩面人角色；對民眾是白臉（當然有時是要大小聲才有效），對醫界是耍無賴的黑臉。可是健保局在對醫療院所設下這重重限制後，民眾就醫次數依然節節上升，但是點值的下降卻比就醫次數的增加更形嚴重，真的就如健保局所說的是因醫療院所衝量的問題而已嗎？這種說法是無法令人信服的。

那在醫療費用不足又不敢增加保費的情形下，衛生署及健保局是否應該有所做為？例如減少給付項目。我們的政府會說這悖於民意，如果任何事都要以民意或是民粹為依歸而沒有勇於擔當的勇氣，那不如來公投是否要繳稅看看好了。健保法第20條明文規定保費何時該調整，健保局公佈之精算報告也明確指出財源不足，但是健保局仍不敢減少給付項目，反而ㄧ再增加給付項目，也不管是否有財源，公然膽大妄為之程度令人髮指，只敢以總額制度來掐住醫界脖子，要醫界來接下這筆爛帳，這些滿口仁義道德的大官學者難道不了解嗎？

沒錯，如果真的有500億投下去也只是彌補健保之前的虧損而已，請諸位大官學者不要再講這是彌補醫療院所的虧損，這是諸位大官對健保政策執行錯誤所造成的，是諸位應該負責的，這500億是彌補健保的虧損的。

不去改革，只會以總額來箝制醫界，要醫界來承擔你們的過錯，來兌現你們的浮濫支票。別的國家的健保倒過，我國的勞保倒過，健保實際上已經破產，真正有道德勇氣的人何在？誰能不管民粹，不管財團利益，不管自己的政治前途，認真的改革，台灣的醫療才有明天。

註ㄧ：座談會》資源錯置 醫療體系混亂http://udn.com/search/?Keywords=%B8%EA%B7%BD%BF%F9%B8m&searchtype=udn&imageField.x=13&imageField.y=6
座談會》基層品質 能信賴嗎？http://udn.com/search/?Keywords=%B8%EA% ... eField.y=6
座談會》推動轉診 配套不能少http://udn.com/search/?Keywords=%B8%EA%B7%BD%BF%F9%B8m&searchtype=udn&imageField.x=13&imageField.y=6

註二：我沒出過國所以不知外國醫療價格有多昂貴，但是衛生署及健保局官員們應該知道吧。在賴其萬醫師”醫生你沒有給我做檢查”（http://health.bookzone.com.tw/lin-tital ... 30&hser=16）中提到美國初診診察費為120-180美金，複診為20-80美金；在”哈佛醫師之路”這本書中提到住院一天基本費用為3000美金；以前一位同事的太太在美國自然產據說花了20-30萬台幣；我自己親戚的小孩在巴里島因發高燒看醫生就花了1000多台幣，巴里島耶。

[mowball]

羨慕英國嗎
把稅抽的跟英國一樣
再免健保費
檢查住院先登記
等1個月再說
看民眾會不會上街頭
還是更滿意?

[hsu]

嘿嘿
羊毛出在羊身上
講的好像都不用民眾出錢
政府的錢還不是來自民眾稅收

臺灣的健保體系還有許許多多的問題待解決，它要追趕上其他國家更文明的健保體系，甚至成為「全球最好」，還有漫漫長路要走！

請教教我們的政府跟健保局的官員們該怎麼做吧

[chenobs]

看醫療人員的忍受度可撐多久

[Sidney]

這位大教授一定清楚
台灣民眾對公辦健康保險的滿意度是最高的
比他口中的文明國家要高
當然也比他指最爛的美國要高

民眾不了解她說的大道理
但
這和台灣醫療的可近性 (accessibility) 有決對的關係

但她以加拿大 德國 及法國 日本 為例 強調台灣看病仍要支付部份負擔 並近一步定位成完全市場化
但她似乎不知(或故意隱瞞)
加拿大及日夲部份負擔 不見得比台灣少

根據 World Health Report 2000
加拿大醫療支出佔 GDP 8.6 % 其中 72% 保險支付 28% 源自部份付擔或自費
德國醫療支出佔 GDP 10.5 % 其中 77.5% 保險支付22.5% 源自部份付擔或自費
法國醫療支出佔 GDP 9.8 % 其中 76.9% 保險支付 23.1% 源自部份付擔或自費
日本醫療支出佔 GDP 7.1 %其中 80.2% 保險支付 19.8% 源自部份付擔或自費

若在以年收入前1/5 及後1/5 做統計 數據不見得比台灣好看

至於大教授口中之英國 丹麥 愛爾蘭、西班牙、瑞典 情況又是如何
民眾對醫療費用都不用出嗎

根據 World Health Report 2000
英國醫療支出佔 GDP 5.8 % 其中 96.9% 保險支付 3.1% 源自部份付擔或自費
丹麥醫療支出佔 GDP 8.0 % 其中 84.3% 保險支付 15.7% 源自部份付擔或自費
愛爾蘭醫療支出佔 GDP 6.2 % 其中77.3% 保險支付22.7% 源自部份付擔或自費
西班牙醫療支出佔 GDP 8.0 %其中 70.6% 保險支付29.4% 源自部份付擔或自費
瑞典醫療支出佔 GDP 9.2 % 其中 78.0% 保險支付 22.0% 源自部份付擔或自費
確實 英國 丹麥 愛爾蘭及瑞典 的醫療源於大家繳的稅
我相信這幾個國家的稅率一定比台灣高
若不考慮稅的因素 就說這幾個國家看病都不用花錢
要嗎這位大教授不用功 或是發佈這樣訊息別有目的

此外比較英國人對其公醫滿意度 實際上是可以看出 台灣健保制度
相對於大教授口中的文明國家
確實是執得肯定的