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日本全民健保實施超過60年，每年醫療保健支出佔GDP11%，不僅成果斐然，也是日本引以為傲的制度，但隨著人口快速老化，如今同樣岌岌可危。
多年來，日本一直被視為醫療先進國，不分貧富，人人都能公平取得便利、高水準的醫療服務，並且國民長壽，健康餘命長，嬰兒死亡率極低，這些成果都奠基於1961年開辦的全民健康保險。
日本健康保險依工作身分、年齡分為三種類型，所有國民都必須加入其中一類，終身享有醫療保障。學齡前幼兒及70至74歲前期高齡者部分負擔比例為20%，學齡兒童至69歲為30%，75歲以上後期高齡者的部分負擔，則依所得區間分為10%、20%、30%。無論罹患多麼重大的傷病，自費比例都不會超過30%。
為了避免醫療費用過重，日本健康保險還設有「高額療養費制度」，如果一個月之中的醫療花費超過自費上限額度（負擔限額依家庭年收入劃分為5個區間），超出的金額基本都由政府買單，即使所得千萬以上的高收入者也不例外，並且一年中若有3個月超過上限額度，減免的費用還會更多。
因為這兩道安全網，一般人就算罹患重大疾病，也不至於傾家蕩產，「對民眾來說實在是非常幸福的醫療體系，我認識的歐洲醫師曾取笑高額療養費制度很離譜，韓國醫師也難以相信日本的健保這麼划算，」日本紅十字會醫療中心化療科部長國頭英夫直言。
全民健保讓日本醫生和患者可以無需顧慮費用，追求最新、最好的醫療，然而幸福的背後，卻是愈來愈沉重的財政負擔。
超高齡化，是日本醫療費用劇增的主因之一。
日本目前65歲以上人口占比為29.1%，80歲以上人口占比為10.1%，高齡化率世界第一。年紀愈大，愈容易發生傷病，治療費用也隨之增加。
2021年日本平均每位國民醫療費約為36萬日圓，未滿75歲每人醫療費用約為24.5萬日圓，75歲以上後期高齡者則激增至92.3萬日圓，約為75歲以下群體的4倍，後期高齡者的醫療費用已占全體總額近四成，相當驚人。
雪上加霜的是，2025年日本人口中最大的群體，約800萬出生於1947到1949年戰後嬰兒潮的「團塊世代」，將全數進入75歲，屆時日本每5人就有1人超過75歲，醫療、長照、年金等社會保障費用將更加膨脹，這一危機被稱為「2025問題」。
厚生省推估，2025年醫療費用的保險給付金額將達到54兆日圓，等到2040年，出生於1971至1974年的第二次嬰兒潮世代全數進入75歲，醫療費給付更將攀升至68.5兆日圓，若目前的財務結構不變，破產只是時間問題。
此外，醫學持續進展，新興治療方式、藥物導致醫療費用激增，是日本健保財務困窘的另一大原因。
近年來，高價新藥陸續登場。2020年，脊髓性肌肉萎縮症（SMA）用藥「諾健生」納入日本健保給付，每劑藥價約1億6千7百萬日圓，成為日本最昂貴的藥物，而受惠於高額療養費制度和小兒特定慢性疾病醫療費補助制度，患者只需自付極少費用，甚至多數案例是免費接受治療（註：台灣2023年將諾健生納入健保給付，每劑藥價為4千9百萬元）。
從整體市場規模來看，過去日本醫療用藥品銷售是以高血壓、慢性病用藥為大宗，2010年代初期改由抗癌藥獨占鰲頭，2022年藥品銷售額1、3、4名都是抗癌藥物，合計超過4千億日圓（註：2022年台灣藥品銷售額前4名皆為癌症標靶藥物）。
抗癌藥物開發成本高、藥價貴，若沒有健保給付，癌症患者一年間的藥物治療費至少一千萬日圓起跳。患者因有健保負擔大部分治療費用，自然傾向選擇新藥，從救命角度來看固然無可厚非，卻難免產生濫用高價藥品的流弊。
「確實有醫院為了提高收益，頻繁使用昂貴藥物治療患者。一般來說抗癌藥副作用很強，有醫療機構為了賺錢，甚至降低抗癌藥的劑量，讓治療沒有副作用也沒有療效，造成非常嚴重的問題，」日本癌症醫療權威垣添忠生指出，身為醫師，他慶幸有全民健保做後盾，讓患者接受最好的醫療，但如今癌症治療愈來愈昂貴，即使有高額療養費制度，許多病人也難以負荷，「如果置之不理，健保的未來會更加黯淡。」
日本國民醫療費用支出的財源，一半來自民眾繳交的保險費，其他約四成由國庫和地方政府的公費（稅金）挹注，僅約一成為患者部分負擔，且國庫補貼的公費中，有相當高的部分是以發行公債籌集資金，形同轉嫁給未來世代，「既然是全民健保，理應用保險費來維持運作，卻因為入不敷出，不斷拿稅金填補，從這個角度來看，其實早就破產了，」國頭英夫認為。
早從1970年代，日本政府即發現國民醫療費用、尤其是老人醫療費暴增的危機，而在1980年代初期著手改革保險體制，試圖增加財源並減少支出，然而政策歷經多次演變，至今仍未竟全功，輿論對「健保破產」、「醫療崩壞」的憂慮未曾稍減。
雖然開源節流並非全然無效，與急速膨脹的高齡醫療費用相比，卻是杯水車薪，不少措施也常成為眾矢之的。例如調高保費被質疑榨取青壯世代補貼高齡者；削減抑制診療費用，也被認為反讓醫院經營惡化，醫療從業人員收入難以提升，形成過勞的血汗醫療。
全民健保作為社會安全網一環，結構複雜，牽涉層面廣泛，很難找到各方滿意的完美對策。
前日本經濟財政政策大臣、慶應大學榮譽教授竹中平藏分析，醫療和年金問題是一體兩面，治本之道是改革年金制度，例如將年金請領年齡調高至70歲，就能多出數兆資金用於醫療，但日本年輕人不投票，政策偏向討好高齡世代，勢必難以推動，「法國將法定退休年齡延後兩年，民眾就上街示威抗議，」竹中指出，政府必須努力取得國民理解，痛下決斷，才可能突破困境。
曾任官於大藏省（現改為財務省）、知名經濟學家野口悠紀雄則認為，以目前社會保障給付費用的增加率來看，未來消費稅勢必要從目前的10%再提高到12%以上，並且這還只能支應國庫負擔的部分，個人保險費率或部分負擔比例也得再調高，調高保險費率，就是工作年齡世代負擔較多，調高自費額度，則是常看醫生的高齡世代負擔較多，「這可說是一種世代戰爭，」野口形容，如果持續調高部分負擔，主要靠年金生活的高齡者，經濟狀況可能更加嚴峻。
「享譽全球的日本醫療制度，如今就像衝向冰山的鐵達尼號，已經沒有餘裕在全民健保制度下享受豪華旅行了，」國頭英夫強調，他10年前就開始呼籲醫界要有成本概念，卻一直被無視，不少醫生覺得人命關天，談錢很低俗，或抱著反正都會破產，多說無益的心態。醫藥產業不樂見收益減少，病人也缺乏珍惜醫療資源的意識，難以杜絕醫療浪費的問題。
「日本醫師會也該考慮重新評估健保的適用範圍，只保留攸關性命的醫療項目了。我個人認為，像酸痛貼布、皮膚保濕劑這些東西，應該從保險除外，讓民眾自行到藥局購買。」尾崎治夫直言。
尾崎解釋，沒有宿疾的年輕人，因感冒引發肺炎或演變為重症的機率很低，這類族群感冒時，讓他們自行去藥局買藥、自我照護即可，無須包含於健保內，削減這些部分，省下的數千億元可用來提高基本診療費和住院基本費，醫療機構收益穩定，就不用忙於衝高門診量，醫療人員可專注照護病情較嚴重的住院患者，也更有餘裕投入預防醫學工作（注：預防醫學支出僅佔日本醫療費用3%，低於OECD平均的5%）。
「如果健保繼續這樣包山包海，醫療費用只會不斷膨脹，再怎麼增加財源也不夠，」尾崎認為，若要健保永續經營，民眾必須建立自我健康管理的觀念，將守護健康當成自己的責任；醫界也要眼光放遠，思考如何善用有限的資源、財源，檢討保險適用範圍，擺脫薄利多銷，並且多和公眾溝通，獲取認同。
2023年日本國會通過「全世代社會保障法」，展開新一波健保改革，訴求減輕工作年齡世代的負擔，解決少子化課題。主要措施為提高生育給付（部分財源由後期高齡者保費支出），調升高所得後期高齡者的保費上限，強化家庭醫師的功能和職責等等，加上2022年已調高高所得後期高齡者醫療的部分負擔，整體朝著量能負擔和世代公平的目標前進。制度愈改愈複雜，然而能否就此改善健保財務，維持現有醫療水準，專家並不樂觀。
日本醫療這艘鐵達尼號，正率先駛向超高齡少子化的多死社會，2040年65歲以上人口占比將達35.3%，2050年每位高齡者將僅由1.4位工作年齡人口扶養。日本得以守住自豪的全民健保體系，維持醫療先進國的美名，還是逃不過健保破產，變成醫療貧窮國，接下來20年將是關鍵。
同為實施全民健保的台灣，醫療照護品質屢受佳評，遭遇的課題也和日本近似，或可借鏡日本健保改革的利弊得失，預先謀求更好的對策。
