保險公司並沒有依約理賠後，病人卡在醫療費用帳單上

[dtemer92]

1. 美國醫生太貪婪，導致病人被開太多檢查導致病人破產，所以才要審你
2. 保險公司據實審核，有理，該作，病人被拒賠自己摸摸鼻子自己買單才是正常的保險制度
3. AMA與德州醫學會多管閒事，反正不給付也不是醫院的事情
4. 以上皆是

保險公司並沒有依約理賠後，病人卡在醫療費用帳單上

Darla與Andy Markely於3萬4千美金的醫療費用帳費中，除了造成他們破產，喪失威斯康辛Beloit的房屋以外，他們還獲得的，就是一個「承諾出爾反爾」的感受。

53歲的Darla Markley說她的保險公司先前寄給她了一封信，事先同意了她於在隔壁州明尼蘇達的Mayo Clinic一系列檢查，針對她的transverse myelitis - 一個罕見，造成癱瘓的疾病，使得患者住院超過了一個月。但是檢查結果完後發現患者同時還罹患Beriberi - 一種維生素缺乏。Anthem Blue Cross and Blue Shield保險公司判斷說這些檢驗並非必要，因此拒絕給付 - 雖然Markley說她跟Mayo Clinic都獲得了同意。

當Darla再度學習如何走路，Markleys嘗試付帳單。即便Mayo Clinic將他們所積欠的醫療費用進一些折扣與減免，她的失能與社會安全支票（Social Security Check）僅足夠付她的保險費。到了她住院的5年後也就是2014，他們別無選擇只能宣告破產。

Anthem Blue Cross and Blue Shield發言人Leslie Porras說該公司「紀錄中沒有顯示Markley被授權的檢驗曾遭到事後拒賠。」

Markley則說，倘若保險公司不願付錢的話，他們也不可能進行該項檢驗。「我與那些發現自身處於逆境的人感同身受」，Markley說。她是一位正在攻讀教育博士（PhD）的護理師。「你可以從美國公民中產階級的上端，直接跌到谷底。」

Markley夫婦所掉入的帳單泥沼，常常被稱作「事後拒賠」，這在病人與醫療提供者之中，同樣都招致了憤怒；因為保險公司會要求「事前同意」 - 有時被稱為「事先授權」，包括範圍廣泛的醫療處置，藥物與檢驗。在傳統上，只有昂貴，選擇性（elective）或者新的醫療處置才會需要事先授權，例如髖關節置換或者動脈繞道手術，有些保險公司開始要求一些處方藥也需要事前審查。這些事前審查通常有時間限制。

當醫師與醫院正在為了行政負擔弄得焦頭爛額之時，保險公司主張這樣的審查是必須的，目的是為了揪出醫療體制中的浪費，因為支出正在暴增，而能確保醫師開立的處方是有用的治療。

但病人面對更大的問題：當保險公司在醫療服務事後進行取消給付的決定時，在法律上病人便與該醫療帳單掛勾了。

現在，事前審查可能包含一兩句話，寫的大概是這樣：「這並非保證給付。」這個漏洞導致保險公司能夠在醫療事實發生以後改變他們的心意 - 藉由宣稱：在進一步審查之後發現該項治療於醫學上不具備必要性，責怪醫院會計部門的計費，或者宣稱審查允許後過太久才施行該項醫療處置。

在其他的案例中，病人會被告知：某項醫療處置不需要事先審查，但事後卻收到保險公司要針對個案進行審查。接著便是拒賠。常見情況下，賠付的討論主要發生於保險公司與醫療提供者之間 - 而使得患者在帳單發生之時，處於全然無所知的情況。

美國醫學會（American Medical Association）起草了一項立法草案，提供給立法委員，為了來對抗這個問題， 但這措施尚未被廣泛接受。

威斯康辛大學法學院的病人夥伴關係中心主任Martha Gaines，在JAMA的投稿文章中共同作者，討論這件事情，第一手見證了病人在跟這種事後否決給付的案例爭取中，所喪失的時間與金錢 - 為了爭取他們納保範圍的給付。

「你還能破產到甚麼程度？」她問道。「醫療照顧保險體系在乎的並不是健康，不是照顧，而是如何牟利，這還不夠明顯嗎？」



事前審查的角力

許多醫師與醫療提供者，認為事前審查需要更多的文書作業，這是一個日漸增長的禍害，導致他們需要擴編人力來處理跟保險公司往來的事情。根據AMA調查，在前5年內，這導致了員工每週需要多花兩個工作天的時間來完成這些作業。

事前審查的目的是為了建立「醫療必要性」來避免「不需要，昂貴或者不恰當，可能傷及患者的的醫療診療支出」，根據美國建邦保險計畫產業團體發言人Cathryn Donaldson。

到底有因為事前審查出錯而導致病人被卡住的案例，目前並不是很明確。但德州醫學會立法委員會主席，腫瘤科醫師Dr. Debra Patt表示，隨著事前審查的增加，「事後否決給付」也愈來愈常見。

她的醫療工作增加了三倍的人力來應付事前審查，而且她說目前她嘗試讓德州醫學會調查（給付被）撤銷的主題，因為她看到她的病人其中一個最近告訴她說她的化療給付最近被否決了。

Donaldson說保險公司產業明瞭事前審查這個流程能在被改善，並且與科技公司合作來精簡各環節的流程。但她補充說：否決可能僅是因為要求提供更多資訊。

「拒賠的原因通常來自於：臨床醫師並沒有提供所需的文件，來證明這項治療是必須的」，Donaldson 說道。「一旦這樣的文件收到了的話，理賠就會准許。」

隨著保險公司開始錙銖必較，病人通常被卡在中間。

Rebecca Freeman的保險公司Moda Health Plan允許了奧勒岡波特蘭的一項基因檢驗，為了讓她的5歲女兒於2018年排除一個可能造成失明的嚴重疾病。但在基因檢驗後，保險公司拒絕理賠。

Moda保險公司主張，該日期跟計價碼與先前授權同意的並不相同。它告訴Freeman的實驗室公司PreventionGenetics它們並不會給付這筆費用，也因此PreventionGenetics最終向Freeman索取費用帳單。

「每個人都在怪其他人，而最後棒子就到我手上 - 病人沒有辦法向任何人索取」，Freeman說道。「最糟的情況，就是它們付了它們本來就該付的，但是病人獲得的只是受盡壓力與耗損時間。」

當Kaiser Health News（凱瑟醫療新聞，媒體）首先來詢問這案例的時候，Moda發言人Jonathan Nicholas 說這仍是個在處理中的理賠案。「只要實驗室能夠提供我們正確資訊，我們便能期待獲得給付。」

但是Freeman說Moda已經否決了理賠達5次，並且針對2千元的帳單進行上訴超過了一年。

在凱瑟醫療新聞詢問以後的數日，Moda便賠付了帳單。



法律術語的問題

密蘇里Fenton的藥師Melita Pasagic被她的保險公司（UnitedHealthcare）告知，她先生的基因檢驗不需要事前審查。

但是在基因檢驗後，Pasagic被保險公司告知，這項檢查被認為不具醫療必要性，也因此保險並不會給付。之後，她打了電話給保險公司，保險公司所引用的，是計價碼的差異。雖然Pasagic電話上耗費了數小時來對這項理賠決定進行申訴，保險公司並不付錢。因此，基因檢驗公司寄送了5千元的帳單給她。

「你怎麼可以在醫療行為後，根據醫療必要性來否決給付呢？」她說，「若原本就不需要事前審查了，為何還需要事後審查？」

Pasagic說她打算把UnitedHealthcare告上法院。公司則說，該檢驗從頭到尾都沒有在保險給付範圍之內。

「雖然有些處置，檢驗可能不需要事前審查，但人們仍然需要確認他們所納保的範圍是否有包括這些項目。」UnitedHealthcare的發言人Maria Gordon Shydlo說道。

一般而言，保險公司玩弄事前審查的把戲沒有罰則，（威斯康辛大學法學院的病人夥伴關係中心主任）Gaines說道，說拒賠跟延遲給付內建於它們的商業模式中。

在德州醫學會Patt的報告以後（州醫學會立法委員會主席），全國保險專員協會（National Association of Insurance Commissioners）成立一個工作小組來調查拒賠的事件。明尼蘇達與賓州保險局都說，它們曾看過這樣事前審查被事後否決給付的抱怨案件。但看似不太可能很快地修補這件事情。

「這個議題沒有仙丹妙藥，所以我們鼓勵消費者保持警覺」，賓州健康市場與消費者事務局代理主任Katie Dzurec說道。「問問題，審視文件，並且聯絡保險局。」

Markley希望這件事情不要再更多人身上發生。

「我希望人們會了解，他們距離一輩子奮鬥所求來的一切，只差一個疾病就可以全部喪失」，Markley說道。「我在一天之內失去它們所有。」
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