（美國保險公司）Aetna在拒絕了加州急診就診93%的理賠之後遭到罰款

[dtemer92]

（美國保險公司）Aetna在拒絕了加州急診就診93%的理賠之後遭到罰款

保險人（保險公司）在過去受到嚴厲的檢視，由於其保單條款拒絕理賠「非必要的急診就診」。最近的一事件中，保險公司發現自己置身深水區中？受到加州醫療保險局罰款50萬美元的Aetna，在調查它2019之後的理賠案件，發現該公司拒賠了93%的急診就醫，理由是該急診就診看似「非必要」。

「該計畫無法遵照加州法律來給付急診理賠費用，這令人無法接受」，加州醫療保險局主席Mary Watanabe在記者會上說道。「這使得Aetna錯誤的拒賠了急診就醫費用。Aetna必須遵照州的健康照顧法律，確保登錄者能有需要的時候，能夠獲得適當的醫療照顧。」

雖然這樣的理賠政策看似能夠嚴格把關那些輕症就診急診的人，例如感冒，但現實是：很難把輕重畫出一個明確的界線。加州法律要求所有的醫療服務都必須給付，除非該病患「很明確且合理的知道他並不具有急診的條件」。

在2015與2016，Aetna也因為類似的拒賠被罰，並且同意一個修正的計畫。但是，根據加州醫療保險局，該保險人（Aetna）的急診就醫拒賠標準，還有它的模型，並不符合加州法律，反而是自行遵照國家標準。

雖然加州對急診就醫拒賠的規範較為嚴格，但是類似的理賠政策在近年來於全國都產生爭議。如同Health Payer Intelligence所注意到的，在2018年，喬治亞州的Anthem Blue Cross Blue Shield（保險公司）招致了爭議與憤怒，因為它的理賠政策中，倘若最終的診斷被認為非急症的話，則（該公司）能夠事後回溯拒絕理賠。
https://www.benefitspro.com/2020/08/28/ ... 1108213404

[mowball]

加州法律要求所有的醫療服務都必須給付 (完美計劃)


真是支持醫界 (三八萌)

[dtemer92]

應該是這樣：加州法律要求所有的醫療服務都必須給付，除非該病患「很明確且合理的知道他並不具有急診的條件」。

所以其實還是可以拒賠的，但是不可以隨便亂抓，一定要相當明確
除非: 病人自己已經明確知道他並不具備急診的條件
光是這點要舉證就非常困難

另外，也不可以「事後回溯」，「事後諸葛」來拒賠
而文章中看似Aetna, Anthem等公司拒絕理賠的方式就是進行醫療審查
然後例如發現患者事後診斷只是common cold，就進行拒賠

加州法律要求所有的醫療服務都必須給付 (完美計劃)
真是支持醫界 (三八萌)

[smallant]

加州法律要求所有的醫療服務都必須給付 (完美計劃)


真是支持醫界 (三八萌)

超羨慕

[Nicholas]

加州差不多沒有PCP了
醫師薪水不會好
民主黨的地方
怎麼可能保護消費者
中間tricks很多

[dtemer92]

雖然這樣的理賠政策看似能夠嚴格把關那些輕症就診急診的人，例如感冒，但現實是：很難把輕重畫出一個明確的界線。

正是基於這樣的現實 (很難把輕重症畫出一個明確的界線)
所以這樣審查所發生的結果，往往是
1. 不該賠的可能被賠
2. 該賠的卻被認定「不需要」而不賠

全民健保的審查就已經發生這樣的情況了
只是因為全民健保有醫界當靠山擋掉了

所以事實上並沒有達到 (嚴格把關那些輕症就診急診的人) 那崇高的目的，
但是確實是幫保險省了很多支出

[lotus425]

10多年前在 LA County USC intern 時期看到很多 拉丁美洲役，黑人患者都用同一招跑急診室。用假證件假地址假電話 填寫病歷 連緊急聯絡人都填假資料。 快掛了 插管錢 找不到家人聯絡人 躺醫院致死 帳單收不到錢 全民買單。美國貧富差距懸殊 有錢人買最好的醫療保險 窮人跑 醫學中心急診室 給實習醫師練刀。
台灣健保制度 則是 一個台大醫院 景福門診 vs 急診室 兩扇門。
Covid19 疫情延燒 錢也無法改變ICU滿床的事實。街友 VS 白人富豪 還是跑同一間醫學中心

[mowball]

10多年前在 LA County USC intern 時期看到很多 拉丁美洲役，黑人患者都用同一招跑急診室。用假證件假地址假電話 填寫病歷 連緊急聯絡人都填假資料。 快掛了 插管錢 找不到家人聯絡人 躺醫院致死 帳單收不到錢 全民買單。美國貧富差距懸殊 有錢人買最好的醫療保險 窮人跑 醫學中心急診室 給實習醫師練刀。
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Covid19 疫情延燒 錢也無法改變ICU滿床的事實。街友 VS 白人富豪 還是跑同一間醫學中心

富豪比較有本事跑到別州疫情較不嚴重區域 (樂奔)

像武漢大爆發時 一個病患就跑到西藏 全院搶救他一個 (爽)