[保險] 2020年開始，住院理賠主治醫師說了不一定算數

[dtemer92]

comment:
1. 健保帶壞小孩，商業保險公司也有樣學樣做審查

2. 其實，保險要不要賠，保險公司請醫師諮詢已經行之多年，但這個保險條款感覺會把諮詢醫師直接推向前線 - 公司以後拒絕理賠的時候，它更可以說它諮詢過醫師的 “專業意見”，所以到時候出現理賠爭議官司的時候，無論是內部聘僱的醫師或者外部諮詢的醫師恐怕會付上更多責任！替保險公司諮詢的同業，不可不慎！

3. 其實保險公司很精的，當他們願意賠他們即便不完全符合條款，也可能會從寬認定；反過來說，若他們不想賠的，它們會找很多理由來拒賠。包括對保戶說：我們諮詢過顧問醫師認為不應該賠。保險公司的醫師並不像獨霸的簡健保審查醫師一般的神功護體，小心醫師會被保險公司拿來當炮灰跟擋箭牌！

[保險] 2020年開始，住院理賠主治醫師說了不一定算數
https://m.commonhealth.com.tw/article/a ... ?nid=80415

[min]

這下子麻煩大囉。

[johnlho]

(壓力) (不要啊)

[空空空]

保險簽約時
保單內容契約，大多未註明「非必要住院」不理賠
一般都是寫住院每日理賠多少
上限多少等等

要以這個理由不理賠
一方面打官司，保險公司不一定會贏
另一方面，上了新聞，該保險公司醫療險一定會賣不出去
這個應該是宣示作用較大

[Einstein]

保險簽約時
保單內容契約，大多未註明「非必要住院」不理賠
一般都是寫住院每日理賠多少
上限多少等等

要以這個理由不理賠
一方面打官司，保險公司不一定會贏
另一方面，上了新聞，該保險公司醫療險一定會賣不出去
這個應該是宣示作用較大

金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。

這條文是金管會強制性加，不是保險公司自己決定要不要加，所以每張醫療險都一定要有這個條款 （賊） （賊） （賊）， 法律上來看，民眾就算打官司輸的可能性很大，因為醫療上要不要住院和保險要不要理賠是兩回事，遇有爭議保險公司有行政裁量權只要保險公司請的第二意見醫師在灰色地帶(就是可住院也可門診治療的案例)都採比較保守的看法，民眾打官司不會贏，因為民眾必須舉證一定要住院的必要性，舉證之所在就是敗訴之所在 (壓力) (壓力) (壓力)

[dtemer92]

但我所知怎麼是保險公司最近常常輸
只要病歷上不是寫到患者自行要求住院的
甚至入院護理紀錄常常格式為：... 患者主訴ooxx... 經Dr.診視後囑入院治療
保險公司通常難以事後推翻

(還有就是失能殘廢等級只要臨床醫師出具等級明確)

我是無法理解為何保險公司的醫生有什麼資格，能夠去推翻上述臨床醫師的決策
到時候起爭議最後會把你 (保險公司的醫生) 推上火線
追根究底，這些都是保險公司玩文字遊戲的顯著例子，怕賠當初就不應該有這種保單

[Einstein]

但我所知怎麼是保險公司最近常常輸
只要病歷上不是寫到患者自行要求住院的
甚至入院護理紀錄常常格式為：... 患者主訴ooxx... 經Dr.診視後囑入院治療
保險公司通常難以事後推翻

(還有就是失能殘廢等級只要臨床醫師出具等級明確)

我是無法理解為何保險公司的醫生有什麼資格，能夠去推翻上述臨床醫師的決策
到時候起爭議最後會把你 (保險公司的醫生) 推上火線
追根究底，這些都是保險公司玩文字遊戲的顯著例子，怕賠當初就不應該有這種保單

您的邏輯有問題，保險公司只是認為不一定需要住院，所以他們是事後不給付金錢，他們並沒有推翻臨床醫師的決策，病人還是可以住院，因為有時候要不要住院剛好就是灰色地帶，要住不住都沒錯，住院不是非黑即白中間有灰色地帶，這樣對醫師健保比較好，病人比較不會盧醫師說要住院，增加不必要的住院醫療浪費

[Necropsy]

所以沒實支實付這種保險了

[smallant]

保險簽約時
保單內容契約，大多未註明「非必要住院」不理賠
一般都是寫住院每日理賠多少
上限多少等等

要以這個理由不理賠
一方面打官司，保險公司不一定會贏
另一方面，上了新聞，該保險公司醫療險一定會賣不出去
這個應該是宣示作用較大

同意票一票

[hsu]

保險簽約時
保單內容契約，大多未註明「非必要住院」不理賠
一般都是寫住院每日理賠多少
上限多少等等

要以這個理由不理賠
一方面打官司，保險公司不一定會贏
另一方面，上了新聞，該保險公司醫療險一定會賣不出去
這個應該是宣示作用較大

除非有證據裝病詐領保險費
不然上法院保險公司勝算不大
而且醫療險理賠金額通常不大

[lotus425]

還是把錢轉投資比買保單好。 有錢好辦事 拿保單還要看臉色 。 保單剩下抵稅 信託用途

[gary]

[norvasc1]

對於一線急診.門診或照會醫師在決定"也許需要"住院檢查或治療的病患, 例如 血糖300+..., 全身倦怠有一些些 pyuria..., 頭暈走路浮浮的老人家...誰都無法預料到接下來的最後診斷與病況演變 (常常在每個月的mortality&morbidity conference或期刊的case series看到以很不典型或非特異性的症狀為初始症狀的個案, 到最後卻是驚天動地的診斷), 又不好把病人擱在急診當一般病房做一堆檢查, 這風險與責任是一線醫師扛下來了, 所得到的僅是一日200-300+多的病房診察費, 但是, 事後諸葛的保險公司或健保審查醫師就依最後診斷來個大筆一揮一筆勾銷, 說這不需住院檢查或治療, 門診即可! 完全不給付包括病房費.藥費.護理費...這是何等地不合理? 健保的申覆.爭議審議還算是有個上訴的管道 (雖然核過率很低), 那保險公司呢? 醫師有領保險公司薪水嗎?

[dtemer92]

這條文是金管會強制性加，不是保險公司自己決定要不要加，所以每張醫療險都一定要有這個條款 （賊） （賊） （賊）， 法律上來看，民眾就算打官司輸的可能性很大，因為醫療上要不要住院和保險要不要理賠是兩回事，遇有爭議保險公司有行政裁量權只要保險公司請的第二意見醫師在灰色地帶(就是可住院也可門診治療的案例)都採比較保守的看法，民眾打官司不會贏，因為民眾必須舉證一定要住院的必要性，舉證之所在就是敗訴之所在 (壓力) (壓力) (壓力)

行政院消費者保護處會議記錄

開會事由: 研商保險公司對住院部理賠評估做法之妥適性
開會時間: 105年 4月 12日下午 2時30分
開會地點: 行政院貴賓室

一, 國立台灣大學醫學院附設醫院內科部吳醫師明賢:
(一) 醫療不具必然性, 同病不同病症或同症不同病之情形比比皆是, 90%以上均依醫生於診療時判斷, 現行醫療指引均只是建議性質, 實難以訂定住院必要性之認定通則.

(二) 大型醫院由於病患眾多即健保總額等限制, 幾乎不會有浮濫住院之情形, 但以往確曾發現有少數地區醫院或醫師可可能因空床過多或囿於壓力等因素, 亦有收治病患住院過於浮濫之情形. 不過, 絕大多數醫師之診療是無庸置疑的, 允宜以尊重第一線診治醫師之專業為原則, 如確有疑義再進行個案處理. 另保險往往有招攬從寬, 理賠從嚴之情形, 建議強化理賠條件之資訊揭露.


二, 財團法人金融消費評議中心 (以下稱評議中心) 評議委員會張主任委員兼總經理冠群:
(三) 住院必要性除了有或無的問題外, 尚有合理的住院天數問題, 消費者既已提出醫療診斷書作為證明, 保險公司若不認同, 則應舉出反證, 故在舉證責任分配亦可考量於示範條款規範.


三, 中華民國消費者文教基金會陳律師智義:
(一) 只要消費者符合示範條款第2條關於"住院"之規範, 保險公司即應給付保險金, 甚至自費住院者因確有醫療費用支出, 也應予以理賠; 倘 "住院必要性" 是保險公司理賠考量之因素, 即應於示範條款中充分揭露.

(二) 保險公司若以不確定性概念, 否決消費者理賠之申請, 有欠妥適; 又保險公司內聘或委任之醫師, 倘僅就醫療診斷書或住院證明審核住院必要性, 則過於草率, 應調閱完整醫療紀錄加以判斷, 故審查方式亦應揭露. 此外, 雖醫師法第22條規定, 醫師受有關機關詢問或委託鑑定時, 不得為虛偽之陳述或報告, 惟實務上難免有灰色空間, 是保險公司以期內聘或委任之醫師出具醫學專業意見之作法, 亦須注意有無失公平性的問題.


六, 宜蘭縣政府:
(一) 病患之住院, 均是經由診治醫師醫療專業判定, 係屬客觀事實, 惟保險公司以期委任醫師之意見認為無住院必要性, 推翻原診治醫師之判定而拒絕理賠, 對保戶並不公平. 由於不同醫師可能有不同見解, 保險公司委任之醫師僅由診療書面記錄評判, 可能與實際狀況有間; 其次也發現, 同一保戶持同份診斷證明書向其投保之數家保險公司申請理賠, 不同公司間之理賠結果亦有不盡相同之情形, 對購買保險之消費者而言, 日後能否獲得保障具有很大的不確定性, 不盡合理.


七. 中華民國醫師公會全國聯合會 (以下稱醫師公會全聯會, 另提供書面意見如附件):

(一) 保險公司以其指定之醫療專業評估, 否定醫院開立之醫療診斷書或住院證明, 有失妥適; 保險公司如對申請住院理賠之個案有疑義, 宜先徵詢原診治醫師意見, 若仍有意見, 再徵詢第三方單位, 較為公正客觀.
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regul ... regu47.pdf


另外,
日盛人身保險代理人股份有限公司 保險小花
醫師診斷vs.病歷診斷 誰來判定「必須住院」？

針對住院必要性的判斷，在實務上經常出現兩種見解，一為「依實際診療的醫師認定（主觀說）」；二為「依相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者（客觀說）」，東海大學法律系卓俊雄教授認為，被保險人是否住院，必須接受診治醫師的建議，患者本身沒有足夠的專業知識判斷。但就算具有相同專業的醫師，仍可能發生相同病情，而有不同醫療處置的情況，因此，若經由事後具有相同專業的醫師判斷，可能違反被保險人的主觀期待。　　

卓俊雄解釋，現行保險契約僅約定「經醫師診斷必須入住醫院診療」，不能延伸解釋成「須以相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者」。因此，基於對條款有疑慮時，應對被保險人作有利解釋為原則，若實際診治醫師的診療行為，並無違反一般經驗法則或醫學常理等，應尊重診治醫師的判斷。

卓俊雄指出，對於現行契約示範條款的約定，確實會出現以上兩種解釋方法，而有疑慮存在，另有判決認為，第二種解釋方式已超出原文的意思，如果要作此解釋，應在契約中規定「除經醫師診斷，必須入住醫院診療外，尚須符合客觀必要性原則」等，使要保人能充分了解契約文義後，再決定是否簽約，而非透過事後解釋契約的方式探求。
https://www.happysunflowers.com/JihsunI ... c00000369d

[dtemer92]

我舉一個例子好了, 一個asthma患者,
你安排她住院的理由是看起來很喘費力, 聽診有wheezing, 然後你也記錄下來了PE發現
所以安排住院吸bronchodilator跟注射steroid

但是
他的CXR跟lab (WBC, CRP)都正常, 甚至ABG沒有CO2 retention甚至有點CO2 washout
因為書面病歷你要怎麼讓人體會wheezing聽起來多嚴重, 看起來多喘, etc.
但檢驗都正常, 這種案例就很容易被事後審查否定住院必要性

但醫師斷定是否住院, 豈止是根據X光跟lab?
難道symptoms and signs不是主要根據嗎?
難道這種病人不能住院嗎?

另外例子也都隨時可以舉, 例如cellulitis, 紅很大片, 但沒fever, WBC也沒有高, 你要不要收住院? 誰說了算?

事後審查最大的缺陷就是 "不是你在親自看病人",
因此若事後審查的醫師想要 "自我膨脹", 很容易就以偏概全把原診治醫師的 "正確決策" 推翻
一句很常見的話: 治療患者, 不是治療數據

無論是健保或者甚麼, 我想說的是,
事後審查行為, 其實這是不合理也不合邏輯的事情
不應該支持

[hjh]

cellulitis 紅很大片
可以拍照為證

看起來喘
護理師紀錄 respiratory rate
也許......錄影？

健保視醫師如賊
(嘆息)