3再論審查醫師病歷超譯

[dtemer92]

暑假結束後, 王小明因應暑假作業, 交了一份精美的日本本州全家5日遊的遊記. 裏頭的班機號碼, 日本當地的天氣, 飯店, 物價, 旅遊路線的流暢度等, 鉅細靡遺而且合理, 是一篇完整的遊記. 然而這篇遊記有一個相當大的問題. 問題是甚麼?

裏頭寫得遊記故事. 事實上完全都沒有發生過, 這是一篇完全捏造的遊記. 是純粹為了暑假作業而憑空杜撰的遊記. 可能是身為日本達人的母親幫其出主意而寫出來的暑假作業. 因為他媽媽是旅行社工作而且熱愛日本旅遊. 但是, 遊記寫的實在是太流暢, 而且旅程等內容都完全合理.

那請問王小明的老師應該如何從這篇遊記中辨認出旅遊的真偽?

如果老師想要知道這篇遊記的內容到底是不是真的, 則老師唯一能做的, 就是去調閱航空公司乘客資訊, 去調閱飯店房客資訊等, 去確認這個遊記是否是真的.

反過來說, 因為這遊記是日本達人所寫的, 所以若老師僅僅是再把遊記翻出來看10遍, 看100遍, 老師還是不會找不出任何矛盾的蛛絲馬跡.


遊記一旦出現蛛絲馬跡 也不是遊記不對 而是遊記寫得不好或者讀者讀錯

另外一個例子, 同學陳小華因應了暑假作業, 交了一份精美的美西全家10日遊的遊記. 但裏頭的班機號碼似乎有疑慮, 且當時的天氣也不吻合. 老師發現了這個問題, 認為這個遊記是假造的, 因此把陳小華叫來罰站訓斥了一頓.

但是陳小華的遊記是真的有發生過, 王小明的是全然捏造的.

所以問題出在哪裡?
在於老師過度偏頗, 單純根據文字便進行判定真偽.


病歷審查很可能是緣木求魚

我們回到這個例子上來: 患者因為喘而來就診, 所有抽血檢驗與X光完全正常, 且blood gas也尚未產生CO2 retention, 但是患者確實已經有很明顯的bilateral wheeze而導致臨床醫師將其收治住院治療. 而此時病歷審查者卻以檢驗與CXR正常為理由, 來推翻這次住院必要性的決策, 進而否定所有住院費用的收取.

當我們面臨完全一樣的一份病歷, 完全一樣的數值與檢驗報告. 例如病人臨床主治醫師 vs 審查醫師. 但是我們卻出現了南轅北轍的解讀結果: 一個認為這樣需要住院, 一個認為這樣不用住院.

一個病歷兩種解讀. 那是誰讀錯? 必須很不幸地說, 當審查醫師解讀的結果與臨床醫師不同的時候, 最可能的是審查醫師解讀錯了. 就如bilateral wheeze的例子可見, 事實上許多患者的臨床面向, 不完全是文字為主的病歷可以呈現出來的, 而某種程度而言僅能採取相信臨床醫師專業的態度. 除非我們能有其他例子抓到臨床醫師造假的其他證據, 否則我們若有身為審查醫師者, 不應該單純以病歷解讀, 進行 "超譯", 再進一步做出推翻原史病歷紀錄者 (也就是臨床醫師) 的解讀結果.

[Einstein]

什麼超譯，只有亂刪，為了業績壓力，雙眼一蒙─刪刪刪，管什麼合理性，反正還可以申覆不是嗎?? (打小人) (打小人) (打小人) 要杜絕這弊端只有病人先自費，健保再審查核退病人金錢

[min]

審查醫師唯一的辯解是他們沒有壓力，上面的長官，也可以睜眼說瞎話，說他們絕對不會把手伸入審查制度。你相信嗎？

[pedi]

醫界好像對健保審查制度也沒有特別的討論

審查醫師核刪的權力
是只到審查針對健保「支付」跟「不予支付」標準？
還是可以擴大到臨床決策的參與？
這兩者有很大的差別

目前的實務上，審查醫師核刪的權力，便是擴大到可以參與臨床決策
那表示醫師的臨床裁量權，被健保署的代表（也就是審查醫師）嚴重的侵蝕了


最近，各公會、學會發出徵審查醫師的公告
在醫師的臨床裁量權，被健保署的代表（也就是審查醫師）嚴重的侵蝕的現況下
公會跟學會，是不是這個殘害同業制度的幫手？？

[hjh]

公會學會會說
若不接這業務
讓GB自己刪
恐怕更慘......

事主還是GB.....

[虎克]

個人還有一個觀點，其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式，寧可錯殺一百，也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪，真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療，所有的研究都贊成這樣的方式，但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪，背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高，或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下，你硬要多咬一塊肉，別人會少吃一口飯。
因此我認為，應該是比例原則，如果同樣的案件，你的申報金額比同儕高很多，可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件，如果剛好是其中比較合理的案件，也有可能故意找碴只是為了警告你，不要過度診治。
當然，如果符合給付條件，且不違背醫學原則，只要申覆都會過關。

我是基層醫師，至少我被核刪案件，只要提出合理的申覆，幾乎都會過關的。

[linaa710743]

個人還有一個觀點，其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式，寧可錯殺一百，也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪，真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療，所有的研究都贊成這樣的方式，但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪，背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高，或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下，你硬要多咬一塊肉，別人會少吃一口飯。
因此我認為，應該是比例原則，如果同樣的案件，你的申報金額比同儕高很多，可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件，如果剛好是其中比較合理的案件，也有可能故意找碴只是為了警告你，不要過度診治。
當然，如果符合給付條件，且不違背醫學原則，只要申覆都會過關。

我是基層醫師，至少我被核刪案件，只要提出合理的申覆，幾乎都會過關的。

請問如果審查只是為了警告你"不要過度診治"
大家會寫申覆嗎 還是讓他刪?(即使符合藥物給付條件)

因為健保局是希望抽審去改善你的處方行為，所以只是警告意味，可能寫也寫不回來

但如果讓他刪沒有申覆，好像就默認健保局的做法

[smallant]

公會學會會說
若不接這業務
讓GB自己刪
恐怕更慘......

事主還是GB.....

正解

[smallant]

(壓力) (壓力) (壓力)

[doctoryml]

個人還有一個觀點，其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式，寧可錯殺一百，也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪，真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療，所有的研究都贊成這樣的方式，但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪，背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高，或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下，你硬要多咬一塊肉，別人會少吃一口飯。
因此我認為，應該是比例原則，如果同樣的案件，你的申報金額比同儕高很多，可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件，如果剛好是其中比較合理的案件，也有可能故意找碴只是為了警告你，不要過度診治。
當然，如果符合給付條件，且不違背醫學原則，只要申覆都會過關。
我是基層醫師，至少我被核刪案件，只要提出合理的申覆，幾乎都會過關的。

請問如果審查只是為了警告你"不要過度診治"
大家會寫申覆嗎 還是讓他刪?(即使符合藥物給付條件)
因為健保局是希望抽審去改善你的處方行為，所以只是警告意味，可能寫也寫不回來
但如果讓他刪沒有申覆，好像就默認健保局的做法

專業審查也只有同業比較知道。

譬如瓦斯熱水器修理，小從乾電池沒電、水道阻塞、水盤橡圈鬆脫、水盤壞掉、水壓不足...都是點不著火的原因，
我找了不少熱水器師傅，花了學費才自己知道原因。
很多專業的師傅最喜歡回答的是: 熱水器技師公會建議，每5年換一次熱水器，政府有節能補助，換吧!
如果政府把瓦斯熱水器列為民生必需品，給予"熱水器管理法"，這些技師絕對不敢亂換熱水器。可是，水質不好的地區的負責技師會抱怨，水垢常常卡水管不是技師的問題啊，為什麼常常換管就要被罰錢?
因為沒有政府介入，所以賺這種黑心錢的技師不少，何況又查不到實際收入?

[wiley5015]

G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)

[smallant]

G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)

+1

[cocobear]

有沒有人想過，沒有經過病患的同意，將病患的個人病歷資料，給第三人審閱，
是否嚴重違反了個人資料保護法？

[hjh]

西華有想過
https://udn.com/news/story/7321/6532707

[yczheng]

G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)

[min]

有沒有人想過，沒有經過病患的同意，將病患的個人病歷資料，給第三人審閱，
是否嚴重違反了個人資料保護法？

只查個資，沒有診療，也會出問題。

[jy5358]

有沒有人想過，沒有經過病患的同意，將病患的個人病歷資料，給第三人審閱，
是否嚴重違反了個人資料保護法？

只查個資，沒有診療，也會出問題。

好像有人因此被健保局要求說明

奇怪，我都沒查，反而沒事

[min]

沒查的話，就沒有獎勵金。

[newshine]

其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師

[pedi]

其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師

醫師公會在徵審查醫師的時候
有提出若干資格
那些資格大概藥師公會沒一個人可以符合的吧
你沒有開藥的資格
要怎麼審有開藥資格的醫師？

[newshine]

其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師

醫師公會在徵審查醫師的時候
有提出若干資格
那些資格大概藥師公會沒一個人可以符合的吧
你沒有開藥的資格
要怎麼審有開藥資格的醫師？

那些資格的主管機關是健保署
所以只要長官想改
就可能會改喔

[pedi]

那些資格的主管機關是健保署
所以只要長官想改
就可能會改喔

是這樣沒錯啦

健保署不怕遇到蠻牛醫師
跟他死纏爛打
大可盡管亂搞

大部分的醫師都是小綿羊
只有少數是蠻牛 XD
尤其那個打釋憲的醫師
真的是一頭蠻牛

[hjh]

若讓藥師可以擔任
接下來..物理治療師等等..應該也會想擔任