1論醫療必要性

[dtemer92]

不知各位讀者是否曾經思考過, 為什麼連一個常見的感冒, 不同的醫師也常常開出開出截然不同的處方?

被譽為西方醫學之父的古希臘哲學家Hippocrate曾說道,「生命苦短, (醫學)藝術長存, 機會瞬逝, 經驗誤導, 判斷困難.」 (Life is short, the Art is long, opportunity fleeting, experience delusive, judgment difficult.) 道盡了醫師醫療行為的不確定性與挑戰. 近代加拿大醫師也曾說過「醫學是機率的藝術, 與處理不確定狀態的科學.」(Medicine is a science of uncertainty and art of probability).

因此, 醫療處方就像是一個藝術畫作一樣, 甲畫家覺得這裡可以畫一棵樹, 乙畫家認為一棵樹不夠需要一片樹林. 誰比較有道理呢? 醫學雖然是一門科學, 但是它並不是擁有1+1=2的公式可以讓醫師在同一種患者上套用. 倘若這兩個截然不同的處方, 都能達到治癒疾病的效果的時候, 則誰對錯, 誰優誰劣, 便很難有一致共識的看法.



醫療行為是cost-effective與risk-benefit的平衡結果

實際的醫療情況則更顯現了 "醫學是藝術" 的精髓. 暫且不論患者個別經濟情況, 無論是病人或者醫師, 都仍然必須不斷取捨於自身的各方條件. 例如, 對患者而言: 星期二要安排做胃鏡檢查, 我早上是否有辦法請假? 我的腹部手術大約需要住院一個星期, 我的平日行程是否有辦法排出時間?

如果考慮到經濟情況的時候, 更是如此. 這個手術需要花費50萬, 但我收入只有一個月3萬, 是否有其他更廉價的醫療選擇? 面臨了患者呈現植物人狀態, 除了維持他的生命是否還具有意義以外, 尚且要考慮長期住安養機構的經濟負擔, 是否會對家庭造成壓力? 這樣維持生命是否值得?

所以, 同樣一個肢體扭挫傷, 市井小民多數只會做X光而不會做MRI, 而要做MRI也可能要排隊等一個月. 但是大聯盟投手一個小傷當天馬上做MRI並且有黃金復健陣容作後援. 這是否代表大聯盟投手比較具有醫療必要性? 不是, 畢竟我們已經預設了相同傷勢的前提. 事實上大聯盟投手的手臂比你的手臂還值錢, 而這與是否相同傷勢相同醫理相同醫療常規完全無關. 所以, 醫療行為就是cost-effective與risk-benefit的平衡結果. 也就是說, 你的 "醫療必要性" 並不完全是以醫理來判斷的.



醫療保險原意就是除去患者就醫的經濟門檻

一個更清楚的例子, 便是同樣都是剖腹產, 在台灣住院一周為常態, 而在美國多為住院3天便出院. 是否代表了台灣人體質具有多數2天的住院必要性? 絕對不是. 而是綜合衡量cost-effective與risk-benefit的結果. 若可以多住幾天, 則或許出院後併發症回診的機率更低, 因為在多住的期間之內能夠進行更久的觀察患者術後恢復情況.

一旦我們有了上述認知, 則我們便不難理解, 為何有了健保或者是自行醫療商業保險之後, 會相對地提高就診次數與費用支出, 畢竟 "讓患者不用因為就醫而傾家蕩產" 這是健保局常常自吹自擂的成就, 與健保創辦的偉大初衷之一. 但一切都是經濟面上的取捨. 尤其是是當我們責怪台灣人愛看病愛跑大醫院的時候. 政策之所行, 風行草偃.



醫療必要性鑑定是醫療險提供單位(insurer)因應成本增加的卸責之舉


更多的例子: 多數患者的上呼吸道感染 多喝水多休息便能改善, 那為何還要就醫服藥甚至打點滴掛急診? 關節鏡手術可以不住院, 為何台灣許多患者還是會住院安排? 電腦斷層導引切片在美國證明可以不住院施作, 為何台灣要住院才能做?

有了上述認知之後, 則我們必然要明瞭, 不同個案中的不同醫療行為之處置, 絕對不是必要與非必要這麼簡單. 郭泓志受傷當日便能立馬安排MRI絕對不是過當而非必要, 而患者與家屬擔心手術後恢復情況想多住2, 3天, 也不一定就是非必要而無謂的擔憂. 那為何許多單位 (包括健保局) 還要專業醫療鑑定來幫忙審查判定必要與非必要呢?

我們幾乎可以很清楚的看出, 是健保或者商業醫療保險, 看似願意買單而降低了民眾就醫門檻之後, 卻又冠上"必要性"之大帽子來將支出暴增的責任推回去給費用的申請端.

我會主張在醫師以"治癒患者"為最高準則的前提上, 我們不應該過度輕率的質疑醫療處置的必要性. 因為這是個別醫師面臨不同醫療實境上所做出的綜合考量判斷, 而最終受到影響是cost-effective與risk-benefit的平衡結果.



結論 - 醫療行為勿輕易以必要, 非必要來定義

醫療必要性之所以會需要鑑定, 是基於"非醫學界"的需求而產生, 例如主要是健保或者醫療險公司. 縱然我們不能斷言所有的醫師都是基於善意, 純粹持有治癒患者為最高原則的心態去行醫, 縱然有詐財心態的醫師確實存在, 但是除非有更明確的證據 (例如掌握醫師收賄之證據), 則單純根據病歷來醫療必要性之鑑定, 恐有倒果為因之實, 甚至侵犯了合格醫師的專業. 而當醫師參與了這些非醫學界的鑑定活動之時, 亦請謹記在心切勿醫醫相害, 不自覺成為其他單位之打手.

[chenyh12345]

能影響人體的參數太多。

象預報天氣一樣困難。

[hjh]

好文

健保財源有限
最好是量力而為---直接不予給付
其次如果有特約院所極不合理申報---可不予支付
(比如每個肩膀痛的病例很奇怪通通都合併關節攣縮)
以上可以理解
但健保不應該去阻止自費 ----- 這是現在健保制度最共產最不合理的問題所在
因為健保的不給付不支付是健保窮困付不出來
未必是病人不需要
遠在天邊的審查醫師說的不必要......頂多是說健保"不必要"付錢
哪能知道病人到底是否需要該處置
說不給就不給
病人出事又不必負責
審查醫師的權責嚴重不符

健保制度對自費的壓迫非常不合理
侵害病患權益
推測應該有違憲

[虎克]

好文

健保財源有限
最好是量力而為---直接不予給付
其次如果有特約院所極不合理申報---可不予支付
(比如每個肩膀痛的病例很奇怪通通都合併關節攣縮)
以上可以理解
但健保不應該去阻止自費 ----- 這是現在健保制度最共產最不合理的問題所在
因為健保的不給付不支付是健保窮困付不出來
未必是病人不需要
遠在天邊的審查醫師說的不必要......頂多是說健保"不必要"付錢
哪能知道病人到底是否需要該處置
說不給就不給
病人出事又不必負責
審查醫師的權責嚴重不符

健保制度對自費的壓迫非常不合理
侵害病患權益
推測應該有違憲

說得非常有道理，健保不該限縮自費，讓各家醫療院所可以善盡醫療責任，發展自己的特色。
健保既然是總額制度，就不用硬要擠出預算，給付全部醫療處置，衛材或藥物。
或者健保可以支付最基本的治療方式，若有更新穎或高端的科技，開放自付差額。
民眾可以商業醫療險支付不足的部分。
PS:目前很多重大疾病醫療給付，幾乎都被健保涵蓋了。商業醫療險反而成為最大的贏家。

[min]

同意。