中國時報 2008.05.24
簡立建
望著全國各大醫院急診爆滿的病患，如潮水般波波湧來，地方醫政單位或是力有未逮，或是坐視不管，或是束手無策。一個國外醫療集團主管向我抱怨最近急診擁擠，常常廿四小時重症病患都無法住院，但是他聽到台灣急診室中有人待了一個禮拜都無法住院時，他張大嘴巴說不出話來。
我聽到國內某些專家學者將台灣這些問題歸咎於民眾不正確的就醫觀念，心裡總是十分難過。這幾年來經過「九二一地震」與「邱小妹妹事件」，我們醫政單位建立了如同洪水監測系統般的緊急醫療應變系統，但是在健保不恰當的「總額給付制度」壓迫之下，各大醫院急診的病患數，卻時常如山洪爆發般超過紅色緊戒線，一旦災難發生，急診與醫療系統如何有能力因應？
健保實施十年，自是造福民眾甚多。但十年來因財務持續吃緊，占醫院數目三分之一，約有二百多家中小型醫院結束營運。但民眾在緊急重病時，卻往往一床難求，得不到必要或即時的醫療。諷刺的是，一些號稱頂級豪華的醫療機構或是健檢美容服務，卻如雨後春筍般在各地出現。可見醫療資源之分布，的確有不公平之處。
筆者在此懇切建言，應把握「健康自我管理，救急救弱不浪費」─「請民眾承受資源之有限性，公正合理回歸市場機制」，亦即是民眾有權利及時得到必須之醫療（如救命救急之急診與外傷重症醫療，嬰幼兒或弱勢民眾之保健醫療與預防疫苗），但是都必須經過一定經濟效益評估，才可得到健保之給付。
比如說一些新的抗癌用藥，在實驗階段應由藥廠免費提供，在確定有相當之療效，並有國內研究證實有效延長生命者，健保才應給付。疫苗亦然，須有第三者公正之監督研究確實有效，健保才得納入給付。不能像現今一些新藥發表，找到一些人代言，強調有多神效，再找有力人士向健保施壓，健保就納入給付項目。
民眾亦須多加體認「自我健康管理」的重要，不必要之檢查若是檢查結果正常，健保單位應有擔當向民眾拒絕給付。例如Ａ童遭車撞，Ａ之父親要求醫師安排檢查頭臉部電腦斷層，醫師基於非絕對必要應予以拒絕，但是現今制度民眾能接受嗎？健保單位也不願第一時間予以拒絕給付，而是事後不給付給醫院。話說回來，今天大家又紛紛在推「頂級自費健檢」，那不是矛盾嗎？自費檢查，由肇事者或是有要求的人來負擔是一個辦法，但是可以用「有陽性發現則健保負擔費用」來救濟。
另外，除非救命必須，每人超過一定額度之藥品也應不予給付。現今民眾因拿藥無上限，才會有「領藥去賣」現象。可以依民眾之年齡，是否有慢性病等等因素來推估病患隔年之醫療費用，連續超出太多，一些可吃可不吃的藥，健保就不該給付。這就類似「健康儲戶制」之健康自我管理的精神，病患因為不是「吃到飽」而是「點多少要付多少」，當然要「貨比三家」，找心目中的好醫院，根據費用與服務品質比較，那就不一定是大醫院較好了。讓民眾重視「醫療品質」，參與監督，才是落實市場機制的要點。
此外，醫療給付也應當盡快廢除齊頭式平等的「總額給付」制度，這個制度阻絕了競爭的好處，不合理的將一些低投資報酬部門，如急診重症，貶抑為不得不設置之部門或是收治病患的閥門。而這些廿四小時擔起「守護民眾生命健康」第一線的急診重症醫療人員，無法與一般單位去競爭。卻需要更多的鼓勵與扶助──如全面普查急診的狀況與能力，維持急診醫療與外傷照護品質，協助建立急重症轉診網絡等。
如果健保局，醫政單位與醫療機構三者不能相互協調合作，嚴重外傷或是重症危急病患還是常常會被長途轉院，大醫院急診室還是常塞滿病患，緊急醫療系統不時會處在崩潰邊緣。急診室需要有春天，新任署長知道嗎？
（作者為執業醫師，台灣外傷醫學會理事）
(壓力)